TUMORES GSTRICOS Y DEL DUODENO

TUMORES MALIGNOS DEL ESTMAGO

Mayora de tumores gstricos malignos Adenocarcinoma o cncer gstrico Linfomas Carcinoides Tumores mesenquimales y estromales (GIST)

ADENOCARCINOMA GSTRICO
90% -95% de todas las neoplasias malignas primarias del estmago Desde 1950 su incidencia a disminuido Grave problema sociosanitario Segunda neoplasia maligna digestiva Primera en cuanto a causa de muerte

Adenocarcinoma gstrico:

Tipo intestinal Tipo difuso

 Cancer gstico presenta grandes variaciones geogrficas Cncer de tipo intestinal se relaciona con factores ambientales para su desarrollo Cncer de tipo difuso menos frecuente afectan individuos una dcada ms jvenes
Edad Antes de los 30

Predomina 2:1

ETIOLOGA
Multifactorial Exposicin a agentes nocivos (h pylori, factores dietticos) Alteraciones genticas ( gen E cadherina
Gastritis crnica atrfica Metaplasia intestinal Displasia Adenocarcinoma

HELICOBACTER PYLORI
Produce reaccin inflamatoria aguda y difusa en el cuerpo y antro cronicidad 1 a 3 %de gastritis crnica progresa atrofia gstrica asociada metaplasia intestinal Infeccin por h pylori posterior desarrollo a cncer gstrico sobre todo de tipo intestinal y localizacin antral El riesgo relativo de desarrollar cncer gstrico es de 3 a 6 veces superior en los infectado q en los que no 0.5 % de los infectados presentarn carcinoma gstrico

TUMORES GSTRICOS Y DEL DUODENO

TUMORES MALIGNOS DEL ESTMAGO

Mayora de tumores gstricos malignos Adenocarcinoma o cncer gstrico Linfomas Carcinoides Tumores mesenquimales y estromales (GIST)

ADENOCARCINOMA GSTRICO
90% -95% de todas las neoplasias malignas primarias del estmago Desde 1950 su incidencia a disminuido Grave problema sociosanitario Segunda neoplasia maligna digestiva Primera en cuanto a causa de muerte

Adenocarcinoma gstrico:

Tipo intestinal Tipo difuso

 Cancer gstico presenta grandes variaciones geogrficas Cncer de tipo intestinal se relaciona con factores ambientales para su desarrollo Cncer de tipo difuso menos frecuente afectan individuos una dcada ms jvenes
Edad Antes de los 30

Predomina 2:1

ETIOLOGA
Multifactorial Exposicin a agentes nocivos (h pylori, factores dietticos) Alteraciones genticas ( gen E cadherina
Gastritis crnica atrfica Metaplasia intestinal Displasia Adenocarcinoma

HELICOBACTER PYLORI
Produce reaccin inflamatoria aguda y difusa en el cuerpo y antro cronicidad 1 a 3 %de gastritis crnica progresa atrofia gstrica asociada metaplasia intestinal Infeccin por h pylori posterior desarrollo a cncer gstrico sobre todo de tipo intestinal y localizacin antral El riesgo relativo de desarrollar cncer gstrico es de 3 a 6 veces superior en los infectado q en los que no 0.5 % de los infectados presentarn carcinoma gstrico

Perdida de funcin de genes supresores como APC, MCC o DCC

Familiares de primer grado tienen probabilidad de 2 a 3 veces
Alteraciones genticas como perdida de heterocigosidad y mutaciones del gen supresor de tumores P53

Mutaciones en el gen de Ecadherina (muy pocos)

MECANISMOS GENETICOS

50% de casos expresan dficit de esta molcula de adhesin

 Casi en la totalidad de paciente con cncer gstrico proximal

Gastritis Crnica Atrfica Difusa

De etiologa inmune y asociada a anemia perniciosa Menos riesgo de malignidad

Gastritis Crnica Multifocal

Completa menor riesgo

Incompleta mayor riesgo (20 veces mas) junto a la extensin

Metaplasia Intestinal

Displasia Gstrica
Grados: Leve control evolutivo

Leve
Moderada Grave

Grave lesin propiamente neoplsica

Sobreexpresin de receptores de factor de crecimiento

Evolucin al Ca hasta 15%

Enfermedad de Menetrier

menos del 1% de la poblacin

Hiperplasicos

Plipos Gstricos

Aconseja polipectomia vigilancia endoscpica

escaso riesgo de degeneracin

Frecuencia aumentada

Aparicin de cncer en rea cardial y subcardial

Esfago de Barrett

Antecedentes de Ciruga Gstrica

Pct. Con antecedente de Reflujo Biliar gastrectoma podra participar mayor riesgo de en la patogenia desarrollar cncer

ANATOMA PATOLGICA
Forma vegetante

Macroscpicamente

Forma ulcerada

El cncer gstrico se clasifica:

Infiltrante (linitis plstica)

Tumores intestinales Microscpicamente Tumores difusos

Clasificacin microscpica

Tumores intestinales

Tumores difusos

Clulas epiteliales forman estructuras glandulares

Dependencia de factores ambientales y dietticos, H pylori; se origina sobre lesiones preneoplsicas

Clulas diseminadas individualmente o en forma de pequeos nidos

Presencia de clulas en anillo de sello; peor pronostico que el intestinal

Linitis plstica Forma de crecimiento infiltrante Ocasionalmente puede afectar a la totalidad del estomago, con propagacin a travs de la submucosa Reaccin desmoplstica produce rigidez de las paredes gstricas Rpida produccin de metstasis, baja tasa de resecabilidad quirrgica y mal pronostico

Cncer gstrico superficial o precoz

No sobrepasa la submucosa, respeta la capa muscular y comporta un pronostico mas favorable Segn su morfologa, la sociedad japonesa de endoscopia digestiva clasifica estas lesiones en tipo I o protruyente , tipo II o plano y tipo III o escavado

ESTADIFICACIN HISTOLGICA
Clasificacin TNM del cncer gstrico Estadios del cncer gstrico segn la clasificacin TNM

CUADRO CLNICO
El cncer gstrico precoz cursa de forma asintomtica

Cuando el cncer gstrico se manifiesta clnicamente, suele existir por lo menos infiltracin de la capa muscular

Los signos y sntomas son: dispepsia, saciedad precoz, anorexia, repugnancia a la carne, perdida de peso, vmitos y sndrome anmico; los dems sntomas hacen relacin a la localizacin y tipo de neoplasia

diagnostico
EXPLORACION FUNDAMENTAL PARA DG. DE CANCER
ENDOSCOPIA CON TOMA DE BIOPSIA Y CITOLOGIA

< 45 AOS PRESENTE DISPEPSIA NO SINTOMAS DE ALARMA PUEDE TRATARSE DE FORMA EMPIRICA SINTOMAS PERSISTEN O RECIDIVAN DESPES DEL TTO. > 45 PRESENTEN SINTOMAS DE ALARMA. ENDOSCOPIA DESCARTAR PATOLOGIA

ENDOSCOPIA OBTENER 6 TOMAS DE

EXPLORACION VISUAL SUPERIOR 90% BIOPSIAS 95% ESTUDIO CITOLOGICO 99%
BIOPSIA DEL FONDO Y DE LOS BORDES DE LAS LESIONES ULCERADAS

IMGENES OBSERVADAS EN LA ENDOSCOPIA

CLASIFICACION MACROSCOPICA DEBORMANN

DG. DE CANCER SOLO CON ESTUDIO HISTOCITOLOICO

SIGNOS DE MAILINIDAD ULCERACIONES IRREGUARES, CONTORNOS AL DELIMITADOS, FORMACIN DE NODULOS, FONDO NECROTICO O IRREGULAR, PLIEGUES PERIULCEROSOS RIGIDOS. EN LA BIOPSIA DE LA MUCOSA TUMORAL

PERDIDA DE ELASTICIDAD, NO FORMA IMAGEN EN TIENDA DE CAMPAA(NORMAL),

RIGIDEZ CON FALTA DE DISTENSIBILIDAD A LA INSUFLACIN. FALTA DE PERISTALTISMO LOCAL NEOPLASIA PREDOMINANTEMENTE EN LA SUBMUCOSA. LINITIS

RADIOLOGIA
ESTUDIO RADIOLOICO CON BARIO SENSIBILIDAD 70% ESPECIFICIDAD 90%

ADENOCARCINOMA GASTRICO AVANZADO

DISITINCION ENTRE UNA LESION BENIGNA O MALIGNA ESTUDIO ENDOSCOPICO PARA CONFIRMACION HISTOLOGICA

CONTRASTE ORAL DEBE LIMITARSE PARA OBTENER INFORMACION COMPLEMENTARIA

HIPOPROTEINEMIA

MARCADORES TUMORALES COMO: CA 72-4, CEA Y CA 19.9

DATOS ANALITICOS

COLESTASIS

DESCENSO DEL PEPSINOGENO I Y AUMENTO DE LA GASTRITIS

ESTUDIOS DE EXTENSION

ANTE UN DG. DE CANCER SE DEBE REALIZAR ESUDIOS DE EXTENSION ADECUADO.

EVALUAR CON LA MAXIMA PRECISION POSIBLE LA EXTENSION LOCAL, GANLIONAR Y HEMATOLOGICA DELA NEPLASIA.
EL ESTUDIO DE EXTENSION SE LIMITA CON PACIENTES CON AFECCION GRAVE DEL ESTADO GENERAL.

ESTUDIOS DE IMAGEN
RADIOGRAFA DE TRAX

Para demostrar mettasis pulmonares

ECOGRAFA Para el estudio de extensin

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA Muy empleada para el estudio de extensin tumoral

ECOENDOSCOPA
til para determinar la profundidad de penetracin tumoral y la presencia o no de ndulos locales

TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES Puede tener importancia para la evaluacin del tratamiento

LAPAROSCOPIA
Indicada en tumores localmente avanzados

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

ENDOSCOPIA + ESTUDIO HISTOLOGICO = D/D ENTRE: TUMORES BENIGNOS TUMORES MALIGNOS METASTASIS

HISTOLOGIA = DIAGNOSTICAR TB, SARCOIDOSIS, AMILOIDOSIS, E. DE CROHN.

PRINCIPAL DIFICULTAD!!! = DIFERENCIACION ENTRE UN CANCER ULCERADO Y UNA ULCERA PEPTICA GASTRICA

TRATAMIENTO: CANCER GASTRICO PRECOZ

RESECCION MUCOSA ENDOSCOPICA EN TUMORES DE TIPO INTESTINAL ELEVADOS Y MENORES DE 20mm Y AQUELLOS DEPRIMIDOS MENORES DE 10mm SIN ULCERACION. NO LINFADENECTOMIA! CIRUGIA (AFECTACION DE LA SUBMUCOSA)

CANCER GASTRICO LOCALMENTE AVANZADO Y POTENCIALMENTE RESECABLE.

RESECCION QUIRURGICA ( SIN DISEMINACION METASTASICA) = POTENCIALMENTE CURATIVO GASTRECTOMIA SUBTOTAL DISTAL = ADENOCARCINOMAS DE TIPO INTESTINAL EN EL TERCIO DISTAL DEL ESTOMAGO. GASTRECTOMIA TOTAL = TUMORES DEL TERCIO PROXIMAL Y MEDIO, ADENOCARCINOMA DIFUSO. EXERESIS DE LOS ORGANOS AFECTADOS LINFADENECTOMIA D2 QUIMIOTERAPIA

CANCER GASTRICO LOCALMENTE AVANZADO Y/O METASTASICO NO RESECABLE

NO CIRUGIA RADICAL!! SI CIRIGIA PALIATIVA!!

NO EXISTE NINGUN ESQUEMA DE TRATAMIENTO ESTANDAR.

RADIOTERAPIA EXTERNA = ENFERMEDAD METASTASICA AVANZADA.

PRONSTICO

MAL PRONSTICO.

EN TUMORES RESECABLES EL FACTOR PRONOSTICO ES EL GRADO DE AFECTACION GANGLIONAR

MAL PRONOSTICO CON MARCADORES TUMORALES ALTOS CA 72-4, CEA Y CA 19.9.

PROFILAXIS
PREVENCIN PRIMARIA

DIETAS RICAS EN VEGETALES Y FRUTAS REFRIGERACIN DE LA COMIDA

PUEDEN PREVENIR EL DESARROLLO DE CNCER GSTRICO

VITAMINA C PARECE SER PROTECTORA DIETAS RICAS EN CEREALES INTEGRALES AJO

PUEDEN PREVENIR EL DESARROLLO DE CNCER GSTRICO

T VERDE

CAROTENOS

INFECCIN DE H. PYLORI

NO EXISTEN VACUNAS EFICACES PARA SU ERRADICACIN.

RECOMIENDA:

TRATAMIENTO ERRADICADOR

COMO MEDIDA DE PROFILAXIS

EN FAMILIARES DE PRIMER GRADO DE PACIENTES CON CNCER GSTRICO.

LINFOMA GSTRICO

Linfoma gstrico primario es un tumor poco frecuente

Representa el 10% de todos los linfomas y el 5% del total de neoplasias gstricas.

TRACTO GASTROINTESTINAL

ES LA LOCALIZACIN EXTRANODAL MS HABITUAL DE LOS LINFOMAS NO HODGKINIANOS DISEMINADOS.

ESTMAGO ES EL RGANO MS AFECTADO Aparece en la sexta dcada de la vida. Ms frecuente en hombres que en mujeres.

LINFOMA MALT GSTRICO

Inicia con un proceso ES UN LINFOMA DE CLULAS B DE LA ZONA MARGINAL inflamatorio de larga evolucin. COMPORTAMIENTO INDOLENTE Provoca la aparicin del LOCALIZACIN MS FRECUENTE linfoma. Promueve la aparicin de tejido linfoide en localizaciones que habitualmente es inexistente. ESTMAGO
pulmones
Glndulas salivales Tiroides mamas

LINFOMA MALT
Hay numerosas evidencias que muestran una clara relacin etiopatognica entre la infeccin por H. Pylori y el desarrollo del linfoma MALT aunque no esta totalmente claro su mecanismo.

CARACTERSTICA IMPORTANTE: TENDENCIA A PERMANECER LOCALIZADO EN EL RGANO AFECTADO POR LARGOS PERIDOS DE TIEMPO A DIFERENCIA DE OTROS LINFOMAS NO HODGKINIANOS.

Cuadro clnico

Diagnostico
El diagnostico definitivo se obtiene mediante examen histolgico e inmunohistologico. Este tipo de linfomas tienen una capacidad de diseminacin bastante baja

El pronostico depende del estadio del tumor pero por lo general es bueno

Tratamiento
En pacientes resistentes a la erradicacin se debe comenzar la quimioterapia

TUMORES MESENQUIMALES.TUMOR DE LA ESTROMA GASTROINTESTINAL

- Son un grupo de neoplasias benignas o malignas de crecimiento submucoso y originadas a partir de clulas intersticiales de Cajal, que se localizan a nivel del estmago en el 70% de casos y a este nivel representan el 2% de los tumores.

Tumores de origen muscular: Leiomiomas y leiomiosarcomas

Tumores de origen neural: Schwannomas, neurofribromas, neuroblastoma, ganglioneuroma, paraganglioma.

Tumores del estroma gastrointestinal propiamente dichos o GIST - Expresan el antgeno CD-117 (demuestra por inmunohistoqumica)

- No existen diferencias en razn del sexo - Diagnostican en la quinta o sexta dcadas de la vida - Grado de malignidad depende del tamao (> 5 cm); de criterios histolgicos como un alto nivel de mitosis (>10 mitosis por campo de gran aumento)

- Estos tumores cursan de forma asintomtica - Se descubren de forma incidental - Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolor abdominal, hemorragia digestiva, y obstruccin del vaciado gstrico DIAGNSTICO: ULTRASONOGRAFA ENDOSCPICA ( permite una exploracin morfolgica del tumor y permite realizar una puncin aspirativa para el estudio histolgico)

TC : estadificacin del tumor

TRATAMIENTO ELECCIN: reseccin quirrgica sin linfadenectoma

TUMOR CARCINOIDE
Tumor neuroendcrino ms frecuente del tracto digestivo, representa el 0,5% de los tumores gstricos. - Ms frecuente en mujeres - Presenta en la sexta y sptima dcadas de la vida Tres tipos: - Tipo I: 70-80%, localizan en el frmix y cuerpo gstrico, asocia con la anemia perniciosa y la atrofia gstrica. - Tipo II: 5%, se originan en el contexto de la hipergastrinemia secundaria al sndrome de Zollinger Ellison. - Tipo III: lesin nica y grande que suele tener un comportamiento agresivo , con metstasis

Lesin se origina en las clulas enterocromaffin-like (segregan neuropptidos como serotonina, gastrina, somatostatina, catecolaminas)

DIAGNSTICO: ENDOSCOPIA - Aspecto similar al de una lcera, masa o plipo

TC: para identificar metstasis

ULTRASONOGRAFA ENDOSCPICA: til para la estadificacin para determinar la invasin local

TUMORES METASTSICOS EN EL ESTMAGO

- Se debe descartar la posibilidad de metstasis gstricas cuando un paciente con tumor primario conocido comience a referir molestias epigstricas. - DIAGNSTICO: mediante gastroscopia con biopsia

TUMORES METASTSICOS DEL ESTMAGO

TUMORES METASTSICOS DEL ESTMAGO

PLIPOS GSTRICOS
Plipos hiperplsicos o inflamatorios

PLIPOS GSTRICOS
Plipos Adenomatosos

Adenoma gastrico

TUMORES DEL DUODENO

Adenocarcinoma Duodenal

 Adenocarcinoma Duodenal
Tratamiento: Reseccin quirrgica Reseccin endoscpica: adenocarcinoma superficial < de 2cm no invasivo Casos inoperables : prtesis metlica

 Brunneromas

POLIPOS DUODENALES

oclusivos

sangrado

Sndrome de Gardnet

Reseccin quirrgica o endoscpica