Cancer Gastrico

Dra. Yoleida Rivas de Casal. Mdica Internista.

El Estomago

El estomago es un rgano digestivo complejo, en el que se distinguen tres principales regiones anatmicas . Las glndulas del Cardias segregan mucina en tanto que las clulas que en fundus y cuerpo se encuentran clulas parietales y principales. Las glndulas del antro son ricas en clulas G secretoras de Gastrina.

PATOGENIA DEL CANCER

El Cncer es una enfermedad gentica consecuencia de la acumulacin de mutaciones mltiples en el DNA de una clula: 1.- El fenotipo canceroso se hereda de forma estable. 2.- La mayora de los agentes que producen cncer (productos qumicos, radiaciones ionizantes, virus) son mutgenos. 3.- Alteraciones cromosmicas especificas predisponen al cncer o se encuentran en estos tumores. 4.- Los oncogenes (por Ej: c-sis) puede codificar factores estimuladores de crecimiento. 5.- Un oncogen puede codificar un receptor defectuoso (por Ej. v-erdB) 6.- Un oncogen puede codificar una protena que sea un traductor de seales estimuladoras del crecimiento captadas por un receptor externo (por Ej: c-ras).

FACTORES AMBIENTALES ADQUIRIDOS: PRODUCTOS QUIMICOS RADIACION VIRUS

CAMBIO EN EL GENOMA DE LAS CELULAS SOMATICAS

FACTORES GENETICOS

ACTIVACION DE LOS ONCOGENES PROVOCADORES DEL CRECIMIENTO

INACTIVACION DE LOS GENES SUPRESORES DEL CANCER

EXPRESION DE LOS PRODUCTOS DE LOS GENES ALTERADOS Y PERDIDA DE LOS PRODUCTOS DE LOS GENES REGULADOS
EXPAESION E CLONAL X P MUTACIONES A ADICIONALES N S I HETEROGENEIDAD O N

NEOPLASIA MALIGNA

Cncer Gstrico
De todos las tumores malignos que pueden aparecer en el Estomago, el carcinoma es, con mucho el ms importante y frecuente (aproximadamente 90-95 %), y en orden de frecuencia aunque mucho menos frecuente, estn los Linfomas (4%) y los tumores fusocelulares malignos (2%),

CANCER GASTRICO: CONSIDERACIONES EPIDEMIOLOGICAS

Mxima Incidencia: Japn, China, Chile e Irlanda. EE.UU en el ao 2004: 22.710 Casos nuevos. 11.780 Muertes. Relacin H:M es 2:1 Incidencia Mxima: entre los 60 y 70 aos. Supervivencia global a los 5 aos, inferior al 15 %.

CAUSAS DEL CANCER GASTRICO

Infeccin con Helicobacter pylori: La infeccin del estmago a largo plazo con la bacteria Helicobacter pylori o H pylori puede sultar en una gastritis atrfica crnica (inflamacin y dao de la capa ms interna del estmago), un posible cambio pre canceroso del recubrimiento del estmago. Los pacientes con adenocarcinoma del estmago tienen una tasa ms alta de infeccin que las personas que no tienen cncer. No obstante, la mayora de las personas que portan esta bacteria en sus estmagos nunca contraen cncer. Causas asociadas con la alimentacin: Un riesgo aumentado de cncer del estmago est relacionado con una alimentacin que contenga grandes cantidades de alimentos ahumados, pescado y carne salada y vegetales conservados en vinagre. Por otra parte, consumir productos integrales, frutas, verduras y vegetales frescos que contengan vitamina A y C parece disminuir el riesgo de cncer del estmago.

Consumo de tabaco y alcohol: El hbito de fumar aumenta el riesgo de cncer del estmago. El riesgo de cncer del estmago es alrededor del doble para los fumadores. Aunque algunos estudios asocian el consumo de alcohol con cncer del estmago, esto no se ha comprobado. Obesidad: El estar sobrepeso u obeso ha sido identificado como una causa principal de muchos cnceres y especialmente cnceres del estmago. Ciruga gstrica previa: Los cnceres del estmago son ms propensos a originarse en las personas a las que se les ha extrado parte del estmago para tratar enfermedades no cancerosas como las lceras

Anemia perniciosa: Ciertas clulas en el recubrimiento del estmago producen normalmente una substancia necesaria para la absorcin de vitamina B12 de los alimentos. Si no hay suficiente cantidad de esta sustancia, se produce una deficiencia de vitamina B12, lo que conduce a problemas en la produccin de suficientes glbulos rojos (anemia). Adems de la anemia, existe un riesgo levemente aumentado de cncer del estmago para los pacientes con esta enfermedad. Enfermedad de Menetrier: Debido a que esta enfermedad es muy rara, no se conoce el riesgo exacto de cncer del estmago. Sexo: El cncer del estmago es dos veces ms comn en los hombres que en las mujeres. Envejecimiento: Despus de los 50 aos aumenta bruscamente la incidencia del cncer del estmago.

Sangre tipo A: Por razones desconocidas, las personas con sangre tipo A tienen un riesgo mayor de contraer cncer del estmago.
Sndromes de cncer familiar: el cncer colorrectal hereditario no debido a poliposis (tambin conocido como sndrome de Lynch y la poliposis adenomatosa familiar (FAP) son trastornos genticos heredados. stos causan un riesgo enormemente aumentado de contraer cncer colorrectal y un riesgo levemente aumentado de cncer del estmago en los miembros de la familia afectados por estas mutaciones genticas heredadas. Las personas que portan las mutaciones de los genes heredados del cncer del seno, el BRCA1 y el BRCA2, tambin pueden tener un riesgo mayor de cncer del estmago. Antecedentes familiares de cncer del estmago: Las personas con varios parientes de primer grado que han tenido cncer del estmago tienen mayores probabilidades de contraer esta enfermedad. Plipos estomacales: Los tipos de plipos adenomatosos tambin llamada adenomas algunas veces se pueden convertir en cncer.

Virus de Epstein-Barr: Este virus causa mononucleosis infecciosa. Casi todos los adultos han sido infectados con este virus en algn momento de sus vidas, usualmente como nios o adolescentes. Ha sido asociado a algunas formas de linfomas. El virus de Epstein-Ban tambin ha sido encontrado en los cnceres del estmago de aproximadamente 5% a 10% de las personas con esta enfermedad. Estas personas tienden a tener un cncer de crecimiento ms lento, menos agresivo con una tendencia ms baja de propagacin. Se desconoce el papel que desempea este virus en el desarrollo de cncer del estmago.

Dieta Alta ingesta de protenas o grasas animales. Alta ingesta de carbohidratos con alto contenido en almidn o residuos no digeribles. Baja ingesta de fruta y verduras. Alto consumo de sal. Alto consumo de nitratos y nitritos. Adobados. Ahumados. Otros: Alcohol y tabaco. Actividad laboral (mayor riesgo en mineros del carbn).

Marcadores tumorales del cncer gstrico Sialil-transferasa. CEA Alfa-fetoprotenas. Beta-glicoprotena-1- especfica del embarazo. Lactgeno placentario. Gonadotropina corinica humana. Alfa2-macroglubulina. Beta2- microglubulina. Pepsingeno I. Ferritina y Transferina. Descenso de los niveles plasmticos de pepsingeno I en suero.

SINTOMAS
Halitosis. Dolor abdominal (70%) Dificultad para deglutir, en particular cuando se incrementa con el tiempo Eructos excesivos Flatulencia. Deterioro de la salud en general Inapetencia Nuseas y vmitos (30 a 50%) Llenura abdominal prematura despus de las comidas Prdida involuntaria de peso (96% de los casos) Hematemesis en menos del 10%. Debilidad o fatiga Aproximadamente el 25% de los pacientes semejan una ulcera pptica. Masa palpable en el 50% de los casos.

Los siguientes exmenes pueden ayudar a diagnosticar el cncer gstrico:

*Hematologia Completa: para verificar si hay anemia *Esofagogastroduedonoscopia (EGD) con biopsia *Examen de Heces para verificar sangre oculta en las heces *Trnsito esofagogastroduodenal *La endoscopia es el procedimiento principal que se usa para diagnosticar el cncer del estmago en las personas que tienen ciertos factores de riesgo de cncer gstrico o cuando hay signos y sntomas de esta enfermedad. * Tomografa Axial Computarizada.

Caractersticas Forma Contornos Fondo Pliegues Consistencia Mucosa Vecina Gastritis atrfica Hemorragia

lcera benigna Regular Ntidos No necrtico Confluentes Conservada Conservada Infrecuente Por el fondo

lcera maligna Irregular Mal delimitados Necrtico No confluentes Friable Alteracin del patrn mucoso Rigidez Frecuente Por los bordes

Carcinoma Gstrico:
Se consideran dos tipos de cncer: 1.Tipo intestinal o expansivo: buena cohesin celular debido a estructuras glandulares semejantes a las observadas en el carcinoma intestinal. Predomina en las zonas de alto riesgo (forma epidmica). Es ms frecuente en varones, en edad avanzada y su pronstico es ms favorable.

2.Tipo difuso o infiltrante: ausencia de uniones intercelulares dando lugar a la invasin de toda la pared gstrica. Su mxima expresin es la linitis plstica. Se considera el tipo endmico. Aparece con mayor frecuencia en mujeres con edades ms jvenes. Pronstico malo. Suele haber predisposicin familiar y fuerte correlacin con el grupo sanguneo A.

SEGN LA PROFUNDIDAD DE LA INVASIN: - Temprano - Avanzado

Cncer gstrico temprano. En ciertos casos el cancer puede tener compromiso de ndulos linfticos (5 a 20 % de los casos), puede estar asociado a sntomas vagos, inespecficos, o puede ser bastante grande en extensin. La mayora de los casos de CANCER ocurren en el estmago distal.

Clasificacin de Murakami Macroscpicamente el carcinoma gstrico ha sido dividido en 3 tipos segn Murakami: - Protuido o exoftico (Tipo I): Es una protrusin pequea que sobresale en forma irregular de la mucosa, que por lo general encuentra su punta erosionada o que sangra fcilmente al rociarla con agua o colorante - Superficial (Tipo II): en el que la masa tumoral no es viable. Puede ser: Elevado (IIa): No tan alto como un protruido, se asemeja a un plipo adenomatoso y es de superficie irregular, muchas veces de aspecto moraliforme.
Plano (IIb): Es una superficie que cambia y se hace ms roja o ms blanca. Deprimido (IIc): Es la forma ms frecuente; se caracteriza por la presencia de una depresin superficial, de bordes irregulares, con pliegues que llegan a ella y se alteran en la punta, siendo confluentes, apalillados o aguzados. - Excavado (Tipo III): cuando aparece un crter profundo o superficialmente ulcerado.

Cncer gstrico avanzado Enfermedad que ha penetrado la capa muscular, que ha ido ms all de la submucosa. Est asociado con extensin distante o por contigidad del tumor y por lo tanto tiene escasa posibilidad de curacin. En el cncer gstrico avanzado, los crteres cancerosos se pueden identificar por sus mrgenes elevados y su base necrtica y sucia, as como por el tejido neoplsico visible que se extiende a la mucosa y pared circundantes. Es raro que una amplia porcin de la pared del estmago, o todo l, est infiltrada difusamente por el tumor, creando una bota de cuero grueso y rgido, denominado Linitis plstica. SEGN SU PATRN MACROSCPICO: Clasificacin de Borman Clasificacin de Yamada.

Clasificacin de Yamada Para lesiones elevadas, independiente del sitio donde sean encontradas. Yamada1: ligeramente elevado, corresponden las lesiones submucosas, son generalmente de aspecto benigno, correspondes a la mayora de veces a lesiones musculares tipo miomas.

EL SUBTIPO HISTOLGICO T1 Tumor limitado a mucosa o a mucosa y submucosa gstrica.

T2

Invade la muscular o subserosa. No se produce perforacin del peritoneo visceral que cubre los ligamentos gstricos o los epiplones; si lo hace se trata de un T3.
Invade serosa sin invasin de estructuras vecinas. Invade estructuras vecinas (bazo, colon transverso, hgado,). La extensin intramural hacia el esfago o hacia el duodeno se clasifica por la profundidad del lugar donde haya una mayor invasin en cualquiera de estas localizaciones, incluyendo el estmago.

T3 T4

N0 No hay metstasis ganglionares. N1 Afectacin de los linfticos situados a menos de 3 cm del tumor primitivo. N2 Afectacin de los linfticos situados a ms de 3 cm del tumor primitivo, incluyendo los localizados en las arterias coronario estomquica, heptica, esplnica y celaca. M0 Sin metstasis. M1 Metstasis a distancia y tambin linfticas positivas en cadenas mesentrica, artica, hepatoduodenal, retropancreatica y dems pedculos no incluidos en N2.

Clasificacin de Borrman 1) Polipoide o lesin fungosa (masa definida): Lesin protruida de base de aspecto no infiltrativo. Lesin proliferativa polipoidea que sobresale de la mucosa que puede o no ulcerarse. 2) Ulcerado: Lesin tipo volcn con bordes elevados y a veces nodulares, no hay infiltracin 3) Ulcerado infiltrante: es una lesin ulcerada irregular de aspecto infiltrativo con reas de sangrado y de fibrina. Sus bordes se pierden y es de tipo infiltrante, es la forma ms comn. 4)Infiltrante: es la llamada linitis plstica. Es el estmago rgido, por compromiso infiltrativo, a veces ulcerado en todo el estmago. No se distiende a pesar de insuflarlo con aire. 5) No clasificable: es la combinacin de varias de las formas anteriores.