DIARRIA AGUDA

Marina Mendes Vasco Orientadora: Dr Elisa de Carvalho Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES/DF

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Conceito
Alterao do hbito intestinal caracterizada por aumento do nmero de evacuaes e do teor de gua nas fezes Cursa com depleo hidrossalina de intensidade varivel e m absoro de gua e eletrlitos Instalao sbita e curso autolimitado (max.14 dias) Etiologia provavelmente infecciosa

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Epidemiologia
Nos pases em desenvolvimento, a OMS estima que crianas menores de 5 anos apresentam, em mdia, 2-3 episdios de diarria/ano e nos dois primeiros anos de vida ocorrem 20 bitos/1000 casos de diarria. A maioria dos agentes infecciosos transmitida pela via oro-fecal e relaciona-se qualidade da gua, falta de saneamento bsico e s ms condies de manipulao e estoque de alimentos.

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Fisiopatologia
Diarria osmolar : exagerado da osmolaridade na luz intestinal, atraindo gua para a luz ( causada por vrus, bactrias, carboidratos) Diarria secretora : patgenos no-invasivos agridem o intestino delgado com toxinas que promovem secreo abundante de gua e eletrlitos Diarria disabsortiva: distrbio da absoro causado por toxinas

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Fisiopatologia
Diarria motora: alterao da motilidade intestinal hipermotilidade ou hipotonia Diarria exsudativa: processo inflamatrio que sugere infeco por agentes invasivos, com agresso de leo distal e clon Snd. do intestino curto: perda de rea intestinal

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Fisiopatologia
Mecanismos de virulncia dos microorganismos: Adesivisidade: adeso mucosa intestinal por meio de adesinas secretadas pelas fmbrias Invasividade: capacidade de invadir a mucosa e multiplicar-se nas clulas epiteliais ou atingir a lmina prpria Toxignese: Enterotoxinas: causam secreo exagerada de sais e gua Citotoxinas: lesam a clula e causam necrose do tecido

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Fisiopatologia
Principais Enteropatgenos Bactrias: Escherichia coli E. coli enteropatognica- diarria secretora E. coli enterotoxignica- diarria secretora E. coli enteroinvasora- diarria exsudativa E. coli ntero- hemorrgica- diarria sanguinolenta E. coli enteroagregativa- diarria persistente

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Fisiopatologia
Shigella - diarria exsudativa por ileocolite Salmonella - diarria exsudativa por ileocolite, sepse em lactente desnutridos Campylobacter jejuni - diarria secretora exsudativa Vibrio colrico - diarria secretora grave Clostridium difficile - diarria psantibioticoterapia (colite pseudomembranosa)

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Fisiopatologia
Vrus: Rotavrus mais freqente aos 6 meses a 2 anos de idade, principalmente no inverno Adenovrus entrico - diarria secretora e osmtica Vrus Norwalk - diarria secretora e osmtica Astrovrus - diarria secretora e osmtica

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Fisiopatologia
Protozorios:

Cryptosporidium - diarria secretora Ameba histoltica - colite ( rara) Giardia lamblia - raramente causa diarria aguda em regies endmicas

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Quadro Clnico
Diarria secretora
Fezes lquidas, abundantes e claras, ftidas, sem sangue, muco ou pus Desconforto abdominal Pode haver febre ou vmitos

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Quadro Clnico
Diarria exsudativa ( disenteria) Fezes amolecidas, com muco, sangue e pus Eliminaes repetidas, em pequenas pores, com dor evacuao Febre alta Leucocitose, neutrofilia e desvio a esquerda

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Quadro Clnico
Diarria exsudativa secretora Inicia-se como secretora e torna-se exsudativa Diarria viral Fezes lquidas, sem muco, pus ou sangue Evacuaes sem dor Vmitos e febre Casos semelhantes na famlia/comunidade Linfocitose

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Quadro Clnico
Diarria relacionada com antibiticos Ocorre em 10-14 dias aps o incio da ATB ou em at 3 semanas aps o seu trmino ( penicilinas, cefalosporinas, clindamicina) Diarria aquosa intensa Casos graves (colite pseudomembranosa): febre, vmitos, distenso abdominal, toxemia, leucocitose acentuada, muco e sangue nas fezes TTO: metronidazol e/ou vancomicina VO

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Complicaes
Desidratao Distrbio hidroeletroltico Desnutrio - decorrente da inapetncia e vmitos, mau aproveitamento dos alimentos e catabolismo aumentado

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Diagnstico
Anamnese Incio do quadro, caractersticas das fezes, febre, prostrao, tolerncia hidratao oral, outros sintomas digestivos (vmitos, dor ou distenso abdominal) Sinais de infeco e antecedentes de parasitoses Dieta atual e pregressa Uso de drogas e alergias Condies sociais e sanitrias

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Diagnstico
Exame Fsico Sinais de desidratao mucosas secas, oligria, alteraes ortostticas da FC e PA Estado nutricional Sinais de toxemia

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Diagnstico
Exames complementares Coproscopia direta, coprocultura e EPF pouco valor na diarria aguda HC, hemocultura, ionograma e gasometria teis nos casos mais graves, com maior repercusso sobre o estado geral, suspeita de infeco sistmica e pesquisa de DHE e cido-bsicos. Devem ser feitos aps a fase de reparao rpida

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Tratamento
Objetivo: Reidratar a criana ou evitar que ela desidrate Hidratao Nas crianas hidratadas administra-se > quantidade de lquidos que o habitual, com nfase na SRO (OMS) que utiliza a absoro fisiolgica de eletrlitos e glicose Solues com < teor de solutos poder levar a < absoro e a secreo de gua e eletrlitos, agravando a desidratao (ex: gua de coco)

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Tratamento
Em crianas desidratadas: Fase de reparao c/ SRO em 4-6h: 50-75ml/kg casos leves 100-150ml/kg - casos severos O trmino dessa fase observado com a emisso de 1-2 mices claras e abundantes Fase de manuteno: SRO aps cada evacuao

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Tratamento
Se a criana no aceitar por VO a quantidade necessria de soro, tentar a hidratao por sonda nasogstrica Quando houver falha na TRO por ingesto insuficiente, vmitos incoercveis, diarria de alto fluxo, sinais de choque, depresso neurolgica grave ou doenas graves associadas, iniciar reparao EV com soluo salina e glicosada Se no for possvel a manuteno por VO, fazla EV

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Tratamento
Antibiticos So desnecessrios, pois a diarria autolimitada O uso deve ser avaliado em casos mais graves de diarria invasiva, com febre alta e > repercusso sobre o estado geral, em desnutridos graves, em RN, em lactentes pequenos e nos imunodeprimidos

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Tratamento
Dieta: Dieta livre adequada `a idade, respeitando as preferncias da crianas O jejum agrava a desnutrio, o que predispe diarria persistente Em crianas desidratadas, fazer a reparao com SRO e reinstituir a alimentao aps Aumentar a freqncia das mamadas em crianas que so amamentadas ( no suspender)

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Tratamento
Antidiarricos no devem ser utilizados Inibidores do peristaltismo intestinal (Loperamida e Difenoxilato): inibem o mecanismo de limpeza do intestino, em doses altas podem ter efeito anti-secretor custa de efeitos colaterais graves: leo paraltico e intoxicao do SNC Adsorventes ( pectina, carbonato de Ca2+, carvo ativado): adsorvem a gua j eliminada e tem apenas efeito cosmtico sobre as fezes

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Tratamento
Modificadores da flora intestinal (probiticos): No tem ao comprovada. Ex: lactobacilos Anti-secretrios ( Racecadotril): Reduzem a secreo intestinal com melhora significativa dos sintomas. Como no interferem com a motilidade intestinal, no alteram o tempo de trnsito e no produzem supercrescimento bacteriano

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Tratamento
Antiemticos: So desnecessrios. As nuseas e os vmitos regridem com a reidratao. Seu efeito sedativo pode prejudicar a TRO Antitrmicos: Geralmente so desnecessrios, pois a febre pode desaparecer aps a reidratao. Indicar se houver febre elevada com desconforto evidente. Dar preferncia a medicamentos que no causem sedao Analgsicos: So teis no desconforto abdominal Antiespasmdicos: So contra-indicados

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Indicaes de internao
Desidratao grave ou sinais de choque Crianas com desidratao moderada que no toleram a TRO Desnutrio grave Toxemia grave, suspeita de sepse ou infeco grave associada Crianas de famlias muito pobres sem condies sociais de garantir o tratamento ambulatorial

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Sinais de alerta para a me
Diarria muito intensa (fezes liqudas, mais de 1 episdio/h) Vmitos freqentes, sede muito intensa, olhos fundos, ficar sem urinar por mais de 8h, diarria com sangue, febre, gemncia, abatimento Diarria por mais de 5 dias

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Preveno
Promover o aleitamento materno exclusivo at os 4-6 meses de vida Introduzir prticas adequadas de desmame alimentos de boa qualidade nutritiva e preparados com boa higiene Seguir o esquema bsico de vacinao Incentivar o saneamento bsico

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Bibliografia
Marcondes, E; Vaz, FAC; Ramos, JLA; Okay, Y. Pediatria Bsica. Tomo I Pediatria Geral e Neonatal. Nona Edio.So Paulo: Sarvier, 2002. Murahovschi, J. Pediatria: Diagnstico + Tratamento. Sexta edio, So Paulo: Sarvier, 2003. Oliveira, RG. Blackbook-Pediatria. Terceira edio, Belo Horizonte: Black Book Editora, 2005. Rego, CFR; Pires, LAA.. Diarria aguda. Manual de Gastroenterologia peditrica, 2002; 49-52.