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30/6/2009 www.paulomargotto.com.br
Histria Clnica
XXX, 33 anos, procedente do Recanto das Emas, com IG de
32 semanas e 6 dias.
Portadora de Cardiopatia: Estenose mitral grave, em uso de
Realizado 02 doses de corticide; TS me O+, VDRL e HIV no reagente; Ecografia: peso fetal de 1390g.
18/01/09 (15h44min)
RN do sexo feminino nascido de parto cesreo 06 dias
aps a internao devido a presena de CIUR (Crescimento Intra-Uterino Retardado) e distole zero.
RNPT/PIG/MBP
33 semanas + 05 dias; P: 1255 g, E: 39,5 cm e PC: 27 cm; Desconforto respiratrio leve - CPAP
18/01/09
Exames Solicitados
Sorologias
18/01/09
Realizado:
Puno venosa perifrica; Cateterismo umbilical
Bom fluxo e refluxo; Radiografia de trax e abdome normal, indicando catter venoso em veia cava superior na projeo do trio direito.
Incubadora sob ar ambiente, saturando 98%. Sonda Orogstrica e dieta zero por 24h. Glicemia a cada 02h (adequadas).
borra de caf;
Retorno da dieta zero e ranitidina.
Exames (23/01/09)
Hemcias Hemoglobina Hematcrito VCM CHCM Plaquetas Leuccitos Seg/Bast/Linf/ Mono/Eos PCR 4,47 x 10/uL 16,1 g/dL 42,8% 95,8 fL 37,5 g/dL 216.000 /uL 9.130 /uL 34/00/61/ 03/02 < 0,32 mg/dL Uria Creatinina Clcio BT BD Mg Mg (24/01/09) * Na, K e Cl 22 mg% 0,5 mg% 9,8 mmol/L 12,8 mg% 0,8 mg% 4,4 mEq/L 5,6 mEq/L Aparelho com defeito
27/01/09 (00h10min)
Choque gasping, m-perfuso perifrica, e cianose:
Intubao com TOT + VPM; Expanso volumtrica e uso de drogas vasoativas, com
quadro estabilizar.
27/01/09 (00h50min)
RN apresenta bradicardia e mantm gasping:
Massagem Cardaca Externa (MCE); 03 doses de adrenalina (1:9).
bito s 2h05min
Necrpsia (01/05/09)
Causa da morte
Insuficincia Cardaca
Diagnsticos Principais
Tamponamento Cardaco Derrame Pericrdico Prematuridade
Data Nasc: 10/05/2009 08:55 HRAS Sexo: feminino PN: 975g Parto cesariana: DHEG grave + centralizao fetal Bolsa rota no ato Apgar 8/9 fez uso de ventilao por presso positiva
Histrico:
RNpr-termo + muito baixo peso +Adequado para a idade gestacionaal Centralizao fetal + ITU materna Distole zero Ictercia Desconforto respiratrio leve CPAP de 10 a 11/05/09 O2 livre de 11 a 17/05/09 Acesso venoso (PICC) desde 14/05/2009
16/05/2009
RN em ar ambiente, com boa saturao Recebendo:
D6 de ampicilina + gentamicina Aminofilina Ranitidina Nutrio parenteral total Dieta por SOG 5X8 boa digestibilidade
Rx controle:
pulmes normoinsuflados PICC bem posicionado
17/05/09 09:00
RN em incubadora aquecida; respirao espontnea, ar
ambiente Plido, hidratado, extremidade um pouco frias, dispnia leve, ativo e reativo
ACV: BRNF, 2T, sem sopros, pulsos algo diminudos AR: MV fisiolgico, sem RA, taquidispnia leve ABD: inocente Ext: perfuso regular, ext frias
17/05/2009
10:00
importante e palidez mais acentuada. Bulhas cardacas muito hipofonticas, pulsos finos. Foi intubado com TOT 2,5 e colocado em VM Tamponamento cardaco? CD: solicitado Rx de trax solicitado presena da equipe da cirurgia peditrica
TOT baixo Pulmes hiperinsuflados PICC intracardaco Sem aumento de rea cardaca
Rx sem aumento da rea cardaca, porem clnica fortemente sugestiva de tamponamento cardaco.
Realizada puno pericrdica por Dr Roselle (Cirurgia Peditrica), com sada de 5 ml de lquido leitoso NPT? Retirado acesso venoso (PICC) Apresentou melhora imediata aps procedimento Puncionado novo acesso venoso central (veia subclvia esquerda), com dificuldade.
17/05/2009
14:00 RN grave, porm estvel; pulsos cheios, perfuso adequada, presses arteriais estveis Solicitado Rx controle
TOT baixo Hiperinsuflao pulmonar
17/05/2009
glicose: 1339 colesterol: 3 leuccitos: 1625 Rx de trax:
15:00
proteinas: 1,5 Cl: 75 triglicrides: 1474 neut 16% e linf 84%
Extenso pneumotrax a D Leve hipotransparncia de parnquima pulmonar rea cardaca pequena No visualizada a ponta do cateter
Drenado trax por Dr Ana Paula (Cirurgia Peditrica, com sada de pequena quantidade de sangue
19/05/2009
Ecocardio: ponta de cateter na entrada da veia cava
superior; FOP com shunt E/D; no foi observado derrame pericrdico nem fluxo por canal arterial
Evoluo:
Apresentou melhora progressiva do quadro, sendo
transferido para a Unidade de Neonatologia de Planaltina, dia 18/06/09 com peso de 1260g.
Data nasc: 18/06/2009 HRAS Sexo: fem PN: 910g IG: 27 s Parto normal sem causa aparente Bolsa rota no ato Apgar 6 e 8
Evoluo
Desconforto respiratrio intenso desde o nascimento,
sendo necessrio intubao orotraqueal Recebeu dose de surfactante ainda em sala de parto Admitido em UTIN com uma hora de vida, sendo realizado cateterismo umbilical e solicitado Rx controle
3 horas de vida:
Piora da saturao na ventilao mecnica, sendo
7 horas de vida:
Ainda no realizado Rx de trax solicitado Persiste com saturao baixa, apesar de parmetros
ventilatrios altos Desidratado, plido, perfuso perifrica ruim e pulsos finos Iniciado dobutamina de 7,5; aps expanso volmica
9 horas de vida:
Apresentou parada cardaca, sendo reanimado por
equipe da UTIN com massagem cardaca, expanso volmica, e, 20 minutos aps incio da reanimao, dose de ataque de bicarbonato. Persistiu sem ausculta cardaca durante toda a reanimao; porm apresentando gaspeamento
abafamento de bulhas cardacas?
Realizado pericardiocentese diagnstica, com sada de 6
sem sucesso.
Rx de trax realizado 30 min antes da parada cardaca, e com resultado j depois do bito:
Pulmes hperinsuflados TOT bem posicionado Cateter umbilical alto intra cardaco
Indicao
a principal via de escolha para acesso vascular na sala
Tcnica
Localizao correta e comprimento do
Dunn.
Distncia entre o topo do ombro face lateral da clavcula e o ponto vertical de uma linha traada no umbigo.
Lopriore E, 2008
Tcnica
2. Jogar o valor encontrado no quadro.
Distncia OmbroUmbigo (cm) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Distncia da insero do cateter (cm) Localizao Arterial alta 9,0 10,5 11,5 13,0 14,0 15,0 16,5 17,5 19,0 20,0 Localizao Venosa 5,7 6,5 7,2 8,0 8,5 9,5 10,0 10,5 11,5 12,5
**Infuso de drogas na sala de parto: introduzir o catter de 1.5 a 2 cm imediatamente aps o anel umbilical. Evitar deixar a ponta do cateter no sistema porta.
Tcnica
Localizao
A ponta do cateter deve
PORTANTO:
necessrio que a sua extremidade esteja
adequadamente localizada na veia cava inferior, um pouco acima do diafragma (nvel da 7 a 9 vrtebra torcica). A ponta do cateter deve ser posicionada na juno da veia cava inferior com o trio direito. O cateter deve ser instalado, no s fora da silhueta cardaca, mas tambm fora da poro intrapericrdica da veia cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta cardaca em pr-termos e 2 cm em RN a termo
Tcnica
Se veia permanecer cateterizada por perodo
prolongado:
Obrigatria a confirmao radiolgica; Raios-X em perfil* - visualiza se houve passagem do
Complicaes
Infeces:
Generalizadas ou localizadas em funo de longas
permanncias;
Taxa de colonizao: 22-50% Taxa de Infeco da Corrente Sanguinea: 3-8% Tempo de permanncia recomendado: at 7 dias (risco X benefcio) Profilaxia:
*Rosana Richtmann Infeco Associada ao uso de Cateteres Vasculares. Cateter vascular em Pediatria.
Complicaes
Trombose da veia umbilical e do sistema porta:
Incidncia: 1 a 43% das tromboses venosas em RN; Clnica: Disfuno do cateter
Onfalite / Sepsis
Complicaes: Hipertenso portal
*Carneiro JDA Tratamento Tromboltico em Pediatria. Congresso Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia 2008
Complicaes
Mecanismo da trombose da veia umbilical
Leso da parede vascular; Interrupo do fluxo sangneo; Infuso de solues que causam leso endotelial; Potencial trombognico do material do cateter .
Complicaes
Efuso Pericrdica:
Em casos de deteriorao aguda - sbito aumento da
Complicaes
Deve-se considerar a realizao de pericardiocentese abaixo
Indicaes do CVC
Paciente sem condies de venclise perifrica
Monitorizao hemodinmica Administrao de:
- Expansores de volume e hemoderivados; - Solues irritativas para veias perifricas; - Nutrio parenteral; - Drogas incompatveis entre si.
Exsanguneotransfuso
Contra-indicaes
Absolutas
- Inexperincia; - Coagulopatia: com sangramento, plaq < 50000 ou TAP < 50%; - Tromboflebite ou trombose venosa local; - Leso cutnea no local; - Malformaes, cirurgias ou irradiao prvia no local.
Relativas:
Insero
Preparo (sedao); Escolha do cateter (calibre); Assepsia; Insero por agulha ou
Vias de acesso
Veia jugular externa
- Menos tcnica; - Pior progresso e posicionamento.
Vias de acesso
Femoral
- Menos complicaes graves; - Possvel insero com reanimao concomitante;
Vias de acesso
Subclvia - Alto risco; - Vias supra e infraclaviculares.
Complicaes imediatas
Puno arterial
- Mais frequente; - Reconhecimento: colorao e pulso; - Conduta: remoo e compresso local; - Pode levar a hematoma, aneurisma, obstruo ao retorno venoso. Puno pleural - Jug. int. e subclvia; - Reconhecimento: Exame fsico e R-X; - Consequncia maior: pneumotrax; - Outras: hemotrax, quilotrax, enfisema subcutneo.
Complicaes imediatas
Embolismo gasoso
- Preveno: Trendelemburg e ocluso de agulha. Leso nervosa - Jug. Int. vago e larngeo. Subclvia plexo braquial e nervo frnico. Embolizao pelo cateter Mau posicionamento - Partes moles, espao pleural ou pericrdio, veia perifrica, cmaras cardacas.
Complicaes tardias
Embolia gasosa
Trombose
- > risco: hipercoagulabilidade, solues hipertnicas, longa permanncia, cateter (material, calibre), leso endotelial.
Perfurao vascular
Complicaes tardias
Infeco
- Frequente e grave; - Biofilme; - Microorganismos mais frequentes: S. aureus, estafilococos coagulase -, enterobactrias, fungos*. Mecanismos
Diagnstico:
Indicaes
Terapia IV por longo perodo;
Acesso umbilical h mais de 4 dias e ainda necessidade
de acesso; Solues com pH ou propriedades irritantes; Prematuros com P< 1500g; Nutrio parenteral; Antivirais; Doenas cardacas congnitas e cirrgicas; Neonatos com intercorrncias do cateter umbilical.
Tcnica
Acesso:Veias baslicas, ceflicas, safena, popltea. Evitar:
- local edemaciado ou com mal formao; - em pacientes instveis que necessitem de verificao de PVC; - para hemoderivados; - distrbios gastrintestinais. Escolha do cateter tamanho pelo peso; Manter oximetria de pulso e material para RCP prximos; Preparo do paciente.
D no manbrio -> 3 EIC paraesternal D. Local correto: 1/3 inferior da v. cava superior; Reduzir o CCIP no comprimento correto (estilete); Cateterizao do acesso; Insero do CCIP com auxlio de pina; Fixao; Confirmar posio: R-X -> manter a ponta a 1-2 cm da silhueta cardaca; Sempre usar seringas de 10 ou 20 ml; Troca semanal de curativo.
Complicaes
Dificuldade de progresso
- Reconhecimento: resistncia; - Causas: paciente mal posicionado, m tcnica, disseco prvia. Mau posicionamento do cateter - Reconhecimento: desconforto do paciente, dobras, ausncia de retorno sanguneo; - R-X e tentativas de reposicionamento. Hemorragia/hematoma - Associado a distrbios de coagulao; - Hemostasia local (compresso).
Complicaes
Arritmia cardaca
- Causas: Cateter em trio; - Interveno: retrair o cateter. Puno arterial - Interveno: remoo do cateter e compresso. Leso nervosa Embolia do cateter - Interveno: presso direta se visvel; radiologia intervencionista. Embolia area
Complicaes
Flebite
- Mecnica, qumica ou bacteriana. Celulite - Remoo do cateter, hemocultura e cultura de ponta. Ocluso do cateter Trombose Migrao do cateter
PERICARDIOCENTESE
Marlia Aires de Oliveira
quanto a infeces, neoplasias ou outros Curativa: puno de alvio, em casos de tamponamento cardaco, por sangue, linfa, infusatos ou pneumopericrdio
Tcnica:
Percutnea Torcica lateral esquerda Videolaparoscpica
Percutnea
espao entre apndice xifide e ltimo arco costal a esquerda Agulha com inclinao 30 e sob o arco costal, voltado para a direo do mamilo Manter aspirao constante da seringa, at evidncia de puno da cavidade pericrdica
COMPLICAES DA PERICARDIOCENTESE:
Aspirao de sangue ventricular em vez de pericrdico. Lacerao de epicrdio / miocrdio ventricular. Lacerao da artria ou veia coronria.
coronria e/ou de epicrdio ou miocrdio ventricular. Fibrilao ventricular. Pneumotrax, secundrio a puno pulmonar. Puno de grandes vasos com piora do tamponamento pericrdico. Puno do esfago com subseqente mediastinite. Puno do peritnio com subseqente peritonite ou aspirao falsopositiva.
Bibliografia
Margotto, PR ET AL CATETERISMO DE VASOS UMBILICAIS, CATETERISMO VENOSO CENTRAL PERCUTNEO. VIAS DE ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS. Assistncia ao Recm-nascido de Risco. 3a Edio, em preparao Monteiro, AJ ET AL Tamponamento cardaco em dois recm-nascidos causado por cateter umbilical. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(3): 422-424. Schwengel DA ET AL Peripherally Inserted Central Catheters: A Randomized, Controlled, Prospective Trial in Pediatric Surgical Patients. Anesth Analg 2004;99:103843. Carneiro JDA Tratamento Tromboltico em Pediatria. Congresso Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia 2008 CANULIZAO UMBILICA. Curso de extenso. Pediatria UFF. www.uff.br/mmi./ped/curso_extensao.htm Acesso em 20/06/09 . Rosana Richtmann INFECO ASSOCIADA AO USO DE CATETERES VASCULARES Cateter vascular em Pediatria. Coley BD ET AL Neonatal total parenteral nutrition ascites from liver erosion by umbilical vein catheters. Pediatr Radiol (1998) 28: 923927
Consultem:
Medida Ombro-umbigo: distncia para insero dos cateteres umbilicais Autor(es): Enrico Lopriore Gerdina H. Verheij Frans J. Walther. Apresentao:Susyanne Cosme, Tnia Falco, Paulo R. Margotto
Efuso pericrdica associada com cateter venoso umbilical colocado apropriadamente Autor(es): A Sehgal, V Cook and M Dunn. Apresentao: Milena de Andrade Melo, Paulo R. Margotto Antomo Clnica: Acesso venoso central Autor(es): Ceclia Guimares Villela, Milena Zamian Danilow, Paulo R. Margotto
Obrigado!