Caso Clnico

Internato em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul (Escola Superior de Cincias da Sade) INTERNO: Vinicius Silveira Amaral ORIENTADORA: Elisa de Carvalho

ANAMNESE
Histria colhida em 02/10/06

H.S.N., masculino, 2 anos e 3 dias, procedente de guas Lindas - GO

ANAMNESE
QP: Vmitos h 48 horas.

HDA: Paciente com diagnstico prvio de

glicogenose, em acompanhamento com a gastropediatria, vem encaminhado do HRAN com o seguinte relatrio.

ANAMNESE
HDA: Relatrio do HRAN: iniciou quadro de vmitos
e apatia h 48 horas. Me procurou pelo HRAN, onde foi realizada glicemia capilar (45 mg%). Em casa, foi atendido pelo SAMU, que constatou glicemia de 18 mg%, sendo feito soro glicosado (SIC).
queixas. Diurese e evacuaes preservadas e sem anormalidades. tima aceitao da dieta. Nega febre, diarria ou vmitos. No faz uso de medicaes regularmente.

No momento: paciente apresenta-se sem

ANAMNESE
Antecedentes
Glicogenose diagnosticada em 02/09/05, aos 1a1m de vida (em acompanhamento com a gastropediatria desde 31/10/05, quando foi encaminhado pelo HRT, aps vrios episdios de hipoglicemia de difcil controle). No estava realizando as consultas regularmente no ambulatrio de gastropediatria.

EXAME FSICO
BEG, hidratado, hipocorado (+/+4), eupnico, afebril, aciantico, anictrico, sorridente, ativo e reativo. Peso: 9 kg
ACV: RCR em 2T, BNF, s/ sopro. FC: 100 bpm. AR: MV+ bilateralmente, s/ RA, s/ esforo
respiratrio. FR: 26 irpm.

EXAME FSICO
ABD: semi-globoso, depressvel, RHA+, timpnico,
indolor, fgado a 3,5 cm do RCD, bao no palpvel.

Ext: MMII ressecados. Pulsos palpveis, simtricos,

boa amplitude. Bem perfundidas. Discreta leso crostosa em regio tibial inferior D, s/ sinais flogsticos.

HIPTESE DIAGNSTICA

GLICOGENOSE (TIPO ??)

EXAMES COMPLEMENTARES
27/10/05 01/10
Hb Ht Leuco Seg Bast Linf Mon Eos Plaq
10,6 34,7 5400 50 12,1 34,7 15400 69

02/10
12,1 35,7 9400 55

03/10
13,2 39,7 11900 45

08
35 06 01 470000

01
27 02 01 454000

00
36 03 06 609000

00
50 01 03 472000

EXAMES COMPLEMENTARES
27/10/05 Glic Creat Uria Ca2+ Na+ K+ TGO TGP Trig Colest
11 0,3

01/10
84

02/10
55

03/10
87 0,4

16
8,6 133 4,4 49

15
9,7 132 4,4 27

14
10 135 4,2 32

20
126 106

14

23
252 158

EXAMES COMPLEMENTARES
27/10/05 01/10 02/10 03/10
0,2

BT BD BI ClFA GGT c. r PT ALB

0,17

0,04
0,13 102 1525 33 100

0,1
104 488 19

3,72 5,8 3,8

3,3 7,6 4,7

GASOMETRIAS
27/10/05 03/10/06
7,4 26 71,2 -7,3 34 22 18,9 10,6 105

pH pCO2 pO2 ABE Lactato HCO3 Hb Glicose

7,32 45 97 -2

OUTROS EXAMES
TAP (26/10/05): 12; 87,1% EAS (01/10/06): dens 1005; pH 7; CED 2-3;
LEUCO 2 p/c

Rx de trax (02/10/06): normal PCR (03/10/06): 0,17

GLICEMIAS CAPILARES
02/10/06: 38 mg%
03/10/06: 27 mg%, 22 mg% e 33 mg% 04/10/06: 19 mg%

Hipoglicemia + Hepatomegalia

METABOLISMO DO GLICOGNIO
Glicose hepatcitoG-6-P5 vias.
Vias: gliclise (piruvato e lactato); ciclo das

pentoses (NADPH2 e CO2); formao de gluconato; glicose livre; sntese de glicognio.

Glicognio: presente no fgado e Mm. Composto

por glicose. Frutose, galactose e AA so potencialmente glicognicos. Formao favorecida pela insulina.

METABOLISMO DO GLICOGNIO

METABOLISMO DO GLICOGNIO

METABOLISMO DO GLICOGNIO
Deposio de glicognio: inibio da fosforilase
e estimulao da glicognio sintetase.

Fgado libera glicose em situaes de estresse ou quando nveis sricos de glicose esto reduzidos.

GALACTOSEMIA
Deficincia da Galactose-1-fosfato-UDPtransferase. Autossmica recessiva.

Incidncia de 1:50000 nascidos vivos.

Efeitos txicos, agudos e crnicos, no fgado e em outros rgos. Incio aps introduo de dieta lctea.

GALACTOSEMIA
Q.C.: hepatomegalia, ictercia, vmitos,

hipodesenvolvimento, distenso abdominal, convulses, hipoglicemia e catarata.

Laboratrio: da galactose srica e urinria,

bilirrubinas e aminotransferases; presena de substncias redutoras na urina; hipoalbuminemia; coagulopatia; acidose hiperclormica.

GALACTOSEMIA

Aumento de bitos nos 1os. meses de vida, por sepse por E. coli.

Se tratado precocemente, a cirrose um evento raro.

DEFICINCIA DA FRUTOSE-1,6DIFOSFATASE
Hipoglicemia por jejum ou ingesto de frutose. Sintomas graves nos 1os. dias de vida (acidose metablica grave). Irritabilidade, sonolncia, apnia, taquicardia, hipotonia e hepatomegalia. Descompensao: doena aguda, jejum ou aumento da
ingesto de frutose (hipoglicemia grave e convulses).

INTOLERNCIA HEREDITRIA FRUTOSE

Deficincia de Frutose-1-fosfato Aldolase. Autossmica recessiva.

Incidncia de 1:30000 nascidos vivos.

Ingesto de frutose leva a alteraes no fgado, rins e intestino. Acmulo de frutose-1-fosfato (inibe gliconeognese e glicogenlise).

INTOLERNCIA HEREDITRIA FRUTOSE

Incio: introduo de sacarose/frutose na dieta. Irritabilidade, vmitos, letargia, convulses, coma, sudorese, nuseas, ictercia, edema, diarria, hipodesenvolvimento, sepse, coagulopatia, hepatomegalia. Averso a alimentos doces. Se no houver vmitos, h grande probabilidade de que no seja a doena.

INTOLERNCIA HEREDITRIA FRUTOSE

Laboratrio: hipoglicemia; hipofosfatemia; das
aminotransferases, bilirrubinas, da excreo dos uratos; hiperuricemia; acidose hiperclormica; hiperlactatemia; hipocalemia; hipermagnesemia; anemia e trombocitopenia.
P-aldolase no tecido heptico. frutose.

Diagnstico: confirmao pela medida direta da frutose-1 Esteatose persistente: ingesto de fontes ocultas de Cirrose se no houver dieta c/ excluso de frutose.

GLICOGENOSE
Erro inato do metabolismo (alterao da concentrao ou estrutura do glicognio no organismo).
Classificada em 12 tipos. Classificao baseada nos defeitos enzimticos especficos e nos tecidos comprometidos.

GLICOGENOSE
Tipos I, III, IV, VI, IX e XI tm comprometimento heptico. Hipoglicemia de jejum + acidose + hepatomegalia + retardo do crescimento. Caractersticas histopatolgicas so muito semelhantes. Impossvel correlao morfolgica com o tipo de deficincia enzimtica (exceto no tipo IV).

GLICOGENOSE TIPO I
Deficincia de G-6-Pase.
25% das glicogenoses. Autossmica recessiva.

5 subtipos (Ia, IaSP, Ib, Ic, Id).

Incidncia de 1: 100000 nascidos vivos.

GLICOGENOSE TIPO I
No h liberao de glicose pelo fgado.
Metabolismo da frutose e galactose no fornecer glicose livre. Hipoglicemia de jejum freqente (cetose no proeminente).

GLICOGENOSE TIPO I
Hipoglicemiainsulina e glucagon (cronicidade). cido lctico o substrato para o metabolismo cerebral (ao protetora para o SNC).

Hiperuricemia: depurao renal do urato e

produo do c. rico (gota, nefrolitase e nefropatia).

GLICOGENOSE TIPO I
Hiperlipidemia: produtos glicolticos
triglicerdeos e colesterol.

Hepatomegalia: esteatose heptica e acmulo de

glicognio nos hepatcitos.

No h maior risco de doena isqumica precoce.

GLICOGENOSE TIPO I
Glicogenose Ia
Hipoglicemia de jejum + hepatomegalia.

Observada no perodo neonatal.

Palidez, fome excessiva, sudorese, convulses, obesidade troncular, face de boneca, retardo estatural, musculatura pouco desenvolvida.

Distrbios da agregao plaquetria.

GLICOGENOSE TIPO I
Glicogenose Ia
Xantomas, osteoporose, fraqueza, cefalia, taquipnia e mal-estar. Nefromegalia (nefropatia progressiva, proteinria, HAS).

No evolui com cirrose ou insuficincia heptica.

Desenvolvimento de adenomas (hemorragia e transformao maligna).

GLICOGENOSE TIPO I
Glicogenose Ib

Semelhante ao tipo Ia. e disfuno de neutrfilos (infeces piognicas, gengivoestomatite, DII e periodontite). Medula ssea: hiperplasia da srie mielide e atraso na
maturao de precursores dos neutrfilos.

GLICOGENOSE TIPO I
Diagnstico Laboratorial

Hipoglicemia de jejum; de c. lctico, c. rico, colesterol, c. graxos, triglicerdeos, fosfolipdios e aminotransferases. Teste de tolerncia ao glucagon: tipo I s/ resposta
ao glucagon em jejum ou aps alimentao; tipo III h resposta+, se realizado aps a dieta.

GLICOGENOSE TIPO I
Diagnstico Laboratorial

Tipo Ia: atividade da G-6-Pase est ausente no tecido

heptico fresco e congelado.

Tipo Ib: atividade da G-6-Pase normal no tecido

congelado.

GLICOGENOSE TIPO I
Histologia

Clulas hepticas tumefeitas; hepatcitos plidos e c/ grandes vacolos de gordura no citoplasma; membrana citoplasmtica est espessada; parnquima c/ aspecto de mosaico; fenmeno de hiperglicogenose nuclear; pode haver fibrose (mais comum nos tipos III, IV, VI, IX e XI).

GLICOGENOSE TIPO III

Autossmica recessiva.

Deficincia da enzima desramificadora.

Incidncia de 1:50000 a 1:100000 nascidos vivos.

Tipo IIIa: perda generalizada da atividade enzimtica (80%

dos casos; miopatia nos adultos). miopatia nos adultos).

Tipo IIIb: atividade enzimtica preservada nos Mm. (s/

GLICOGENOSE TIPO III

Quadro Clnico
Manifestaes menos intensas que no tipo I. Hepatomegalia + dficit de crescimento. Menos hipoglicemia de jejum; comprometimento muscular maior. Miopatia ( da CPK srica).

GLICOGENOSE TIPO III

Quadro Clnico
Cardiomiopatia aps os 30 anos. Pode haver glicose liberada pela fosforilase (glicemia mantida por gliconeognese de AA e metabolismo da galactose e frutose). Adulto: assintomtico. H cetose e cetonria de jejum; no h acidose lctica importante.

GLICOGENOSE TIPO III

Quadro Clnico
de colesterol, triglicerdeos e aminotransferases. Concentrao de urato normal. Pode haver fibrose heptica. Puberdade atrasada (altura final preservada). Envolvimento heptico autolimitado.

GLICOGENOSE TIPO III

Complicaes

Perda e atrofia muscular; hipertenso porta secundria cirrose heptica. Hemorragia digestiva e carcinoma hepatocelular.

Prevalncia de adenoma de 25%

GLICOGENOSE TIPO III

Diagnstico
Determinao da atividade da enzima desramificadora no fgado, Mm., eritrcitos, leuccitos e fibroblastos. Identificao de mutaes. Histopatologia: semelhante ao tipo I, c/ hiperglicogenose
nuclear periportal, menor fibrose periportal e esteatose. Acmulo de glicognio no fgado e Mm. (tipo IIIa); acmulo de glicognio no fgado (IIIb).

GLICOGENOSE TIPO IV
Autossmica recessiva. Forma menos comum.

Deficincia da enzima ramificadora (acmulo de amilopectina).

Estrutura do glicognio est alterada.

GLICOGENOSE TIPO IV
Quadro Clnico
Atraso do crescimento, distenso abdominal e hepatoesplenomegalia nos 1os. meses de vida. H casos congnitos (hidropsia fetal). Cirrose e hipertenso porta no final do 1. ano insuficincia heptica e morte antes dos 4 anos de vida.

GLICOGENOSE TIPO IV
Quadro Clnico
Cardiomiopatia e carcinoma hepatocelular podem complicar o quadro. Hipotonia e atrofia muscular. rara a hipoglicemia (metabolismo do carboidrato normal). de aminotransferases e bilirrubina direta.

GLICOGENOSE TIPO IV
Diagnstico

Deficincia da atividade enzimtica no fgado, leuccitos, Mm., eritrcitos ou fibroblastos. Histopatologia: acmulo de substncia anormal (PAS+
diastase-resistente) no fgado e Mm. Acmulo de material plido, hialino ou vacuolado por todo o lbulo heptico (mais intenso na periferia).

GLICOGENOSE TIPO IV
Diagnstico

Material PAS+ diastase-resistente semelhante aos depsitos da deficincia de alfa-1-antitripsina. Estgio avanado: acmulos nodulares birrefringentes de
material diferente, hialino e fibrilar, difusamente distribudo nos lbulos hepticos.

GLICOGENOSE TIPO VI
Rara. Deficincia da fosforilase no fgado.

Possivelmente seja herana autossmica recessiva.

Evoluo benigna; caractersticas semelhantes ao tipo III.

GLICOGENOSE TIPO VI
Hepatomegalia; atraso de crescimento; tolerncia ao jejum; dos nveis sricos de c. rico, colesterol, triglicerdeos, aminotransferases.

Hipoglicemia e cetose so discretas.

Histopatologia: mosaico de hepatcitos distendidos.

Dilatao celular heterognea (principalmente na periferia do lbulo). Membranas grosseiras e onduladas. Vacolos citoplasmticos e discretos septos nas reas portais, mas s/ hiperglicogenose.

GLICOGENOSE TIPO VI
Microscopia eletrnica: partculas

citoplasmticas de glicognio que deslocam as organelas celulares.

Tecido muscular normal. H relatos de carcinoma hepatocelular, mas s/ adenoma.

GLICOGENOSE TIPO IX
Deficincia da fosforilase quinase. Tipo IXa: mais freqente; acomete o fgado;
herana ligada ao sexo.

Tipo IXb: semelhante ao tipo IXa; herana

autossmica recessiva.

Tipo IXc: comprometimento heptico e muscular;

herana autossmica recessiva.

GLICOGENOSE TIPO IX
Q.C.: hepatomegalia; atraso de crescimento; de
triglicerdeos, colesterol e aminotransferases; hipoglicemia; face de boneca; fraqueza muscular no tipo IXc. Assintomticos quando adultos. Fibrose heptica, cirrose e carcinoma hepatocelular so raros.

Diagnstico: atividade da fosforilase quinase nos

eritrcitos e leuccitos.

Histopatologia: hepatcitos distendidos por

glicognio. Septos proeminentes, inflamao mnima. S/ hiperglicogenose nuclear.

GLICOGENOSE TIPO XI
Rara; autossmica recessiva. Defeitos no GLUT-2.

Disfuno tubular renal proximal, reduo da utilizao de glicose e galactose, acmulo de glicognio no fgado e rins.
Q.C.: atraso no crescimento, raquitismo,
hepatomegalia e nefromegalia.

GLICOGENOSE TIPO XI
Laboratrio: glicosria, aminoacidria, perda de
bicarbonato, hipofosfatemia, de FA srica. Hipoglicemia e hiperlipidemia. Aminotransferases, lactato e c. rico plasmticos esto normais.

Intolerncia no TTOG (perda funcional de GLUT-2 impede a captao heptica). Bipsia heptica: acmulo acentuado de
glicognio nos hepatcitos e clulas tubulares renais proximais, devido ao transporte alterado da glicose para fora desses rgos.

BIPSIA HEPTICA
(02/09/05)

Microscopia: arquitetura lobular preservada e

espaos portas c/ seus constituintes permeado por leve infiltrado misto. PARNQUIMA: esteatose, macro e microgoticular, hepatcitos c/ citoplasma amplo e distendido, c/ material PAS+ que desaparece quando utiliza-se a diastase. Sinusides focalmente inaparentes.

Diagnstico histopatolgico: Hepatopatia metablica.

OBS.: alteraes compatveis c/ glicogenose.

CONCLUSO
GLICOGENOSE TIPO I ou III

Hipoglicemia pouco acentuada, colesterol, TGO e cido rico normais

Glicogenose Tipo III

Ausncia de queixas musculares Glicogenose Tipo IIIb

TRATAMENTO
Dieta faz parte do tratamento. Pacientes c/ hipoglicemia devem ter nutrio enteral noturna. Cereais crus tm mais eficcia nas crianas maiores. Amido de milho cru: 2g/Kg, 4x/dia. Cas menores de 2
anos, podem no apresentar digesto adequada. Recomenda-se a introduo aps 8. ms de vida.

TRATAMENTO
S/ restrio de frutose e galactose (gliconeognese est normal).

Alto teor de carboidratos melhoram a glicemia, hepatomegalia, fraqueza muscular e falncia do crescimento.
Administrar protenas em grande quantidade.

TRATAMENTO
Dieta hiperprotica: 45% de CHO, 30% de
lipdios e 25% de protenas.

6 meses-3 anos: 5-6 g/Kg/dia de protena.

4-10 anos: 4-5 g/Kg/dia de protena. Maiores de 11 anos: 3g/Kg/dia de protena.

TRATAMENTO

Monitorar peso, altura, aminotransferases e triglicerdeos.

Miopatia pode ser atenuada com nutrio enteral hiperprotica.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
FERREIRA, Cristina T.; CARVALHO, Elisa de; SILVA, Luciana R. Glicogenoses. In: FAGUNDES, Eleonora D. T.; FERREIRA, Alexandre R.; ROQUETE, Mariza L. V. Gastroenterologia e hepatologia em pediatria: diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: MEDSI EDITORA MDICA E CIENTFICA LTDA, 2003. cap. 49, p. 645-657. FERREIRA, Cristina T.; CARVALHO, Elisa de; SILVA, Luciana R. Outras doenas metablicas do fgado. In: BEZERRA, Jorge A. Gastroenterologia e hepatologia em pediatria: diagnstico e tratamento. Rio de Janeiro: MEDSI EDITORA MDICA E CIENTFICA LTDA, 2003. cap. 50, p. 660-663. SCRIVER, Charles R. et al. Glycogen Storage Diseases In: CHEN, Yuan-Tsong; BURCHELL, Ann; The metabolic and molecular bases of inherited disease. New York: THE MCGRAW-HILL COMPANIES, INC, 1995. cap. 24, p. 935-965. 7ed. Volume 1. BRAUNWALD, Eugene et al. Doenas de depsito de glicognio e outros distrbios hereditrios do metabolismo dos carboidratos. In: CHEN, Yuan-Tsong. Harrison: medicina interna. Rio de Janeiro: MCGRAW-HILL INTERAMERICANA DO BRASIL LTDA, 2001. cap.350, p. 2426-2433. 15 ed. Volume 2.

OBRIGADO