FACULDADE DE CINCIAS HUMANAS, SADE, EXATAS E JURDICAS DE TERESINA CENTRO DE ENSINO UNIFICADO DE TERESINA COORDENAO DO CURSO DE BACHARELADO EM NUTRIO

DISCIPLINA: PATOLOGIA DA NUTRIO E DIETOTERAPIA PROFESSORA: ROCILDA SABIA

ALIMENTAO ENTRICA E IMPACTAO ESOFGICA QUE RELAO?

Ana CALDEIRA, Paula CASANOVA, Rui SOUSA, Paulo MARTINS, Antnio BANHUDO, Jorge PIMENTEL

Acta Mdica Portuguesa, 2010

TERESINA - 2013

FRANCISCA BORGES FRANCISCO AUGUSTO RAQUEL FIALHO

INTRODUO

A alimentao entrica

fisiolgica econmica menor risco de infeco menor nmero de complicaes Parenteral

adequado - entubados orotraquealmente ou traqueostomizados, sob ventilao mecnica invasiva conservam as capacidades absortivas do tubo digestivo Riscos impactao esofgica

A impactao esofgica por alimentao entrica solidificao do lquido no esfago com formao de bezoar Fatores de risco - ponderar a colocao da sonda de alimentao jejunal por via endoscpica e medidas de posicionamento que evitem o refluxo e a estase gstrica. Teraputica mdica e endoscpica - resolvem a maioria Tratamento cirrgico.

OBJETIVOS

Compreender melhor os fatores de risco desta complicao Iatrognica de forma a prevenir a sua ocorrncia. Baseados numa reviso bibliogrfica, tentaram, ainda, identificar as suas causas, descrever condies predisponentes e finalmente propor estratgias de resoluo do problema.

MATERIAL E MTODOS

Com base na consulta foram analisados seguintes parmetros. Sexo,idade,durao do internamento;tempo decorrido a data de entrada,no servio, - data de introduo da sonda - inicio de AE ate IE - Tempo decorrido ate resoluo(IE) -Tipo e calibre da SNG - Tipo volume e velocidade de perfuso e nutrico enterica administrada. - Data de realizao e numeros de exames endoscopio. - Tratamento endoscopio e efetuado -Suporte ventilatorio utilizado

RESULTADOS

1367 doentes internados, neste servio, no perodo estudado, 1003 fizeram AE, em nove dos quais foi diagnosticada IE. Apresentavam idades compreendidas entre 33 e 89 anos, com idade mdia de 66 anos. Sete doentes do sexo masculino. Os nove doentes estavam sob ventilao mecnica invasiva (VMI) e AE por sonda (quatro com calibre 16 F, dois com 14 F, um com 18 F, um com sonda de Freka trilumen introduzida durante gastrectomia, um com sonda duplo lmen). entrada, a mdia de APACHE II dos nove doentes includos era 18,56. A demora mdia do internamento foi de 32 dias, ocorrendo IE ao 20 dia, 12 dias aps o incio da AE. O tempo mdio decorrido entre a introduo da sonda e a IE foi de 15 dias.

A AE utilizada variava, diariamente, quanto ao valor energtico entre 1, 1.3 ou 1.5 Kcal/cc; e quanto volume dirio administrado oscilava entre 500 a 1500 cc/dia com perfuso contnua de 21, 42 ou 62 cc/h controlada por bomba infusora (Infusamat fm5 Braun). Quatro doentes foram traqueotomizados durante o internamento nesta unidade, por motivos diferentes: um tinha doena neurolgica (distrofia motora), um doente submetido a gastrectomia (Y de Roux) com insuficincia respiratria no ps operatrio necessitando de VMI por longo perodo de tempo, dois doentes eram politraumatizados com traumatismo craniano. Em todos os casos a IE resultou da solidificao do lquido de AE no esfago. Sete doentes tinham fatores de risco (FR) para refluxo esofgico (RE), quatro conhecidos previamente e trs identificados aps diagnstico de IE

O tratamento endoscpico foi eficaz em sete doentes: cinco doentes com resoluo do impactamento num s tempo endoscpico, tendo sido, em dois casos, necessrio segunda EDA para desobstruo completa, em mdia aps quatro dias. Em dois casos o endoscpio no atingiu a cavidade gstrica: num o exame foi interrompido por instabilidade cardaca, no outro efectuou-se lavagem e desimpactao alimentar a montante de estenose esofgica por compresso extrnseca, que no permitia a progresso do endoscpio. Todos os doentes faziam IBP (pantoprazole/ omeprazole 40 mg iv) e trs estavam medicados com frmaco procintico (metoclopramida 10 mg iv) data da IE. Sete doentes faziam benzodiazepina (midazolam). Um doente fazia sucralfato no havendo registo de qualquer outro frmaco administrado pela sonda. Quatro doentes faleceram neste internamento.

DISCUSSO
A AE e alguns frmacos pela sonda nasogstrica, como uma importante causa para IE A interao qumica entre a soluo nutricional e o frmaco administrado poderia conduzir ou facilitar a precipitao do preparo entrico a nvel gstrico impedindo ou dificultando a sua digesto e absoro e proporcionando o refluxo deste composto para o esfago. Sucrafalto s vezes responsveis pela formao de bezoares esofgicos ou gstricos, mesmo em doentes sem nutrio entrica ou qualquer patologia do TGI ou neurolgica.

Na dcada de 86, alguns autores descreveram vrios casos de IE com AE Investigaram caractersticas da prpria soluo alimentar: concentrando-se nas alteraes da consistncia para diferentes valores de pH. 1986 publicaram caso de IE por AE, fazendo referencia soluo entrica usada precipitar em pH baixo

Tuner et al teste em vitro solues AE solidificam em pH inferior a cinco por cinco minutos. 2001 Rajesh Gubta constataram em vitro, no s a solidificao rpida de uma apresentao de AE em meio com pH inferior a 3, mas tambm a potenciao da formao de complexos insolvel pela adio de sucralfato. Solidificao lquida de AE Relacionada com a presena de casena na sua constituio

A doena de refluxo gastro-esofagico e evidetemente um fator de risco primordial par ao refluxo AE e do acido proveniente do estomago,conduzindo a acumulada ao de material no esofago que fica assim exposto a PH acido favorecendo a aimpactao. Algumas doenas neurolgicas esto, tambm, frequentemente associadas a alteraes da peristalse esofgica condicionando estase e formao de bezoares, entre as quais se destacam: Sndrome de Guillain-Barr, Miastenia Gravis. A entubao orotraqueal e ventilao mecnica invasiva, frequente em doentes em cuidados intensivos, com consequente alterao da motilidade, associada a longo tempo de permanncia no leito e um certo grau de gastroparsia pela prpria situao clnica ou comorbilidade do doente (como exemplo a Diabetes Mellitus) constituem, sem qualquer dvida, importantes factores a ter em conta na patognese da IE1. Facilmente se compreende que a incorrecta colocao da extremidade distal da sonda para alimentao numa ansa cega (ansa aferente) num doente gastrectomizado pode conduzir acumulao de soluo alimentar num segmento intestinal encerrado, facilitando o refluxo e impactao.

alguns frmacos identificados podem agravar a situao, nomeadamente frmacos depressores do sistema nervoso central, anticolinrgicos e alguns anti-cidos. A suspeita clnica de IE bvia perante a visualizao de preparado de AE na cavidade oral ou na sonda de alimentao, sem progresso da soluo, com grande volume de estase a nvel gstrico, ou grande dificuldade/impossibilidade de introduo correcta da sonda ao longo do lmen esofgico. o diagnstico definitivo requer, geralmente, a visualizao directa do impacto por endoscopia digestiva alta (EDA). Na suspeita de IE recomenda-se, como teraputica inicial, lavagens repetidas com gua ou soro fisiolgico. Por vezes necessrio recorrer a EDA para lavagens vigorosas, obtendo-se fragmentao e remoo dos fragmentos. O tratamento conservador pode constituir uma alternativa se os bezoares apresentarem reduzida dimenso, aguardando a sua desintegrao e progresso espontnea, o que, contudo, aumenta o risco de obstruo do intestino delgado em doentes gastrectomizados.

EDA no dever ser adiada pois, num grande nmero de casos, permite obter uma resoluo rpida do quadro, com baixo risco

CONCLUSO
Frequncia da IE baixa Demora mdia nesta srie (32 dias) doentes internados neste perodo (14,27 dias) - o dobro da do total refletindo a maior gravidade dos doentes estudados. A maioria dos doentes - Fator Risco (FR) para a ocorrncia de refluxo esofgico agravado pela ventilao invasiva prolongada e posio em decbito dorsal persistente A identificao dos FR primordial - deve ponderar-se colocao da sonda de alimentao jejunal por via endoscpica e medidas de posicionamento que evitem o refluxo e a estase gstrica. A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) no deve ser protelada na suspeita de IE, pelo risco de agravamento da situao e maior dificuldade na sua resoluo.

OBRIGADO!