Universidad Nacional Autnoma de Mexico Iztacala

Mecanismos y Periodos del Trabajo de Parto

Reyes Tenorio Martha Elizabeth

PARTO

El parto es el conjunto de fenmenos fisiolgicos que determinan y acompaan la expulsin del feto viable (u bito) y los anexos ovulares, desde la cavidad uterina al exterior a travs del canal del parto

Parto

Para que se produzca es necesario que la presin sea aproximadamente de 110 mm Hg La intensidad de la contraccin en el periodo expulsivo llega a 60 mm Hg

La contraccin por si sola no es suficiente para para provocar el parto

La contraccin de los msculos abdominales y el descenso del diafragma al momento de pujar hacen posible el parto

Contracciones uterinas dolorosas acompaadas por una de las siguientes:

1. 2. 3.

Rotura de membranas Expulsin del tapn mucoso Borramiento del cuello uterino

Elementos del Parto

Canal del Parto:

Canal Duro (oseo articulaciones) Canal Blando (muscular)

Mvil (feto) Motor (tero)

I. Canal del Parto

Canal Duro: Pelvis Obsttrica: formado por los 2 huesos ilacos, el sacro y el coxis. stos dan forma una estructura que se divide en:

Estrecho Superior Estrecho Medio o Excavacin Estrecho Inferior

Canal Blando: Vagina y Piso Pelviano

Pelvis sea: constituida por 4

huesos: 2 coxales o ilacos sacro coxis

La lnea innominada la divide en una parte superior llamada pelvis mayor o pelvis falsa, sin importancia obsttrica y una inferior: la pelvis menor o pelvis verdadera o pelvis obsttrica.

Pelvis Obsttrica Estrecho Superior

Estrecho Superior: anillo oseo completo, que desde posterior a anterior comprende:
Promontorio (entre L5 y S1) Alerones del Sacro. Articulacin sacroiliaca Linea innominada Ramas horizontales del pubis Eminencias Ileopectineas Borde superior de la snfisis pubiana

Pelvis Obsttrica Estrecho Superior

Dimetros del estrecho superior:

D. Transverso til (mediano entre promontorio y pubis): 13 cm D. Transverso Anatmico (dimetro transverso mayor): 13.5 cm D. Promonto-Suprapbico o Conjugada Anatmica (AP: desde promontorio a borde superior del pubis): 11 cm D. Oblicuo derecho (eminencia pectinea derecha a la artic. Sacroiliaca izq): 12 cm D. Oblicuo izq (eminencia pectinea izq a artic. Sacroiliaca der): 12 cm

Planos del Estrecho Superior: forma un ngulo con el eje horizontal de 30 en decbito dorsal, y 60 con en bipedestacin. Eje o direccin del Estrecho Superior: umbilico-coxigea

Acomodacin de la presentacin al Estrecho Superior

Encajamiento de la presentacin al estrecho superior.

Plvis Obsttrica Estrecho Medio

Dimetros Anteroposterior:

Promonto-suprapbico o Conjugada Anatmica:

11 cm Promonto-subpbico o Conjugada Diagonal o Conjugada Obsttrica: 12 cm Promonto-retropbico o Conjugada Vera: (promonto-subpbico 1.5 cm) Sacro-pubiano: Coxo-Pubiano: (variable) 10.5 cm 12 cm 9-11 cm

Dimetro Transversos:

Bicitico (entre espinas citicas)

11 cm

Medicin de la Conjugada Vera a partir de la Conjugada Diagonal

Conjugada Vera = Conjugada diagonal 1.5 cm

Promontos-Suprapbico Promonto-Retropbico

Promonto-Subpbico

Oblicuos: van desde la

eminencia ileopectnea de un lado hasta la articulacin sacroilaca del otro, tomando el nombre de derecho o izquierdo segn de cual eminencia ileopectnea se origin: Oblicuo derecho: 12 cm.
Oblicuo izquierdo: 12,5 cm.

Izq.

Der.

Transversos: transcurren a lo
ancho de la excavacin plvica algunos equidistantes y otros mas cerca del pubis o del promontorio. Transverso anatmico: 13,5 cms. Cerca del promontorio Transverso anterior: 12 cm. Cerca del pubis. Transverso til: 13 cm. Equidistante de promontorio y pubis, lo que lo hace el utilizable por la presentacin en su descenso, de ah su nombre: transverso til.

Plvis Obsttrica Estrecho Inferior

Dimetro Bi-isquitico (ambos isquion) o dimetro transverso del estrecho inferior 11 cm Este dimetro horizontal divide el estrecho inferior en 2 tringulos:

Tringulo Anterior:

Tringulo Posterior:

Vrtice: snfisis pbis Caras laterales: isquiopubianas (arcada inf del pubis) Vrtice: coxis Bordes laterales: borde inferior del ligamento sacrocitico

Dimetro coxo-subpubiano (AP) 9 cm (en expulsivo, la retropulsin del coxis el dimetro puede llegar hasta 11 cm)

El eje del estrecho superior y la del estrecho inferior forman un ngulo de 110 : codo del
canal del parto o Curvatura de Larus

Dimetros del Estrecho Inferior (vista desde abajo) Dimetro Coxo-Subpubiano: 9-11 cm. Dimetro Bi-Isquitico: 11 cm.

Pelvis Obsttrica Variedades de Pelvis

Pelvis Ginecoide: pelvis femenina, descrita anteriormente. Pelvis Antropoide: disminucin de los dimetros transversos, conservando los antero-posteriores. Pelvis Platipeloide: disminucin del dimetro antero-posterior, conservando los transversos. Pelvis Androide: pelvis masculina, ms pequea que la ginecoide pero armnica en todos sus dimetros.

Pelvis Obsttrica: Planos de Encajamiento

Planos de Hodge: plano clnico para medir el desenso de la presentacin fetal por la pelvis, desde el vrtice de la presentacin:

1 Plano: 2 Plano: 3 Plano: 4 Plano:

borde superior pubis al promontorio. borde inferior pubis a la del sacro. espinas citicas. Vrtice del coxis.

Planos de Lee: igual al anterior, pero ste se mide en el ecuador de la presentacin. Se mide en cms paralelos a l dimetro sacro-subpubiano: (Ej. -3, 2, -1, 0, +1, +2, +3). El nivel 0 corresponde a las espinas citicas.

Planos de Hodge

Planos de Lee

Canal blando
Formado por msculos y rganos que se encuentran en la excavacin pelviana o estrecho medio: -tero -vagina -vejiga y recto -msculos pelvianos -msculos del perin

Pelvis Blanda o Canal Blando

El piso Perineal es un conjunto de msculos que se encuentran entre las tuberosidades isquiticas, ramas isquiopubianas, bordes del sacro, y los 2 rafes fibrosos: ano-coxigeo (RAC) y ano-vulvar (RAV).
El dimetro bi-isquitico divide en 2 Pisos o Cinchas:

Piso Preccoxigeo:

Piso Coxigeo.

Plano Profundo. Plano Superficial.

m. isquiocavernoso m. bulbocavernoso
m. esfinter de la Uretra m. transverso profundo del perin

m. transverso superficial del perin

m. pubocoxigeo m. iliocoxigeo

m. externo del ano

m. gluteo mayor

Ambos tringulos o pisos son divididos por el Dimetro bi-isquitico.

Pelvis Blanda o Canal Blando

Tringulo o Cincha Precoxigea:

Plano Profundo: entre la aponeurosis perineal profunda y la media. Su pto principal de insercin es el RAC. Est formado por:

m. elevador de ano o infundibular (x forma de embaudo. Da paso a uretra, vejiga y recto. Se forma x 3 fascculos:
Anterior o Rubiano (cara poterior del pubis, acta en torno a la vagina) Medio o Ilaco Posterior o Isquitico

m. transverso profundo del perin m. de Wilson

Plano Superficial: entre la aponeurosis media y superficial. Se inserta en el RAV o tendn medio del perin. Se une al RAC por el esfinter ext del ano. Se forma por 3 msculos:

m. m. m. m.

Bulbocavernoso o constrictor de la vulva o vagina (termina en el cltoris) transverso superficial del perin. isquiocavernoso. esfinter externo del ano.

Pelvis Blanda o Canal Blando

Tringulo o cincha coxigea: formado por: Ligamento Sacrocitico > (desde sacro a tuberosidad isquitico) Ligamento Sacrocitico < (desde borde del sacro a espina citica) M. isquiocoxigeo. Fascculos posteriores del gluteo mayor.

Pelvimetra Interna Digital

Se efecta entre el 4 y 8 mes. Es una medicin indirecta del dimetro Promonto Pubiano Mnimo (PPM) ( o conjugada obsttrica). En una pelvis normal, los dedos bien extendidos NO alcanzan el promontorio; Slo pocas veces en las multparas.

II
1. Actitud:

MVIL (FETO)

Conceptos del Mvil (feto):

forma en que se disponen las diversas partes del feto entre s. En un embarazo de trmino, por lo general existe una actitud de flexin mxima: columna en mxima flexin formando un arco, cabeza flectada en trax, y extremidades flectadas: Ovoide Fetal.

2. Situacin: relacin entre el eje de la columna fetal y la

columna de la madre:

Longitudinal (99% de los embarazos de trmino) Transversa: eje longitudinal del feto forma un ngulo de 90% con el eje materno o uterino. Oblicua

II
1. Actitud:

MVIL (FETO)

Conceptos del Mvil (feto):

forma en que se disponen las diversas partes del feto entre s. En un embarazo de trmino, por lo general existe una actitud de flexin mxima: columna en mxima flexin formando un arco, cabeza flectada en trax, y extremidades flectadas: Ovoide Fetal.

2. Situacin: relacin entre el eje de la columna fetal y la

columna de la madre:

Longitudinal (99% de los embarazos de trmino) Transversa: eje longitudinal del feto forma un ngulo de 90% con el eje materno o uterino. Oblicua

longitudi nal oblicu a transv ersa

Situacin

II
3. Presentacin:
materna:

MVIL (FETO)
Parte fetal que se ofrece al estrecho superior de la pelvis

Ceflica (95%): segn el grado de deflexin (cabeza/columna):

Occipucio o Vrtice (95%): presentacin fisiolgica por excelencia por lograr la flexin completa. Ofrece el dimetro + pequeo: suboccpto-bregmtico (SOB) (9.5 cm). Su pto. de reparo es la fontanela posterior u occipucio. Sincipucio o Bregma (<1%): discreto grado de flexin ceflica (militar). Ofrece el d. occipito-frontal (OF) (12 cm). Su pto. de reparo es la fontanela anterior o bregma. Frente (1%o): es la + distcica por ofrecer el > dimetro: occpito-mentoniano (OM) (13.5 cm) y por lo tanto es indicacin de cesrea. Su pto. de reparo es la nariz. Cara (2-3%o): extensin total de cabeza sobre la columna (forma de S). Ofrece el d. submentobregmtico (SMB) (9.5 cm). Su pto. de reparo es el mentn.

Podlica (3.5%): Su pto de reparo es el sacro. Actualmente es indicacin de Cesrea.. Se clasifica en:

Podlica Completa (2%): flexin completa de EEII (cuclillas: pies). Podlica Incompleta (1.5%): extensin completa de EEII. (de nalgas).

Tronco (hombros) (1%): su pto. de reparo es el acromion. El dimetro biacromial es 12cm. Es indicacin de Cesrea.

u Occpito-mentoniano

12 cm

Presentacines Ceflicas

De las presentaciones ceflicas se considera la presentacin de vrtice (u occipucio) como la presentacin ms fisiolgica por presentar la mxima flexin cabeza/tronco. Y se consideran presentaciones deflectadas las de bregma, frente y cara (defeccin de primer, segundo y tercer grado respectivamente.

1 Grado: Bregma (A) 2 Grado: Frente (B) 3 Grado: Cara (C)

Deflectadas:

II

MVIL (FETO)

4. Posicin: pto. de reparo de la presentacin

en relacin al estrecho superior de la pelvis materna. Se les denomina variedad de posicin, y se designan 4 parmetros:

Pto de reparo/hueso ilaca/posicin (der o izq)/A-P

Ej las posiciones de la presentacin de vrtice son: OS, OIIA, OITI, OIIP, OS, OIDP, OITD, OIDA

Posicin y Variedad de Posicin

POSICIN: Relacin que guarda el dorso del producto con el lado derecho o izquierdo de la madre. VARIEDAD DE POSICIN: Relacin que guarda el punto toconomico con el lado derecho, izquierdo, anterior o posterior de la pelvis De acuerdo con lo anterior se conocen las siguientes variedades de posicin: 3 anteriores 3 posteriores 2 tranversas

Ant
Izq Der

Post

Variedades de Posicin

Evolucin de la posicin durante el descenso fetal:

OITI

OIIA

casi OP

ACTITUD
Relacin que guardan los distintos segmentos fetales entre si. La actitud normal es la flexin moderada o hiperflexion.

SITUACION

Es la relacin del eje longitudinal fetal con el eje materno Son posibles las siguientes situaciones:

1.
2. 3.

Longitudinal Oblicua Transversa

PRESENTACION

Parte del producto que se avoca a la parte superior de la pelvis, que lo llena por completo y que tiene un mecanismo de trabajo de parto. Ceflica De nalga De hombro Funica Compuesta

1.

2.
3. 4. 5.

Ceflica

La cabeza se presenta en el estrecho superior Forma de presentacin mas frecuente

De nalga

Situacin longitudinal del feto, en la que las nalgas se presentan en el estrecho superior y el punto de referencia es el sacro

Hombros
Postura fetal en la que su eje longitudinal es perpendicular al longitudinal materno formando un ngulo de 90

Constituye la llamada situacion transversa, donde la parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis es el hombro y el punto de referencia el acromion

Con esta presentacion el parto vaginal es imposible

Funica
Se le conoce tambin como prolapso de cordn

El cordn umbilical se prolapsa a la vagina y es la parte fetal que se presenta

Es una condicin con elevada mortalidad fetal

Compuesta Es aquella en la que alguna extremidad se prolapsa junto con la parte que se presenta Ambas partes entran a la pelvis al mismo tiempo La forma mas frecuente es la presentacin ceflica con descenso de la extremidad superior

III

MOTOR

(tero)

Motor
Uterotrofinas Fase 0 Fase 1 Preparacin Preludio para el parto
Sin respuesta contrctil Preparacin uterina para el parto

Uterotoninas Fase 2 Fase3

Trabajo de parto
Parto Activo (3 etapas del parto)

Recuperacin
Involucin uterina Lactancia

Inicio T de P. Concepcin

Inicio del parto

Motor

Fase 0: 95% de la gestacin.

Fase 1:

Relajacin activa miometrial Falta de respuesta a uterotoninas (agentes utero-contrictores) Cuello (Cx) rgido Resblandecimiento y borramiento del Cx Formacin del segmento inferior Desarrollo de Gap-Junctions (para propagar contraccin entre clulas mimetriales n de receptores a oxitocina sensibilidad de receptores a oxitocina Contracciones uterinas frecuentes y coordinadas Dilatacin Cx Descenso fetal Expulsin fetal Expulsin de placenta y anexos Involucin uterina (6 semanas) Recuperacin de la fertilidad

Fase 2:

Fase 3:

Motor: Contracciones
Se designa:

Tono Basal:

P de reposo registrada entre contracciones (3-6 mm de Hg en el primer trimestre del embarazo y de 8-12 mm Hg durante el parto).

Intensidad: diferencia de presin entre el tono basal y el

mximo de la contraccin. Esta intensidad va en aumento durante el embarazo. En el primer trimestre es de 10-20 m de Hg y durante el trabajo de parto llega a los 60 mm de Hg.

Frecuencia: n de contracciones en 10 min. Duracin.

Actividad Uterina = Intensidad x frecuencia (expresadas en mmHg o Unidades Montevideo)

Motor
Tipo de Contracciones:

Contracciones
f:

En Embarazo:

Tipo A: baja intensidad (4 mmHg), en pequeas areas del tero,

1/10 min. No se perciben ni a la palpacin ni por la pcte.

Tipo B o de Braxton Hicks:

> intensidad (generalmente de 10-15 mmHg), se propaga a areas mayores, se pesquizan a la palpacin, y si sobrepasan los 15 mmHg, tambin por la pcte. Endurecimiento Indoloro. Su f a medida que avanza el embarazo (30 sem = + 8/hr.)

En Preparto Parto: sobre las 30 sem:

gradual de la frec. e intensidad, y por lo tanto pueden ser molestas, hasta que en el trabajo de parto llegan a ser dolorosas. Son contracciones efectivas, esto es, producen maduracin del cuello, o, modificaciones cervicales propias del trabajo de parto. Durante el T de P sobrepasan los 25 mm/Hg dolor.

Caractersticas de las Contracciones uterinas

Son dolorosas por:

Hipoxia de las clulas del miometrio Compresin de los ganglios nerviosos en el cuello y segmento inferior distensin del cuello durante la dilatacin distensin del peritoneo supradyacente.

Son involuntarias Marcapaso cercano a unin utero-tubrica

Caractersticas de la contraccin Uterina

DOLOR

Progresin Contraccin Uterina

Triple Gradiente Descendente

Normalmente una onda de contraccin se origina en los marcapasos, de all se propaga en sentido descendente. La concentracin de fibras musculares es mayor en el fondo que en el segmento inferior, lo que determina que la intensidad de la fuerza contrctil tambin siga un patrn descendente. La relajacin es prcticamente simultanea en todo el tero. Por lo tanto el acm de la contraccin se alcanza simultneamente en todos los segmentos. Esto afecta a la duracin que es mayor en el fondo que en el segmento inferior. Esta coordinacin entre los diferentes segmentos del tero se caracteriza por poseer una TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

Motor: Contracciones

Efectos de la Contraccin en el flujo materno y Placentario: se detiene el flujo, por lo tanto va a haber:

Aumento Presin Arterial Materna Sndrome Hipotensin Materna Supina Hipoxia fetal fisiolgica Reserva Fetal

Registro de las contracciones uterinas

Palpacin Manual del abdomen: anotando su frecuencia, duracin e intensidad aproximada.

Transductor electromecnico-mecnico al fondo uterino (tocodinammetro externo) que inscribe en un papel trmico la frecuencia, duracin e intensidad relativa de las contracciones. Por medio de la instalacin de un catter ubicado en la cavidad amnitica que registra, por medio de un transductor, las caractersticas cualitativas de las contracciones en forma ms exacta.

Monitoreo Fetal Externo (MFE)

Trabajo de Parto
Definicin: Conjunto de fenmenos fisiolgicos cuyo objetivo es la expulsin de un feto viable

Determinismo del Parto: Teoras/Evidencia:

del cortisol hacia el final de Gestacin. Liberacin del sistema de inhibicin de la sntesis de Progesterona en la decidua y membranas fetales. Exitabilidad Uterina x:

Ocitocina Prostaglandinas Endotelina 1 Factor Activador de Plaquetas (FAP)

ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO

Duracin Inicia Trabajo de Parto

20 Horas Primigestas 18 Horas Multigestas 60 min. Primigestas 30 min. Multigestas 4 8 min. Promedio 10 min. Prolongado 30 min. Retencin

Primera etapa
Borramiento y Dilatacin Completos

Segunda etapa
Expulsin

Tercera etapa
Alumbramiento

Primera etapa

Freidman dividi a la dilatacin y borramiento en 2 fases: Latente y Activa A la fase Activa a su ves la subdividi en 3: Aceleracin mxima Pendiente mxima Desaceleracin

1. 2. 3.

Fase Latente

Inicia con la dilatacin y termina a los 3cm Duracin promedio en nulpara es de 8.6 horas y de 5.3 horas en multparas En este periodo el tero se prepara para el parto

Ocurre al final del embarazo hasta el inicio de las contracciones del trabajo de parto
En esta fase se destacan los siguientes aspectos: Reblandecimiento cervical Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de clulas endometriales Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos

1. 2. 3.

Fase Activa

Esta fase representa el trabajo de parto activo, y se acepta que se inicie cuando existen 3 cm. de dilatacin y avanza 1.5cm/hr. en multparas y 1.3cm/hr. en la nulpara.

Segunda Etapa

Corresponde al paso del feto por el canal de parto. En esta etapa se pueden visualizar los mecanismos de trabajo de parto o movimientos cardinales. Encajamiento Asinclitismo Descenso Flexin Rotacin Interna Extensin Rotacin Externa Expulsin

1. 2.

3.
4. 5. 6. 7.

8.

Tercera Etapa
Alumbramiento Proceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios: Cordn Placenta Membranas

2 fases: 1. Desprendimiento.- Hay contraccin y se forma el hematoma retro placentario 2. Expulsin.- Salida de la placenta de la cavidad uterina Duracin promedio es de 4 a 8 min., es prolongado si dura mas de 10 min. Y retencin placentaria si dura mas de 30 min. O 15 con oxitocina

Compartimento Fetal hipofisis progesterona ACTH -suprarenal Aumento cortisol

Compartimento Placentario Compartimento Materno

progesterona

--

decidua Cortisol aumenta -+ 15- COX 2 HPD PG aumenta

Maduraci on pulmonar

contracciones

PG aumenta

PG aumenta

Determinismo del Parto

Progesterona libre
Desestabilizacin de lisosomas de clulas deciduales Glicerofosfolpidos Fosfolipasa A2 hidrlisis Ac. Araquindico

Contracciones Uterina Modificaciones Cervicales

Prostaglandinas

El mecanismo exacto que inicia la sintesis de prostaglandinas, presumiblemente por activacin de la fosfolipasa A2, es desconocido. La induccin de una enzima placentaria por el cortisol fetal determina una disminucin de la progesterona, aumento de estrgenos y de PGE2.

Determinismo del Parto

progestero na

cortisol
17OH prog

estradiol
Protagland. F2

parto

Trabajo de Parto

Se describen 3 periodos:

1. Periodo de dilatacin: modificaciones cervicales: borramiento y dilatacin. Son consecuencia de las contracciones. 2. Expulsivo: expulsin del feto. 3. Alumbramiento: expulsin de Anexos Fetales: placenta y membranas.

Esto se logra a travs de 2 clases de fenmenos:

Activos. Pasivos.

Trabajo de Parto

Fenmenos Activos:

1. Contracciones Uterinas (efectivas). 2. Pujos Maternos (musculatura abdominal). 1. 2. 3. 4. Expulsin del Tpn Mucoso. Formacin del Segmento Inferior (tsmo en el tero no grvido). Formacin de la Bolsa de las Aguas. Fenmenos Plsticos:
Cabalgamiento Oseo. Chichn Serosanguineo.

Fenmenos Pasivos:

5. Descenso y Expulsin del Feto. 6. Alumbramiento: Desprendimiento de la placenta. Expulsin de la Placenta.

Cada una de estos fenmenos puede presentar patologa o distocia, las que puede ser causa de

MECANISMO DEL PARTO

Conjunto de movimientos que realiza el producto para finalmente salir por el conducto de parto.

Mecanismo del Parto

Cambios Fisiolgicos producidos por la Contraccin Uterina:

Formacin del Segmento Inferior Centralizacin Borramiento Modificaciones Cervicales Dilatacin Maduracin Cervical Formacin de la Bolsa de las Aguas

TRABAJO DE PARTO EN LAS PRESENTACIONES DE OCCIPUCIO

Encajamiento Asinclitismo Descenso Flexin Rotacin Interna Extensin Rotacin Externa Expulsin

ENCAJAMIENTO
Se considera que la cabeza fetal esta encajada, cuando el dimetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior El encajamiento sucede en las ultimas semanas del embarazo o puede no ocurrir hasta una vez iniciado el parto La forma de encajamiento mas frecuente es la occipito-iliaca-izquierda anterior Una vez que la cabeza se encaja, la sutura sagital esta usualmente a mitad de camino del dimetro pubo-sacro En este caso la cabeza esta sinclitica

Maduracin Cervical

Proceso de Dilatacin y Borramiento Cervical

Multipara: (dilata y borramiento al mismo tiempo) Primipara: (primero borramiento, luego comienza a dilatar)

Curva del Trabajo de Parto: CURVA DE FREEDMAN

Fase Latente Descenso Cabeza Fase Activa
P L A N O S D E

Dilatacin Cervical

L E

Curva del Trabajo de Parto: CURVA DE FREEDMAN

ASINCLITISMO

El asinclitismo es relativamente frecuente y puede ser de dos formas: Anterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro Posterior: Cuando la sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior Los cambios sucesivos de asinclitismo anterior a posterior, permiten ofrecer al feto sus menores dimetros a los mayores de la pelvis

DESCENSO

Se produce en todos los pasos del mecanismo de parto y es la condicin indispensable para que suceda. Se inicia en la ultima etapa de dilatacin activa, a partir de 7 a 8 cm en nulpara, y se hace mas rpida despus de 8 cm

Depende de la contraccin uterina que ejerce presin directa sobre el polo fetal que este en el fondo.
En menor grado la presin del liquido amnitico, y de la extensin y estiramiento del feto.

En las nulpara sucede primero el encajamiento y luego el descenso, en las multparas ambas sucesos son conjuntos.
Intervienen tambin las contracciones abdominales y del diafragma.

FLEXION

Se produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuentra alguna resistencia, bien sea cuello uterino o paredes y piso de la pelvis

Debido a la forma en que se inserta la cabeza en el tronco, se propicia la flexin, ponindose el mentn en contacto con la horquilla esternal
Mediante este movimiento el feto sustituye el dimetro occipito-frontal de 11.5 cm por el suboccipito bregmatico de 9.5 cm El feto se estira y desaparece la convexidad dorsal y las extremidades se acercan al cuerpo Se da un cambio de la forma fetal de ovoide a cilndrica Lo anterior disminuye el dimetro fetal que pasa por la pelvis materna

ROTACION INTERNA

El feto al llegar al estrecho medio de la pelvis realiza una rotacin En esta rotacin el occipital se mueve gradualmente hacia la snfisis del pubis y de su posicin original, pasa a una posicin occipitopubica, la mas frecuente en la expulsin Con menos frecuencia la rotacin es hacia el promontorio sacro, llamada occipito-sacra, que suele ocasionar una expulsin prolongada El proceso de rotacin es progresivo a medida que la cabeza desciende y no esta completo hasta que alcanza el 4to plano de Hodge Esta rotacin es indispensable para completar el parto normal

EXTENSION
1. 2.

Es producto de 2 fuerzas
La contraccin uterina empuja hacia abajo y afuera El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera La bisectriz de ellas hace que la base del occipucio se ponga en contacto con el margen inferior de la snfisis del pubis y la cabeza se dirija hacia delante y un poco hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvar Debido a la ubicacin de la vulva hacia arriba y adelante, la extensin debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar

ROTACION EXTERNA

Una vez la cabeza afuera, esta tiende a adoptar la misma posicin que tenia antes de la rotacin interna Se produce por que en estos momentos el dimetro biacromial se encuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la cabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posicin transversa por que el biacromial se coloca en el dimetro anteroposterior del estrecho medio De esta forma un hombro har contacto con la snfisis del pubis y otro con la cavidad sacra Si el occipucio se encuentra a la izquierda el movimiento de rotacin ser hacia la tuberosidad isquitica izquierda, de lo contrario hacia la derecha

EXPULSION

La expulsin de la cabeza es seguida por la expulsin de los hombros Primero es la expulsin del hombro anterior en contacto con el pubis y hueso el posterior, que distiende el perine Posteriormente se expulsa el resto del cuerpo

CAMBIOS EN LA FORMA DE LA CABEZA FETAL

Caput Succedaneum En trabajos de parto prolongados, la porcin del cuero cabelludo fetal por arriba del orificio cervical se torna edematosa. Alcanza un grosor de milmetros y se forma cuando la cabeza se encuentra en la porcin mas baja del conducto de parto.

Moldeamiento Cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresin externas. Da a lugar a un acortamiento del dimetro suboccipitobregmatico y una prolongacin del dimetro ment vertical

Variaciones Durante La Gestacin

En el embarazo durante las primeras 30 semanas se pueden observar 2 tipos de contracciones:

1.

Las primeras son una actividad menor a 30 UM, de una intensidad de 2 a 4 mm Hg, frecuencia de 1 a 3 por minuto y solo limitadas a una pequea porcin del msculo uterino

2.

Contracciones de Braxton Hicks, que tienen una intensidad variable entre 5 a 25 mm Hg con frecuencia menor a 1 cada 10 minutos. Ocupan gran extensin del msculo uterino

Pre - trabajo
1.

Aumenta la intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton Hicks Despus de la semana 30

2.

Empiezan a ocupar una porcin mayor del msculo uterino

3. 4.

Se hacen mas regulares en las 2 ultimas semanas de embarazo Por debajo de las espinas isquiticas la presentacin pasa por las estaciones de la 1 a la 5, siendo esta ultima cuando la cabeza esta en el introito

Trabajo de Parto
Suma de fuerza ejercida por las contracciones que promueven la expulsin del producto por va vaginal.

Comienzo del Trabajo de Parto

48 horas antes del inicio del trabajo de parto se producen contracciones con intensidad de 20 mm Hg, aunque puede llegar a 30 mm Hg, en intervalos de 5 a 10 minutos.

En la fase latente al trabajo de parto ocurren de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos

El trabajo de parto clnico se suele iniciar cuando la actividad uterina excede constantemente 80 a 100 UM, lo que produce borramiento y dilatacin cervical

Trabajo Franco

Aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al comienzo del primer periodo hasta 250 UM al final del segundo periodo

Este aumento se hace a expensas de una aumento de la intensidad que va de 30 mm Hg y llega hasta 50 mm Hg al final

Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos

Tono uterino de 8 hasta 12 mm Hg al final

Trabajo de Parto
Patologas:

Polisitola: f uterinas > 6/10 min. Hipertona: P basal del tero (entre contracciones) Pujos Maternos: agotamiento materno, Miastemia Gravis

Contracciones Uterinas

Bolsa de las Aguas: RPM Descenso y Expulsin Fetal: por distocias de:

Posicin Presentacin Desproporcin Cfalo/Plvica (DCP)

Alumbramiento

Absolutas Relativas

Desprendimiento: DPPNI, Acretismo Expulsin de la Placenta: Encastillamiento (x formacin anillo de Bandle en el itsmo) Alumbramiento Incompleto.

Diagnstico de Trabajo de Parto (T de P)

1.

Modificaciones Cervicales:

2.

Contracciones Uterinas:

Borramiento: 100% Dilatacin > 3 cm (expulsin de tapn mucoso) Dolorosas Frecuencia: 23/10 minutos.

Si no cumple los criterios anteriores en cuanto a las Modificaciones Cervicales Dgn: T de P inicial o Prdromos de T de P

Mecanismos del parto

Definicin:

movimientos efectuados por el feto para salir del claustro materno. Se clasifican en TIEMPOS. Requiere:

Diagnstico de la presentacin:

T.V. Cuando hay dilatacin: recomocimiento de la sutura sagital y Fontanela menor o posterior (occipicio) en la presentacin de vrtice.

Diagnstico de Posicin y Variedad de Posicin:

Posicin: izq y der. Variedad de Posicin: ant, post, transversa: segn el pto de reparo de cada presentacin.

Mecanismos del Parto Parto de Vrtice

1 Tiempo: Acomodacin al Estrecho Superior (ES): Mecanismos:

Sutura Sagital en relacin con el dimetro transverso del estrecho superior. El dimetro ofrecido es occpito-frontal (OF): 12 cm. Cambio de la Actitud flexin del polo ceflico dimetro: sustituye el OF por el SOB: 9.5 cm Orientacin cabeza busca el dimetro + conveniente en relaci a su sutura sagital (el OIIA es el + frecuente). Sinclitismo: las 2 eminencias paritales quedan a igual nivel. Si no ocurre Asinclitismo (causa distocia).

La presentacin se est ACOMODANDO al estrecho superior.

Mecanismos del Parto Parto de Vrtice

2 Tiempo: Descenso de la cabeza o Encajamiento:

Por accin motriz uterina la cabeza atraviesa el ES conservando su orientacin a medida que desciende acenta la flexin. Se denomina ENCAJADA cuando el d. SOB ha llegado a la porcin + espaciosa de la excavacin y el pto ms bajo est en el III plano de Hogde (o Espinas 0 de Lee)

Encajamiento de la presentacin al estrecho superior.

Mecanismos del Parto Parto de Vrtice

3 Tiempo: Rotacin Interna:

Su finalidad es la acomodacin del dimetro ofrecido al Estrecho Inferior (EI) El d. OF = al d. Sacro-SubPubiano (12 cm) Fontanela posterior se relaciona con la snfisis del pubis. La amplitud de la rotacin segn la variedad de posicin primitiva es:

OIIA y OIDA: 45 OIIT y OIDT: 90 OP OIIP y OIDP: 135

(presentaciones anteriores) (presentaciones transversas) (presentaciones posteriores)

a posicin

Se produce, conjuntamente con el apelotamiento de los hombros (1 tiempo de los hombros): el dimetro biacromial disminuye de 12 cm a 9.5 cm, y se orienta en forma oblicua.

Mecanismos del Parto Parto de Vrtice

4 Tiempo: Desprendimiento de la Cabeza:

El occipucio se desliza por debajo de la snfisis pbica. Desprendimiento por DEFLEXIN de la cabeza (extensin). Episiotoma o Perineotoma? La frente fetal recorre el sacro: el coxis se retropulsa dimetro subcoxi-subpubiano. Se produce conjuntamente con el 2 tiempo de los hombros.

Coronacin y Desprendimiento

Mecanismos del Parto Parto de Vrtice

5 Tiempo: Rotacin Externa:

La rotacin externa de la cabeza corresponde a la rotacin interna de los hombros (3 tiempo de los hombros).

6 Tiempo: Desprendimiento de los hombros

Primero aparece el hombro anterior, el cual calza debajo de la snfisis del pubis. As:

Sirve como pto. de rotacin. Sirve para la extraccin del hombro posterior.

Desprendimientos de los Hombros:

Mecanismos del Parto de los otros segmentos corporales

Cabeza Fetal
Acomodacin al E.S. Descenso o Encajamiento Rotacin Interna Desprendimiento Cabeza Rotacin Externa Acomodacin Hombros Descenso de los Hombros Rotacin Interna Hombros Acomodacin de Pelvis Descenso de la Pelvis Desprendimiento Pelvis (desde rotacin interna)

Hombros Fetal

Pelvis Fetal

Desprendimiento Hombros

Mecanismos del Parto de otras Presentaciones

En las otras presentaciones ceflicas se cumplen los mismos tiempos, pero con los dimetros ofrecidos y ptos de reparos sealados anteriormente. En la presentacin de frente, por el dimetro ofrecido es imposible un parto vaginal. Es una indicacin de cesrea. Actualmente el parto podlico se contraindica en el parto vaginal debido a los altos riesgos perinatales que implica, sea la paciente primigesta o multpara. Slo se hace la excepcin en pacientes que llegan a Parto en etapa de Expulsivo (del podlico).

La presentacin de hombros o situacin transversa, es una indicacin de Cesrea

Versin Externa Versin Interna

Presentacin Podlica: 3.5%

(vara entre 2.5 4.0%)
Podlica Completa Podlica Incompleta

Causas Presentacin Podlica:

Etiologa desconocida (mayora). Causas Maternas:

Multiparidad. Estrechez pelviana. Tumores Previos. Malformaciones Uterinas (bicornes, septados). Hidrocefalia. Anencefalia. Feto Prematuro. Tumores Cervicales Fetal (Higroma Qustico). Placenta Previa. Embarazo Gemelar

Causas Fetales:

Causas Ovulares:

Aspectos Generales

Para que ocurra el parto es preciso un canal de parto adecuado y contraccin uterina y abdominal apropiada Tambin deben considerarse factores tales como: Actitud Situacin Presentacin Posicin Los puntos anteriores pueden determinarse clnicamente mediante palpacin abdominal, examen vaginal y auscultacin del foco fetal

1. 2.

3.
4.

DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICIONES FETALES

Primera Maniobra Infiere Presentacin Segunda Maniobra Infiere Posicin Tercera Maniobra Corrobora Presentacin Cuarta Maniobra Para conocer el grado de extensin o flexin de la cabeza

Tacto Vaginal El diagnostico de la presentacin y variedad de posicin suele ser no concluyente antes del trabajo de parto. Las variedades de posicin se identifican mediante la palpacin de las diversas suturas y fontanelas. Se hace en 4 movimientos:

Auscultacin Los hallazgos de auscultacin mediante un estetoscopio de Pinard refuerza los datos obtenidos por palpacin.

Ultrasonografia y Radiografa Ayudan a la identificacin de la variedad de posicin fetal, sobretodo en mujeres con obesidad y con paredes abdominales rgidas.

PROPIEDADES CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS

Tono Menor presion ejercida por el tero en contraccin 8 12 mmHg

Cuantitativas

El tono basal uterino es la presin mas baja que existe entre dos contracciones, y oscila entre 6 y 16 mm Hg Contracciones por arriba del limite superior se considera hipertona y existen 3 grados: Leve que es hasta 20 mm Hg Moderada de 20 a 30 mm Hg Severa mayor de 30 mm Hg

1. 2. 3.

Intensidad

Diferencia entre el vrtice y base de la contraccin 30-50 mmHg. La intensidad es la presin mxima de una contraccin uterina, los valores normales oscilan entre 30 y 60 mm Hg La intensidad depender de la masa miometrial total y numero de clulas excitadas La contraccin del tero grvido es perceptible por palpacin 10 mm Hg por encima de la presin basal La contraccin producir dolor solo pasando 15 mm Hg por encima de la presin basal Las causas del dolor son, hipoxia miometrial, compresin de ganglio nerviosos en cuello uterino, distensin de cuello uterino y del peritoneo

Frecuencia

Numero de contracciones en 10 min. Van de 2 a 5 La frecuencia es el intervalo entre dos contracciones consecutivas Se mide entre el punto mximo de 2 contracciones uterinas Se expresa como el tiempo promedio de los intervalos durante un periodo de 10 minutos Durante el embarazo las contracciones son irregulares en cuanto a frecuencia e intensidad En el trabajo de parto se vuelven regulares y ocurre en frecuencia de 3 a 5 contracciones cada 10 minutos

Duracin Tiempo transcurrido entre el inicio de la contraccin y la recuperacin del tono basal 200 seg. totales La duracin de la contraccin se puede percibir por palpacin durante unos 45 a 60 segundos, pero la paciente la siente por 35 a 50 segundos

Por registros internos se dice que la duracin total de la contraccin es de 200 segundos
La forma de la onda uterina es de campana con una marcada pendiente de ascenso y representa la potencia real de la contraccin, abarca un tercio de la duracin total La fase de relajacin marca la pendiente de descenso y abarca dos tercios de su duracin

Unidades Montevideo (intensidad/frecuencia)

Para la evaluacin de la actividad uterina se propuso en 1957 el uso de la Unidad Montevideo (UM) que representa el producto de la intensidad promedio de las contracciones uterinas multiplicado por el numero de contracciones en 10 minutos Durante el trabajo de parto los valores oscilan entre 90 y 250 UM

Cualitativas
Propagacin

La onda de contraccin se inicia en una de los marcapasos situados en el cuerno uterino, cerca de las trompas

Dichos marcapasos solo se han demostrado desde el punto de vista funcional

Normalmente solo uno de los marcapasos inicia la contraccin, generalmente el derecho La onda viaja en sentido descendente a 2 cm. por segundo En 15 segundos la contraccin invade todo el rgano

Durante el trabajo de parto el segmento uterino y el cervix tienen una funcin pasiva, mientras que el cuerpo uterino una funcin activa
Estas diferencias entre el cervix y el cuerpo uterino nos llevan a la existencia del triple gradiente descendiente como caracterstica propia de la contraccin: La contraccin es de mayor intensidad en el fondo uterino, desciende en fuerza con forme se aleja de este La duracin de la contraccin es mayor en la parte superior del tero El inicio de la contraccin es en el fondo uterino y desde ah se propaga

1.

2.

3.

Funciones de la contraccin Uterina

Para este efecto se realiza la divisin del tero en 2 segmentos:

1.
a)

Segmento Superior
Experimenta un tipo de contraccin en la que Despus de contraerse el msculo, este no se relaja completamente hasta su longitud original Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal La facultad de que el msculo se contraiga sobre su contenido conservando su tono se denomina reaccin Lo anterior favorece el descenso del feto

b) c)

d)

2.

Segmento Inferior Se estiran las fibras del segmento inferior con cada contraccin No recobran la longitud previa A este fenmeno se le denomina relajacin tnica Se produce una divisin entre el segmento inferior y superior debido al relajamiento del segmento inferior y engrosamiento del superior Se representa por una elevacin de la superficie uterina, Se denomina anillo fisiolgico de retraccin Cuando el anillo se desplaza al fondo y se hace mas evidente se producen distocia, se le denomina anillo patolgico de retraccin

a)

b)

c)

d)

e)

f)

Seguimiento del Trabajo de Parto

Se debe identificar el inicio del verdadero trabajo de parto, y diferenciarlo del trabajo de parto falso La tocografia externa puede ser de utilidad

Diferencias
Trabajo de parto verdadero

Falso trabajo de parto

Las contracciones se presentan a intervalos regulares Los intervalos se acortan de modo gradual La intensidad aumenta de manera gradual Hay molestias en el dorso y el abdomen El cuello uterino se dilata Las molestias no se detienen por la sedacin

Ocurren contracciones a intervalos irregulares Los intervalos siguen siendo prolongados La intensidad se mantiene sin cambios Las molestias ocurren principalmente en la porcin inferior del abdomen El cuello uterino no se dilata Las molestias suelen aliviarse por sedacin.

Al comprobarse la fase activa del trabajo de parto, debe valorarse de forma integral a la madre y al feto.

Debe realizarse una adecuada historia clnica y una exploracin fsica adecuada

Debe incluir la exploracin fetal y de su frecuencia cardiaca

Debe valorarse clnicamente la situacin y presentacin fetal

Debe auscultarse la frecuencia cardiaca del feto

Resumen: Paciente en sala de Parto

Ceflica Coronando

Infiltraccin de Anestsico Local

Episiotoma Media lateral derecha

Desprendimiento de la Cabeza Fetal

Rotacin Externa

Revisin de Circulares (Funiculares) en el Cuello Fetal

Desprendimiento del Hombro Anterior

Desprendimiento del Hombro Posterior

Extraccin del Abdomen Fetal

Seccin del Cordn Umbilical

Seccin del Cordn Umbilical

Alumbramiento Dirigido

Episorrafia

Episorrafia

Conduccin del T de P

Anestesia: conduccin del T.de P.

Control del T de P: partograma. Monitoreo durante el Tde P:

Monitoreo Externo (ME) Monitoreo Interno (MI) Control de los LCF y DU Observacin del L.A. (viraje meconial) Uso de oxitocina.

Partograma:
grafica la fase ACTIVA De la curva de Freedman.

DISTOCIAS DEL PARTO

El parto comprende un complejo de fenmenos armnicos, cuando se rompe la integracin morfo- funcional de este complejo, y se compromete el binomio materno fetal, o este se detiene o retarda, o sobreviene alguna patologa aguda inesperada, estamos frente a: DISTOCIA DEL PARTO.ACCIDENTE OBSTETRICO NO PREDECIBLE.-

DISTOCIAS DEL PARTO

disfuncin de un parto normal o Eutcico.

DISTOCIA: Es la

compromiso agudo de la madre, del feto, o de ambos.

ACCIDENTE OBSTETRICO NO PREDECIBLE: Es el

DISTOCIAS DEL PARTO

DISTOCIAS PUEDEN SER:

LOS ACCIDENTES PUEDEN SER:

DEL MOTOR

Accidentes MATERNOS

DEL CANAL
DEL MOVIL

Accidentes FETALES Y NEONATALES

Accidentes OVULARES

DISTOCIAS DEL PARTO

DISTOCIAS DEL MOTOR: 1. DE LA DINAMICA UTERINA 2. DE LA PRENSA ABDOMINAL DISTOCIAS DEL CANAL: 1. DEL CANAL DURO 2. DEL CANAL BLANDO DISTOCIAS DEL MOVIL: 1. POR PRESENTACIONES ANOMALAS

2. POR ANOMALIAS DE ESTRUCTURAS FETALES

DISTOCIAS DEL PARTO

ACCIDENTES OBSTETRICOS NO PREDECIBLES

ACC.MATERNO
1. LOCAL 2. GENERAL

ACC.FETALES Y NEONATALES
1. SUF. FETAL AGUDO (SFA) 2. MUERTE FETAL INTRA-PARTO 3. PROCIDENCIA DE EXTREMIDAD FETAL

ACC.OVULARES
1. PLACENTA PREVIA OCLUSIVA TOTAL 2. D.P.P.N.I. 3. PROCIDENCIA DEL CORDON 4. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

DISTOCIAS DEL PARTO

DISTOCIAS OSEAS :
Son las ms complejas , ya que una pelvis puede ser anmala y el producto puede ser pequeo; o una pelvis es normal y el producto es voluminoso.Puede existir ms de una distocia o en su efecto asociada a un acc. Obst.

DISTOCIAS DEL PARTO

Para diagnosticar una DISTOCIA, es indispensable conocer: Conocimiento de la pelvis y sus dimetros:
1. DIAMETROS INTERNOS DE LA PELVIS.2. TIPOS DE PELVIS.3. PLANOS DE HODGE.-

4. PLANOS DE LEE.5. ANGULO PUBIANO.-

CONOCIMIENTO DE LAS ESTRUCTURAS FETALES:

1. DIAMETROS FETALES 2. PESO FETAL (EPF) 3. ANEXOS OVULARES y L.A.

DISTOCIAS DEL PARTO

Diagnstico de DESPROPORCION CEFALO PELVICA (DCP):
1.CEFALICA ALTA 2.HIPERDINAMIA o POLISITOLIA 3.DILATACIN ESTACIONARIA
Sospechar cuando la dilatacin cervical se detiene (dilatacin estacionaria).
Como el diagnstico de DCP es dinmico, o sea, se realiza durante el trabajo de parto mismo (y no anteparto), para certificar el diagnstico se puede indicar una PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO

Trada de la DCP absoluta

DISTOCIAS DEL PARTO

TRAUMATISMOS DEL PARTO:
ROTURA UTERINA DESGARROS CERVICALES

DESGARROS PERINEALES
DESGARROS VAGINALES El diagnstico SE EFECTUA POR SIMPLE INSPECCION y SU TRAT. CORRESPONDE A LA SUTURA

Parto Quirrgico

Frceps
Condiciones del Frceps Tcnica e Instrumental

Parto Quirrgico

Cesrea:

Indicaciones:

En trabajo de Parto:

Distocias SFA Patologa de Alto Riesgo Obsttrico sin posibilidad de parto vaginal Contraindicaciones del Parto Vaginal MCO (malas condiciones Obsttricas)

Preparto:

Tcnica.

Puerperio Inmediato

Control de retraccin uterina.

Control de loquios hemorragias. Control de signos vitales. Control de herida operatoria, si la hay.

Antecedente de Hemorragia post parto Gran Multpara (calidad fibras miometriales) Embarazo Mltiple PHA Macrosoma Fetal Miomatosis Uterinas T de P prolongado Infeccin Ovular Placenta Previa DPPPNI Parto con Forceps Cesrea Anestesia General Tto anticoagulante Coagulopatas

Factores de Riesgo de la Hemorragia en el Post Parto Inmediato:

Causas Uterinas:

Diagnstico Diferencial de la Hemorragia Post Parto

Inercia Uterina Restos Placentarios Acretismo Placentario Rotura Uterina

Causas No Uterinas:

Desgarros Cervicales Desgarros Vaginales ( incluso tabiques) Coagulopatas Inversin Uterina (en realidad es uterina pero se exterioriza hacia la vagina e incluso, generalmente, sobrepasa la vulva)

Puerperio Tardo

Involucin Uterina
Loquios Calostro Lactancia

Control de Infecciones

Heridas operatorias (si las hay) Endometritis. Masttis.

GRACIAS POR SU ATENCION

BIBLIOGRAFIA

Autores: Juan Aller, Gustavo Pages Pags: 119-143 Edicin: Tercera Editorial: MacGraw Hill

Obstetricia Moderna

Autores: Kennet J. Leveno, F. Cunningham y colaboradores Pags: 131-150 Edicin: Primera Editorial: MacGraw Hill

Williams Manual de Obstetricia

http://hgm.salud.gob.mx/ensenanza/temario/pdf/Trabajo_parto_norm.pdf

Diagnostico y Tratamiento Ginecobstetricos Autores: Decherney Nathan Pags: 233 242 Manual Moderno

Fundamentos en Ginecologa y Obstetricia Centro Medico Nacional La Raza Pags: 1.119 1.130