LITIASIS URINARIA 2012

CURSO ANUAL de ATENCIN PRIMARIA en MEDICINA INTERNA

SAMIG
Prof. Dr. Claudio A. Baldomir

LITIASIS URINARIA Epidemiologa

5 a 15 % incidencia en poblacin general, mayor en centros urbanos. Mayor frecuencia en hombres. Prevalencia del 1.2% en autopsias. Frecuencia de hospitalizacin 1/ 1000. Tasa de recurrencia sin tratamiento 1% al ao, 33% a 5 aos y 50% 10 aos. Problema mdico que ocasiona morbilidad y costos.

LITIASIS URINARIA
Es un problema de salud frecuente con incidencia creciente, cuya evolucin es variable con tendencia a recurrir lo que la transforma en una enfermedad crnica con episodios sintomticos agudos. La base patognica de la enfermedad consiste en una condicin particular de la composicin bioqumica y equilibrio dinmico de las distintas sustancias que forman la orina, responsable de la formacin de clculos y su crecimiento.

LITIASIS URINARIA Presentacin clnica Clico renal. Historia de litiasis en paciente asintomtico. Hematuria macroscpica y dolor.

Infeccin del tracto urinario.

LITIASIS URINARIA Objetivos del mdico de atencin primaria

Diagnosticar y tratar el clico renal. Confirmar la presencia de litiasis urinaria. Indicar medidas generales de tratamiento. Iniciar la evaluacin para establecer la causa de la formacin del clculo. Orientar el tratamiento hacia la o las causas responsables de la formacin de litos. Evitar la recurrencia. Requerir oportunamente la intervencin urolgica.

LITIASIS URINARIA
Caso Clnico
Paciente varn de 25 aos consulta por dolor lumbar izquierdo. Tena antecedentes personales de hematuria 10 aos antes sin diagnstico de certeza sobre su origen. Comenz 48 horas antes con dolor lumbar izquierdo de tipo clico de iniciacin brusca, con irradiacin a hipocondrio y flanco homolateral; acompaado de nuseas y vmitos que motivaron la consulta en otro centro asistencial. All se administraron antiespasmdicos y analgsicos con remisin parcial del dolor. El sedimento urinario revel microhematuria y la ecografa renal inform una imagen compatible con litiasis a nivel de la pelvis renal izquierda.

LITIASIS URINARIA
Caso Clnico
La recurrencia del dolor motiv su traslado a otro hospital donde se decidi su internacin. Al ingreso a la guardia impresionaba agudamente enfermo, con intenso dolor lumbar izquierdo. Lcido, afebril, TA 120/80 mmHg, Fc. 96 l/min. Fr. 18/min. Abdomen plano, blando, doloroso a la palpacin del flanco izquierdo con puo percusin lumbar izquierda dolorosa. Hto.44%, Blancos 10200, glucemia 90 mg%, uremia 44mg%, Creatinina, 0,9mg%, Na 140mEq/l, K 4mEq/l y sedimento urinario con abundantes hemates.

LITIASIS URINARIA
Caso Clnico
Se indic tratamiento con anticolinrgicos y analgsicos comunes e hidratacin parenteral abundante. El dolor disminuy progresivamente. La Rx simple de abdomen no mostr imgenes sugestivas de litiasis. La nueva ecografa renal slo demostr leve dilatacin de pelvis renal izquierda sin litiasis. Ante la recurrencia del dolor se inici diclofenac sdico con remisin completa. Se realiz un urograma excretor que demostr buena eliminacin del material del lado derecho, sin observarse la imagen del rin y el sistema excretor izquierdo.

LITIASIS URINARIA
Caso Clnico
La radiografa simple de abdomen efectuada 12 horas despus del urograma revel eliminacin lenta de la sustancia de contraste a travs del rin izquierdo con dilatacin pielocalicial homolateral. Durante la internacin y previo al egreso se realizaron determinaciones de calcemia, fosfatemia, uricemia, calciuria, fosfaturia, uricosuria, magnesuria y clearance de creatinina que resultaron normales.

LITIASIS URINARIA
Observaciones del caso clnico.
Diagnstico de clico renal y diagnsticos diferenciales. Utilidad de los exmenes complementarios (Rx de abdomen, sedimento urinario, ecografa, urograma excretor, otros). Tratamiento ( hidratacin parenteral, AINEs, otros). Indicacin de internacin. Consulta urolgica. Estudio metablico. Oportunidad.

LITIASIS URINARIA
Que hacer en el clico ureteral? Diagnstico clnico. El diagnstico de clico renal o ureteral se fundamenta en las caractersticas clnicas del dolor lumbar agudo, intenso, clico, con irradiacin hacia la zona genital, acompaado o no de otras manifestaciones generales como ansiedad, desasosiego y neurovegetativas como sudoracin, nuseas, vmitos, tenesmo vesical o rectal, disuria. En algunos casos puede observarse hematuria macroscpica. Las situaciones que pueden imitar los sntomas del pasaje de un clculo incluyen la pielonefritis, apendicitis, anexitis, embarazo ectpico, ruptura de quiste de ovario.

LITIASIS URINARIA
Que hacer en el clico ureteral? Procedimientos diagnsticos. Radiografa simple de abdomen: puede identificar clculos radiopacos en 80 % de los pacientes y esto se debe a que la mayor parte de los mismos estn compuestos por sales de calcio. Ecografa renal: procedimiento til por su sensibilidad y especificidad para establecer obstruccin. Urograma excretor: mtodo de eleccin si se desea identificar la presencia de obstruccin completa y demostrar clculos radiolcidos o anormalidades anatmicas del rbol urinario condicionantes de litiasis.

LITIASIS URINARIA
Que hacer en el clico ureteral? Procedimientos diagnsticos.
TAC Helicoidal sin contraste del abdomen y pelvis el mejor estudio de confirmacin en el paciente con sospecha de urolitiasis? VENTAJAS Sensibilidad 96% Especificidad 100% VPP 100% VPN 91% Detecta otras enfermedades en 57% de los pacientes DESVENTAJAS Accesibilidad Costos

LITIASIS URINARIA
Que hacer en el clico ureteral? Procedimientos diagnsticos.
ESTUDIO TAC ABDOMEN Y PELVIS S/C VENTAJAS
Alta sensibilidad y especificidad. Descarta otras enfermedades abdominopelvianas Bajo costo. Alta accesibilidad. Detecta clculos radiopacos. (80%) Buena accesibilidad. Define obstruccin. til en embarazadas

DESVENTAJAS
Alto costo. Baja accesibilidad. Mayor dosis de radiacin. No detecta clculos radiolcidos. No detecta grado de obstruccin. Baja sensibilidad y especificidad para litiasis.

Rx SIMPLE DEL ABDOMEN

ECOGRAFA RENAL UROGRAMA EXCRETOR

Detecta alteraciones Requiere contraste anatmicas y obstruccin. intravenoso.

LITIASIS URINARIA
Procedimientos diagnsticos de imgenes. Evaluacin inmediata o diferida?
Inmediate versus deferred radiological investigation after acute renal colic: a prospective study. Lindqvist K et al. Scand J Urol Nephrol 2006
OBJETIVO: Evaluar el impacto de la investigacin radiolgica inmediata vs. diferida sobre la morbilidad del clico renal. MTODOS: 686 pacientes con clico renal. 172 randomizados a estudio de imgenes inmediato (G1) o diferido (G2). Cuestionario y registro de eventos. (analgsicos, impacto sobre la calidad de vida, internaciones, procedimientos teraputicos). RESULTADOS: 75% sin dolor luego de analgsicos. Baja morbilidad sin diferencias entre grupos respecto a nuevas consultas a guardia o internacin. Alteracin de la vida diaria: 2 das. Intervencin sobre el lito: 17% (G1) vs. 8% (G2). CONCLUSIN: la analgesia parenteral es efectiva y resulta en la remisin completa de los sntomas en los pacientes con clico renal. Cuando el tratamiento inicial es exitoso la morbilidad es baja e independiente del momento del estudio.

LITIASIS URINARIA
Clico ureteral. Fisiopatologa.
El enclavamiento del clculo ocasiona obstruccin del tracto urinario superior con aumento de la presin de la pelvis renal, reduccin de la filtracin glomerular y del flujo sanguneo renal. El aumento de la presin intraluminal por la obstruccin ureteral irrita terminales nerviosas. El msculo ureteral se agota y produce cido lctico. El acido lctico irrita fibras nerviosas que son aferencias hacia la mdula y hacia el SNC. La vasodilatacin mediada por prostaglandinas aumenta la presin plvica y aumenta el dolor.

LITIASIS URINARIA
Que hacer en el clico ureteral? Tratamiento.

Dolor: Opiceos / AINEs / Otros. Diclofenac sdico ms eficaz que la utilizacin de anticolinrgicos, opiceos o su combinacin. Hidratacin: oral y parenteral. Antibiticos: slo ante evidencia de infeccin urinaria.

LITIASIS URINARIA
Que hacer en el clico ureteral? Tratamiento analgsico.

Ketorolac: 30-60mg IV IM (carga) + 15mg IM IV c/6

hs. Oral 10 mg c/6 hs. por 5 das.

Diclofenac: 50mg oral, IV IM (repetir dosis en 1 Hora)

+ 50mg oral c/8 hs. por 5 das.

Meperidina: 1mg /kg SC IM c/4 hs. Paracetamol/codena: (tab 300/30mg) hasta 2 c/4-6 hs. Desmopresina: 40 ug/Spray (dosis nica) si no es
efectiva en 30 utilizar AINES u opiceos. (Datos limitados)

LITIASIS URINARIA
Que hacer en el clico ureteral? Fluidos y diurticos. Pocos trabajos tiles
Forced vs. Minimal intravenous hydration in the management of acute renal colic. Springhart et al. J Endourol. 2006 OBJETIVO: evaluar los efectos de hidratacin de mantenimiento (20 ml hora SF) o forzada (2 L en 2 hs. SF) sobre el dolor en el clico renal. MTODOS: 43 pacientes asignados a cada grupo luego de recibir analgesia y TAC abdomen y pelvis S/C. Se evaluaron el dolor por escala visual anloga ( 4 hs) y uso de analgsicos o pasaje de litos. RESULTADOS: sin diferencias significativas. CONCLUSIN: el tratamiento con hidratacin mnima es tan eficaz como la hidratacin abundante en relacin al dolor, uso de opiceos o pasaje del clculo

LITIASIS URINARIA
Que hacer en el clico ureteral? Conductas.

Internacin: est indicada en los casos de pacientes sintomticos con nuseas y vmitos que impiden la utilizacin de la va oral para su hidratacin y analgesia. Consulta urolgica: cuando existen evidencias que sugieren obstruccin urinaria completa, asociada o no a signos de infeccin, obstruccin parcial en rin nico o transplantado; situaciones que pueden requerir intervenciones para drenar la va urinaria.

LITIASIS URINARIA
Cmo se forman los clculos? 75 % de los clculos est compuesto por sales de oxalato de calcio, fosfato de calcio o una mezcla de ambos. 10 a 15 % son de fosfato amnico magnsico 5 a 10 % son de cido rico puros o combinados con sales de calcio. 1% o menos son de cistina.

LITIASIS URINARIA
Cmo se forman los clculos? Orina: es una solucin de sales minerales con un punto de equilibrio o estabilidad que impide la precipitacin de los cristales representado por el producto de la concentracin de oxalato y calcio. El aumento de la concentracin de cualquiera de ellas modifica su solubilidad, altera la situacin de equilibrio y promueve formacin de clculos. En la patogenia de la urolitiasis estn implicados dos procesos denominados supersaturacin y nucleacin.

LITIASIS URINARIA
Cmo se forman los clculos?

Supersaturacin
aumento de la concentracin de promotores.
(calcio, cido rico, oxalato, cistina)

disminucin de la concentracin de inhibidores.

(citrato, magnesio, pirofosfato y mucoprotenas renales)

disminucin del volumen urinario. modificacin del pH urinario. (solubilidad)

LITIASIS URINARIA Cmo se forman los clculos?

Nucleacin
Homognea. Espontnea por muy alta concentracin de sales que permiten la agregacin y rpido crecimiento de los litos. Heterognea. Cristales que precipitan sobre superficies alteradas como clulas epiteliales, cilindros u otros cristales. Crecimiento. Agregacin de nuevos cristales de oxalato de calcio al ncleo heterogneo formado. As se forma un clculo mixto.

LITIASIS URINARIA
Qu hacer despus del primer clico ureteral? Conductas.

Observacin clnica con lquidos abundantes y dieta. Observacin clnica con lquidos abundantes, dieta y evaluacin con protocolo bsico. Observacin clnica con lquidos abundantes, dieta y evaluacin metablica completa.

LITIASIS URINARIA Evaluacin diagnstica del paciente formador de clculos.

Protocolo bsico
Objetivo: Seleccin de pacientes para evaluacin metablica completa

Anlisis fisico-qumico y cristalogrfico del clculo. Calcemia. Urocultivo. Urograma excretor.

LITIASIS URINARIA
Evaluacin metablica completa ante el primer episodio de urolitiasis. Es necesaria?
Indice de recurrencia elevado, sin modificacin con el tratamiento conservador. ( 60 a 80 % despus de los 10 aos) Morbilidad similar al paciente con litiasis mltiple. ( evaluada por la cantidad de intervenciones urolgicas necesarias. ( entre 30 y 40 % de los pacientes en ambos grupos) Las alteraciones metablicas encontradas son las mismas que en el grupo recurrente. Evidencia que el tratamiento especfico modifica la evolucin natural de la enfermedad disminuyendo las recidivas. La evaluacin no tiene riesgos y es de bajo costo. La evaluacin puede demostrar la presencia de una enfermedad subyacente, siendo la litiasis urinaria slo un sntoma de la misma.
MEDICINA (Buenos Aires) 55: 69-74 (1995)

LITIASIS URINARIA Evaluacin diagnstica del paciente formador de clculos.

Protocolo completo
Objetivo: Establecer las alteraciones bioqumicas condicionantes de la formacin de litos

calcemia, fosfatemia y uricemia. calciuria, fosfaturia, uricosuria, magnesuria, citraturia, oxaluria y cistinuria. relacin entre la excrecin urinaria de calcio y creatinina.

LITIASIS URINARIA.Evaluacin metablica

Valor de Referencia Normal 8.5 a 10.5 mg/dl 2.5 a 4.5 mg/dl 2.5 a 7 mg/dl < 300 mg/24hs. Hasta 1000 mg/24hs. < 750 mg/24hs. < 40 mg/24hs. > 50 mg/24hs. > 300 mg/24hs. Variable segn ingesta proteica 20 mg/kg/24hs independiente de la funcin renal Natriuria Variable segn ingesta de sodio Relacin calcio urinario/creatinina urinaria en ayunas 0.11 Relacin calcio urinario/ creatinina urinaria poscarga de Determinacin Calcemia Fosfatemia Uricemia Calciuria Fosfaturia Uricosuria Oxaluria Magnesuria Citraturia Ureuria Creatininuria

LITIASIS URINARIA
Qu hacer despus del primer clico ureteral? Conductas.

Observacin clnica con lquidos abundantes y dieta. Observacin clnica con lquidos abundantes, dieta y evaluacin con protocolo bsico. Observacin clnica con lquidos abundantes, dieta y evaluacin metablica completa.

LITIASIS URINARIA Tratamiento general Aumento de la ingesta de lquidos. Diuresis mayor a 2 litros diarios. Disminucin leve de la ingesta de sodio para evitar hipercalciuria. Disminucin de la ingesta de purinas y oxalatos. Disminucin leve de la ingesta de calcio. Reducir la ingesta de dietas hiperproteicas. Bajas dosis de diurticos (tiazidas).

LITIASIS URINARIA Tratamiento especfico

HIPERCALCIURIA IDIOPTICA:
Absortiva TipoI: disminucin leve del calcio en la dieta. Fosfato sdico de celulosa (5 g 3 veces al da con las comidas). Efecto reduce la absorcin de calcio. Puede producir hiperoxaluria y balance negativo de calcio y magnesio. Absortiva Tipo II: disminucin leve del calcio en la dieta y lquidos. Renal:tiazidas ms citrato de potasio o ahorradores de potasio. Resortiva: tratamiento del hiperparatiroidismo.

HIPERURICOSURIA: allopurinol 100mg a 300mg/da si hay

hiperuricemia y alcalinizacin con citrato de potasio 30 a 60 mEq/da para alcanzar pH de 6.5 a 7.

LITIASIS URINARIA Tratamiento especfico

STRUVITA: Tratamiento combinado. Acidificacin urinaria,
antibiticos, ciruga o litotripsisia. Acido acetohidroxmico (-) de la ureasa.

CISTINURIA: Lquidos abundantes para mantener una

cistinuria inferior a 300mg/da, alcalinizacin de la orina con citrato de potasio o bicarbonato. Penicilamina, captopril.

HIPEROXALURIA: Entrica, Restriccin de alimentos tales

como: nueces, cervezas, tomates, chocolate, ts, etc.

HIPOCITRATURIA: citrato de potasio corrige la

hipocitraturia, la hipokalemia y la acidosis metablica.

HIPOMAGNESURIA: reposicin de magnesio

LITIASIS URINARIA Intervencin urolgica

Cuando? Etapa aguda o crnica de la enfermedad. Objetivo: relevar la obstruccin, contribuir a la resolucin de la infeccin e insuficiencia renal.
TAMAO DEL CLCULO DAS PARA EL PASAJE ESPONTNEO NECESIDAD DE INTERVENCIN (%)

< 2 mm
3 mm 4-6 mm > 6 mm

8
12 22 Improbable pasaje espontneo

3
14 50 99

LITIASIS URINARIA Intervencin urolgica

Procedimiento: depende de composicin de los clculos.

la

ubicacin,

tamao

< 20mm: litotricia >20mm: nefrolitotoma percutnea clculos renales nicos, entre 5 mm y 2 cm: litotricia extracorprea. litos del urter proximal: desplazamiento a la pelvis y litotricia. litos del urter distal que no progresan: < 10mm extraccin por ureteroscopa y >10mm clculos coraliformes: litotricia, nefrolitotoma o ciruga abierta.

La prevencin es ampliamente aceptada y recomendada. Consenso JAMA 260:977-81, 1988

Los tratamientos propuestos son racionales y sustentados en el entendimiento actual de la patognesis de la litiasis. Coe, FL Parks, JH. 1988

Si se focaliza en el problema de la recurrencia el tratamiento mdico es inobjetable. Parks, JN Coe FL Kidney Int 50 :1706-12, 1996.

CALCULOS URINARIOS
pH >= 7
Rx: variable Struvita

pH >= 5.5 <= 7

Rx: denso Oxalato o fosfato de calcio

pH < = 5.5
Rx: opaco
Cistina
Citrato de potasio ph 7 Captopril

Rx: lcido
Acido rico
Dieta Citrato de potasio ph 7 Allopurinol

I. urolgica ATB

Orina 24 hs.

Hipocitraturia
Citrato de potasio

Hiperoxaluria
Dieta Citrato de Calcio

Hipercalciuria Ca PTH

Hiperuricosuria
Dieta Citrato de potasio ph 7 Allopurinol

Renal Ca N PTH
Tiazidas

Absortiva Dieta Independiente Dieta dependiente Dieta Prdida de P Fosfatos

Resortiva Hiper paratiroidismo

Ciruga