NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Amelia Tito Pizarro

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Infeccin aguda del parnquima pulmonar que se desarrolla fuera del ambiente hospitalario. Se manifiesta en las primeras 48 horas de ingreso al hospital o despues de 7 dias de su egreso.

CNC NAC . Rev Colomb Neumol 2003; 15 (s3)

NEUMONIA

PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE EN PAISES EN DESARROLLO, EN NIOS MENORES DE 5 AOS ESPECIALMENTE EN MENORES DE 2 MESES. El Per, en el ASIS 2005, report menos de 0,19 episodios de neumona por nio por ao en el 2005. En ese mismo ao, se reportaron 611 defunciones por neumona en menores de 5 aos. La mayor mortalidad se present en Puno, Cajamarca, Lima Sur, Huancavelica y Cusco.

FACTORES PREDISPONENTES
Factores del husped: Prematurez, Bajo Peso, no lactancia materna, vacunacin incompleta, enfemedades comorbiles, Deficiencias nutricionales, inmunodeficiencia, corticoterapia cronica y/o tratamiento inmusupresor

Agente: virulencia Inculo Patogenicidad

Medio ambiente: contaminacin Hacinamiento

FISIOPATOLOGA
Ingreso de agente patgeno a la va respiratoria Inhalacin, aspiracin por va area colonizada, diseminacin directa de zonas infectadas

Mecanismos defensa del tracto respiratorio

Adecuado Inadecuado
No enfermedad Superacin de los mecanismos de defensa

Desnutricin, no lactancia materna, abuso antibitico, tabaquismo pasivo, etc.

Asociando: VIRULENCIA MICROORGANISMO CANTIDAD DEL INOCULO RUTA DE INFECCIN

Colonizacin e Infeccin

Inflamacin y exudado de fluido en alvolos

Cuadro clnico

ETIOLOGIA

RECOMENDACIONES: DIAGNSTICO
EVALUACION CLINICA SE RECOMIENDA CONSIDERAR LA POSIBILIDAD DE NAC EN CUALQUIER NIO QUE PRESENTA UN INICIO AGUDO DE FIEBRE Y SNTOMAS RESPIRATORIOS, EN PARTICULAR TOS, RESPIRACIN RPIDA O DIFICULTAD RESPIRATORIA. (GPC) (D)

MANIFESTACIONES CLINICAS
Sntoma con mayor sensibilidad para el diagnostico de neumona comparado con la Taquipnea radiografa de trax .

Fiebre

Generalmente es sbita, asociado con frecuencia a las infecciones bacterianas, de forma mas insidiosa y prolongada que en las virales.

Tos

Es usual pero no es constante, casi siempre es seca al inicio del padecimiento

Bacteriana Inicio Facies Tos Esputo Sbito Txica Productiva Purulento

Viral Gradual Normal

Paroxstica, no productiva

Mucoide

Temperatura Derrame
Consolidacin Leucocitos Diferencial Rx de trax

39.4-40 C Frecuente
Frecuente > 15 000/mm3 Neutrfilos
Zonas de consolidacin

< 39.4 C Raro

Raro < 15 000/mm3 Normal
Infiltrado no definido

NEUMONIA VIRAL

Engrosamiento de la membrana alveolar, dificultando el intercambio hematogaseoso

Da lugar a manifestaciones de insuficiencia respiratoria ms que a dao sistmico

Neumona bacteriana

Afeccin homognea de un lbulo pulmonar, ante todo a nivel alveolar, casi sin afeccin a bronquiolos e intersticio.

Pocas manifestaciones respiratorias, pero principalmente Infectologa Clnica Peditrica, Edit. McGrawHill, 7Edicin, Napolen Gonzlez Saldaa. sistmicas.
Parte II Infecciones del aparato respiratorio, Cap. 7 Infeccin de vas respiratorias

NEUMONA ATPICA

Se caracteriza por un complejo de sntomas de inicio subagudo o insidioso en la que los sntomas constitucionales suelen predominar sobre los sntomas respiratorios y que pueden incluir: cefalea, fiebre poco elevada, tos, malestar general Los signos clnicos de neumona, tales como crepitantes, soplo tubrico pueden ser leves o estar ausentes.

Disociacin clnico radiolgica

Los mas frecuentes son : Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae

EVALUACION RADIOLOGICA
UTILIDAD DE LA RADIOGRAFA DE TRAX : Es poco til para discriminar entre agentes patgenos causales y no puede diferenciar con exactitud entre neumona viral y bacteriana. (Virkki 2002 [2+]), (Korppi 1993 [2+]),
(Swingler 2000 [1-) (A)

Infiltrado lobar S. Pneumoniae es el germen mas comnmente aislado. Revisin de 257 pacientes, 85% tenan infiltrado lobar (75% de estas eran multilobar) y 29% cursaban con efusin pleural. (Tan 1998 [2+]) NO EXISTE UN PATRN RADIOGRFICO CARACTERSTICO EN LA NEUMONIA ATIPICA (Guckel
1989 [3])

EVALUACION RADIOLOGICA
SE RECOMIENDA, PARA NIOS CON EVIDENCIA CLNICA DE NEUMONA, QUE LA RADIOGRAFA DE TRAX SEA OBTENIDA CUANDO:

Los hallazgos clnicos no son concluyentes, Se sospecha de una complicacin (efusin), ocurso no habitual o no hay respuesta a la terapia estndar.
(Swingler 1998 [1+], Alario 1987 [2++], Bachur 1999 [2-])

Sospecha de TBC pulmonar Nios que van a ser hospitalizados (Consenso de Expertos [4])

EXMENES DE LABORATORIO

Se sugiere que el nmero de leucocitos y la frmula leucocitaria sean considerados solo en pacientes hospitalizados cuando se necesite informacin complementaria Esta recomendado que los cultivos de sangre no sean rutinariamente obtenidos cuando la neumona esta diagnosticada en un ambiente ambulatorio, la probabilidad de un cultivo de sangre positivo es menos de 2.7%

Esta recomendado que estudios virales rpidos o serolgia para patgenos especficos no sean rutinariamente realizados, porque los resultados, especialmente aquellos que no estn inmediatamente disponibles, usualmente no afectan las decisiones iniciales de tratamiento

Medidas generales Tratamiento Antibioticoterapia

a) Indicaciones de Hospitalizacin en Lactantes:

b) Indicaciones de Hospitalizacin en Nios mayores: Saturacin de O2 < 90%, cianosis; Frecuencia respiratoria >50 /min. Dificultad para respirar; Quejido; Signos de deshidratacin; Comorbilidad asociada (inmunosupresin, cardiopatas) Familiares no son capaces de proporcionar apropiada observacin o supervisin Neumona con imagen radiogrfica multilobar Neumona complicada (efusin, neumotrax).

Saturacin de O2 < 90%, cianosis; Frecuencia respiratoria>70 /min. Dificultad para respirar; Apnea intermitente, quejido No-alimentacin; Comorbilidad asociada (inmunosupresin, cardiopatas) Familiares no son capaces de proporcionar apropiada observacin o supervisin Neumona con imagen radiogrfica multilobar Neumona complicada (efusin, neumotrax).

TRATAMIENTO AMBULATORIO

Se recomienda el uso de amoxicilina a 90 mg/kg/da en dos dosis, durante 7 dias como tratamiento de eleccion en casos de nac en nios de 2 meses a 17 aos de edad. Ensayo clinico que demuestra que el tratamiento ambulatorio con dosis altas de amoxicilina (90 mg/ kg/ da en 2 dosis) por 5 dias, es equivalente al tratamiento hospitalario con ampicilina 2 dias mas amoxicilina 3 dias, en casos de neumona severa no complicada

En casos de falla en el tratamiento con amoxicilina el uso de cloranfenicol y eritromicina (de igual forma, en casos de alergia a la penicilina, se sugiere el empleo de eritromicina o cloranfenicol. No hay evidencia de que un macrlido sea superior a otro en el tratamiento de la NAC; sin embargo, la eritromicina es la menos tolerada

PACIENTES HOSPITALIZADOS

Penicilina, y ampicilina son los antibioticos parenterales de eleccin en casos de NAC. Un estudio latinoamericano que incluy 3 pases concluye que la penicilina y ampicilina continan siendo las drogas de eleccin para neumona por neumococo resistente a la penicilina

Antibiticos parenterales de segunda lnea apropiados para casos de neumona incluyen cloranfenicol y ceftriaxona

SE RECOMIENDA CONSIDERAR SIGUIENTES CRITERIOS DE ALTA:

LOS

- Tolera va oral. - Hidratado. - Afebril mayor de 24 hr. - No taquipnea. - Saturacin de O2 mayor de 95% con FiO2 21% - Buen estado general. - Confiabilidad en cumplir el tratamiento por parte de los familiares.

NEUMONIA
Tratamiento post-alta Indicaciones y medicacin : Al alta se especificar:
Tiempo que le falta cumplir del tratamiento Antibitico Antibitico, dosis, va, horario en que debe suministrarlo Tiempo de reposo absoluto y relativo que debe cumplir Oportunidad de retornar a actividades habituales

CARACTERISTICAS

Gracias