ANASTESI LOKAL

Monheim. local anesthesia. 1975

Peterson et al. Oral and maxillofacial surgery.1998 Disampaikan Budi Yuwono

DASAR ILMU
ANATOMI RAHANG & GIGI NEUROANATOMICAL FARMAKOLOGI INSTRUMENT PRINCIPLES OF SURGERY

PENDAHULUAN
Rasa sakit : suatu sensasi yg tidak menyenangkan yg ditimbulkan oleh rangsangan yg merusak, sensasi ini diteruskan oleh saraf khusus menuju SSP untuk di interpretasikan sebagai rasa sakit

Rasa sakit ini dianggap menguntungkan karena merupakan: - peringatan adanya bahaya yg merugikan - mekanisme perlindungan tubuh

Mekanisme Konduksi Impuls

Dalam keadaan istirahat pd permukaan membran sel saraf terdapat perbedaan potensial antara anion (Na) di luar sel dg kation (K) didalam sel : resting potential - 70 -90 mv proses ini terjadi karena mekanisme sodium pump; memompa ion-ion Na dari konsentrasi rendah intra sel ke konsentrasi tinggi ekstra sel.
Pada saat sel saraf menerima rangsangan terjadi perubahan permeabilitas membran sel shg terjadi peningkatan difusi ion-ion Na ke dalam sel diikuti ion K keluar sel depolarisasi Proses ini berlangsung sangat cepat & diteruskan dari node ke node berikutnya sepanjang sel saraf shg terjadi konduksi impuls sampai ke SSP

Membran sel saraf

Sodium pump

Konduksi impuls

Blocking AL

Metode Penanganan Rasa sakit

1. 2. 3. 4. 5. Menghilangkan faktor penyebab Menghambat penghantaran impuls rasa sakit Meningkatkan nilai ambang rasa sakit Mencegah reaksi sakit dengan depresi korteks Metode psikosomatik

Pengertian dan definisi

Analgesia : hilangnya sensasi rasa sakit tanpa disertai hilangnya kesadaran

Analgesia lokal: hilangnya sensasi rasa sakit pd bagian tertentu dari tubuh tanpa disertai hilangnya kesadaran

Anestesia lokal: hilangnya semua sensasi; rasa sakit, tekan, suhu, fungsi motorik pada suatu daerah tertentu dari tubuh tanpa disertai hilangnya kesadaran

definisi Anastesi lokal: suatu metode penanganan rasa sakit yg bekerja secara lokal dg jalan memblokir penghantaran impuls pd serat saraf ke SSP

Analgesia lokal anastesi lokal

Anastesi umum: hilangnya sensasi secara menyeluruh disertai hilangnya kesadaran

Anastetikum: bahan/ obat yg digunakan untuk anastesi

Faktor keberhasilan AL
1. Panjang serat saraf 2. Ukuran serat saraf 3. Konsentrasi larutan AL Untuk hasil yg maksimal larutan AL harus kontak dg serat saraf minimal sepanjang 8-10 mm

Keuntungan & kerugian AL

Keuntungan AL 1. Px masih sadar 2. Gangguan fisiologis 3. Angka morbiditas 4. Px dapat segera pulang sendiri 5. Penerapan AL sederhana, tanpa asisten 6. Biaya murah 7. Px tanpa harus puasa Kerugian AL
1. Px takut berlebihan 2. Terdapat infeksi regio AL

3. Px alergi thd bahan AL

4. Px tidak kooperatif 5. Tindakan bedah besar 6. Terdapat anomali anatomi

Macam-macam obat AL
Obat AL digolongkan berdasarkan struktur kimianya, hal ini penting dari sudut biotransformasi dan reaksi alergi yg mungkin terjadi, sebab px yg alergi terhadap suatu obat biasanya juga akan alergi terhadap obat lain yg struktur kimianya sama

I Golongan Ester 1. Benzoid Acid Ester a. piperocaine b. meprylcaine 2. Para Amino Acid Ester a. tetracaine b. propaxycaine 3. Meta Amino Acid Ester a. primacaine b. uncaine

II Golongan Amida a. lidocaine b. mepivacaine c. prylocaine

Sifat ideal Obat AL

1. Bekerja secara reversible

2. Tidak mengiritasi jaringan

3. Derajat toksisitasnya rendah

4. mula kerja cepat, lama kerja panjang

5. Efek anastesi baik, tanpa konsentrasi tinggi 6. daya penetrasi baik 7. tidak menimbulkan reaksi alergi 8. Stabil dlm larutan 9. Dapat disterilkan dg panas

Vasokonstriktor
Obat ini terbuat dari golongan simpatomimetik, bila diberikan pada organ efektor akan memberi efek yg sama seperti pada rangsangan pd serat saraf simpatik adrenergik postganglionik.

Obat ini bekerja dengan merangsang reseptor alfa yg terdapat pd dinding pembuluh darah yg menyebabkan kontriksi pembuluh darah lokalisir obat AL Masa kerja AL berbanding langsung dg waktu kontak aktifnya dg saraf, akibatnya tindakan yg dapat melokalisasi obat pd saraf akan memperpanjang waktu AL

Macam Vasokonstriktor
Epineprin (adrenalin) 1:50.000-250.000 levarterenol (nor adrenalin;nor epineprin) 1:30.000 levonordefrin (neo-cobefrin) 1:50.000-250.000 Phenylephrine Hcl (neo-synephrine) vasophresin Bp (pitersin) felypressin Ornipressin

Keuntungan pemberian vasokonstriktor

- Mengurangi toksisitas AL - Meningkatkan lama kerja AL - Memerlukan volume kecil larutan AL - Meningkatkan efisiensi AL

Dosis Maksimum AL
Larutan AL o Bupivicaine o Bupivicaine-adrenalin o Etidocaine o Etidocaine-adrenalin o Linguocaine o Linguocaine-adrenalin o Mepivacaine o Mepivacaine-adrenalin o Prolocaine o Prolocaine-adrenalin Dosis maksimum 150 mg 150 mg 300 mg 400 mg 200 mg 500 mg 350 mg 350 mg 400 mg 400 mg

Dosis maksimal AL dalam sediaan Ampul

Larutan AL
Procaine Lidocaine 2

%
24

Max
400 mg 300 mg

ml
20 ml 15 ml

Mepivacaine
Prilocaine Tetracaine

3
4 0,25

300 mg
400 mg 30 Mg

15 ml
20 ml 1,5 ml

Pertimbangan tindakan Praanastesi lokal

1. Status kardiovaskular
2. Sistem respiratorik 3. Sistem neurologik 4. Defisiensi metabolik 5. Ketidak seimbangan endokrin 6. Manifestasi alergi 7. Kelainan hematologi

Pembagian anastesi lokal

Berdasarkan : area yg teranastesi & tempat insersi jarum

Area yang teranastesi: Nerve Block : larutan AL dideponer pd atau sekitar batang saraf utama, efek AL meliputi area yg cukup luas Field block : larutan AL dideponer pd atau sekitar cabang saraf terminal Local infiltration: larutan AL dideponer di sekitar ujung saraf terminal Topical Anastesia: bahan AL dioleskan pd permukaan mukosa atau kulit untuk meniadakan stimuli pd ujung saraf bebas

Berdasarkan tempat insersi jarum

1. Submucosal injection jarum diinjeksikan & larutan AL dideponer ke dalam jar. dibawah mukosa

2. Paraperiosteal injection jarum diinjeksikan sampai mendekati/ kontak dg periosteum. Larutan AL dideponer shg terjadi difusi menembus periosteum & porositas tulang alveolar

3. Intra Osseous injection injeksi dilakukan ke dlm struktur tulang, setelah dibuat jalan masuk dg bur

4. Intraseptal injection modifikasi dari teknik 3. Jarum diinjeksikan ke dlm tulang alveolar bagian intraseptal diantara kedua gigi yg akan dianastesi
5. Intra periodontal injection jarum langsung diinjeksikan pada membran periodontal dari akar gigi yg bersangkutan

Berbagai Metode AL

Neuroanatomi
Keberhasilan dari metode AL tergantung pd kemampuan operator dlm melaksanakan prosedur anastesi dg benar ; tempat deponasi benar & volume yg memadai.

Karena itu operator dituntut untuk memahami neuroanatomical yg dapat digunakan sebagai petunjuk untuk tindakan AL

Nervus Trigeminus (N. V)

Merupakan Nervus cranialis V yg menginervasi sebagian besar jar. orofacial
Ada 3 cabang: -N. Opthalmicus (dvs.1) -N. Maxillaris (dvs.2) -N. Mandibularis (dvs.3)

N.Opthalmicus (devisi 1)
Merupakan cabang terkecil dari ganglion gasseri keluar dari cranium melalui fissura orbitalis superior Menginervasi struktur di dalam; orbita, dahi, kulit kepala, sinus frontalis, palpebra superior

N. Maxillaris (devisi 2)
Keluar dari cranium melalui foramen rotundum menuju fossa pterygopalatina terus berjalan melalui fissura orbitalis inferior ke anterior canalis infra orbitalis. Keluar melalui foramen infra orbitalis; N. infra orbitalis. N. Infra orbitalis menginervasi: palpebra inferior, sisi lateral hidung & labium oris superior

Cabang N. Maxillaris
Cabang pertama N. Maxillaris meliputi: - n. pharyngeus - n. palatinus mayus - n. palatinus minor - n. nasopalatinus - n. nasalis superior

n. Palatinus mayus Keluar melalui foramen palatinus mayor Inervasi; mucoperiosteum sebelah palatal molar & premolar RA & beranastomosis dg n. nasopalatinal

n. Nasopalatinus Keluar dari kanalis nasopalatinus Inervasi; mucoperiosteum palatal regio gigi anterior RA (caninus ka-ki)

Cabang kedua N. Maxillaris meliputi

N. Alveolaris Superior Posterior Inervasi: semua akar gigi molar ke-2, 3 & akar gigi molar pertama kecuali akar mesiobukal
Cabang ketiga N. Maxillaris N. Alveolaris Superior Medius Inervasi: gigi premolar pertama & ke-2 akar mesiobukal gigi molar pertama RA

Cabang keempat N. Maxillaris N. Alveolaris Superior Anterior Inervasi: gigi insisivus sentral, insisivus lateral, caninus, membran mukosa labial, periosteum, alveolus semua pada satu sisi RA

Neuroanatomical N. maxillaris

N. Mandibularis (devisi. 3)
Cabang terbesar keluar dari ganglion gasseri. Dari cranium keluar melalui foramen ovale membentuk 3 cabang; - n. buccalis longus - n. lingualis - n. alveolaris inferior

n. Buccalis longus
Berjalan diantara kedua caput m. pterygoideus externus menyilang ramus dan masuk ke pipi melalui m. buccinator Inervasi: membran mukosa bukal, mucoperiosteum lateral gigi molar atas dan bawah

n. Lingualis
Berjalan ke bawah superfisial dari m. pterygoideus internus berlanjut kelingual apeks gigi molar ke-3 RB. Masuk ke basis lidah melalui dasar mulut Inervasi: 2/3 anterior lidah, mucoperiosteum & membran mukosa lingual

N. Alveolaris Inferior
Cabang terbesar N. Mandibularis. Turun dibalik m. pterygoideus externus disebelah posterior-lateral n.lingualis, berjalan antara ramus mandibula & ligamentum sphenomandibularis masuk ke canalis mandibula. Bersama arteri alveolaris inferior berjalan di dalam canalis mandibula & mengeluarkan percabangan untuk inervasi geligi RB dan keluar melalui foramen mentale Cabang n. Alveolaris inferior: n. mylohyoideus, r. dentalis brevis, r. mentalis & r. incisivus

n. Mylohyoideus Inervasi: m. Mylohyoideus, venter anterior m. digastrici di dasar mulut.

r. Dentalis brevis Inervasi; molar, premolar, proc. Alveolaris & periosteum, membran mukosa bukal
r. Mentalis Inervasi: kulit dagu, membran mukosa labium oris inferior r. Incisivus Inervasi: gigi incisivus sentral-lateral, caninus

Neuroanatomical N. mandibularis

ANASTESI LOKAL PADA RA

Anastesi lokal dapat dilakukan pada N. maksilaris dan cabangnya; lokal infiltrasi (sering digunakan) field block blok N. alveolaris superior anterior dan medius (blok N. infra orbital) blok N. alveolaris superior posterior blok N. nasopalatina blok N. palatina mayor

a. Lokal Infiltrasi
- saraf : cabang terminal/ free nerve ending
- area teranastesi : terbatas dimana larutan AL dilakukan - pedoman anatomis : tidak ada pedoman khusus - indikasi : bila hanya sebatas mukosa & jaringan ikat dibawahnya - teknik : jarum diinsersikan dibawah mukosa ke dalam jaringan ikat simptom: tidak ada simptom subyektif

b. Blok cabang saraf terminal

- saraf : cabang saraf terminal besar - Area yg teranastesi : semua area yg diinervasi - pedoman anatomi : tergantung area yg diinginkan, pedoman umum; letak gigi & akarnya serta periosteum tulang alveolar yg bersangkutan - indikasi Tehnik Paraperiosteal/ supraperiosteal. tehnik ini sering digunakan karena porositas tulang RA; jarum diinsersikan menembus membran mukosa & jar.ikat dibawahnya sampai menyentuh periosteum lalu larutan dideponer : untuk LA satu/dua gigi RA & sekitarnya

c. Blok N. Alveolaris Superior Anterior & Medius

Saraf : cabang saraf terminal besar; n. infra orbitalis, n. alveolaris superior anterior & medius, n. palpebra inferior Area : gigi insisive, caninus, premolar & akar mesio bukal gigi molar pertama bibir atas , pelupuk mata bawah & sebagian hidung Pedoman anatomi: infraorbital ridge, infraorbital depression, supraorbital notch, gigi anterior & pupil mata Indikasi: untuk bedah yg melibatkan gigi insisive, caninus, premolar & akar mesio bukal molar pertama RA

Tehnik
px diminta melihat lurus kedepan lalu dipalpasi bag supraorbital & infraorbital notch, ditarik garis khayal dari orbita pupil mata, foramen infraorbitalis, gigi premolar ke-2 & foramen mentalis. Jarum diinsersikan di mukolabial fold 1,9 mm Simptom: Kebas pd bibir atas, kelopak mata bawah & sebagian hidung pd satu sisi

Blok N. alveolaris superior anterior & medius

d. Blok N. Alveolaris Superior Posterior

- saraf : N. Alveolar Superior Posterior - Area : Gigi molar RA kecuali akar mesiobukal molar pertama, periosteum, jar.ikat & mukosa bukal - pedoman anatomi: mukobukal fold, batas proc. Coronoideus mandibula, maksila anterior & tuberositas

- indikasi: operasi gigi molar RA & jar. penyangga

Tehnik
Jari telunjuk meraba mukobukal fold sampai mencapai proc. Zygomaticus hingga mendapatkan cekungan, jari telunjuk diputar hingga kuku jari menghadap mukosa & jari digeser kelateral membentuk sudut 45o dg bidang sagital px & px diminta menutup sedikit mulutnya. Jarum diinsersikan ditengah ujung jari paralel dg ujung jari lalu dideponir Symptom Tidak ada symptom subyektif

Blok N. alveolaris Superior Posterior

e. Blok N Nasopalatina
- Saraf
- Area

: Nervus palatinus yg keluar dari foramen insisivus

: bagian anterior palatum durum & mukosa yg menutupi sampai daerah premolar

- Pedoman anatomi: gigi insisive pertama RA & papila insisiva - indikasi - teknik : operasi bagian palatal : jarum diinsersikan pada foramen insisivus

- Simptom : kebas pd mukosa palatum

Blok N.nasopalatina

f. Blok N. Palatinus Mayor

- Saraf
- area

: N. palatinus mayor
: bag. Posterior palatum durum & mukosa yg menutupi sampai daerah premolar pertama RA

- pedoman anatomi: molar kedua & ketiga RA, margin gingiva gigi molar, garis median palatum, garis berjarak 1 cm dari marginal gingiva kegaris median palatum

Teknik
Jarum diinsersikan pada foramen yg terletak di antara gigi molar ke-2 & ke-3 RA sejauh 1 cm dari marginal gingiva bagian palatal. Symptom: kebas pada gingiva palatum posterior

Blok N. palatinus mayor

Teknik anastesi lokal pada RB

Blok N. Alveolaris Inferior Blok N. Bukalis

Blok N. Lingualis
Blok N. mentalis

Blok N. Insisivus
Blok cabang terminal

Infiltrasi

a.

Blok N. Alveolaris Inferior

- Saraf: N.alveolaris inferior dan subdivisi; n. mentalis & n. insisivus

- area: corpus mandibula & bagian inferior ramus seluruh RB, seluruh gigi RB, mukosa & jar. di bawahnya anterior dari molar pertama RB - pedoman anatomi: lipatan mukobukal fold, batas anterior ramus mandibula, linea obliqua interna, trigonum retromolar, linea obliqua eksterna, ligamen pterygomandibula

Teknik Direct
1. Kepala px menghadap ke depan atau waktu membuka mulut mandibula sejajar dg lantai 2. Dilakukan perabaan pd mukobukal fold sampai linea obliqua eksterna & batas anterior ramus ascenden 3. Cari cekungan terdalam pd ramus anterior; coronoid notch 4. Jari digerakkan dari trigonum retromolar sampai linea obliqua interna yag merupakan perlekatan raphe pterygomandibula 5. Jarum diinsersikan dari arah kontra lateral antara premolar pertama & kedua setinggi kuku jari 0,5 cm kearah medial sampai menyentuh tulang permukaan dalam ramus 6. Jarum ditarik 1mm & dideponir sebanyak 1-1,5 cc 7. Jarum ditarik sampai tersisa 1 cm, dideponir untuk N lingualis 0,5 cc

Teknik Indirect
1. Ujung jarum berakhir pd linea obliqua eksterna
2. Jarum diinsersikan dari araah kontra lateral tepat pd pertengahan kuku sampai menyentuh tulang

3. Arah syringe diubah hingga sejajar dg gigi posterior pd sisi yg sama & jarum diinsersikan lagi ke posterior melewati linea obliqua interna
4. Arah syringe diubah keposisi semula & insersi jarum diteruskan sampai menyentuh tulang 5. Jarum ditarik 1 mm & dideponir 1-1,5 cc

6. Untuk N. lingualis sama dg teknik direct

Blok N alveolaris Inferior

Anatomical mandibular block

Blok N Lingualis
- saraf - area : N lingualis : 2/3 anterior lidah & mukosa dasar mulut, mukosa & mukoperiosteum pd mandibula sisi lingual

- Pedoman anatomi: sama dg teknik blok N alveolaris Inferior - symptom : kebas pd 2/3 anterior lidah

Blok N. Bukalis longus

- saraf: N. bukalis longus
- area : mukosa bukal dari periosteum daerah molar RB - pedoman anatomi: linea obliqua eksterna, tyrigonum retromolar,

- teknik : insersi jarum pd mukosa bukal fold di distal gigi molar ke-3 RB atau langsung pd trigonum retromolar - symtom: tidak ada

Blok N. Bukalis Longus

Blok N. Mentalis
Saraf : N. mentalis area : bibir bawah & mukosa labial fold disebelah anterior foramen mentalis pedoman anatomi: premolar RB, foramen mentalis terletak di sebelah anterior apeks gigi tsb. Teknik: pipi ditarik ke arah bukal lalu jarum diinsersikan pd mukosa labial fold, penetrasi jarum sampai menyentuh periosteum dari mandibula sebelah anterior dari apeks premolar kedua, deponir obat 0,5- 1 cc symptom kebas pd bibir bawah satu sisi

Blok N. Mentalis

Blok N. Insisivus
- Saraf: n. insisivus, n. mentalis - area : mandibula & struktur labialnya sebelah anterior dari foramen mentalis, gigi premolar, caninus, insisive pd satu sisi, bibir bawah satu sisi - Pedoman anatomi: sama dg blok n. mentalis, bedanya ujung jarum harus di insersikan tepat kedalam foramen mentalis - symptom : tidak ada

Blok N. Insisivus

Infiltrasi
- Saraf
- area

: ujung saraf bebas

: mukosa & mukoperiosteum pd area yg dianastesi

- pedoman anatomi: tidak ada - indikasi - teknik : operasi jar. lunak pd daerah yg terbatas : sama dg injeksi submukosa

- symptom : tidak ada

Berbagai teknik AL
Injeksi Intraligament

Infiltrasi N.Lingual

Infiltrasi N. Palatinus Mayor

Nasopalatine block

Blok palatinus mayus

alv superior anterior

Buccalis longus block

Blok mentalis

alv inferior

Anterior superior alv.block

Posterior superior alv block

Pemetaan al blok mandibula

Komplikasi penggunaan AL
Obat AL - Toksik - Idiosinkrasi Teknik AL - Sinkop

- Trismus

- Rasa sakit - Alergi & reaksi anafilaktoid

- Infeksi
- Jarum patah - Hematoma - parastesi

Komplikasi tindakan AL

Armamentarium AL