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DIAGNSTICO MULTIAXIAL Y DIAGNSTICO ESTRUCTURAL EN PSIQUIATRA

Dr. Ral Riquelme Vjar Profesor de Psiquiatra Universidad de Chile, Universidad Andrs Bello y Universidad Santo Toms Jefe de Unidad Trastornos de Personalidad del Servicio de Psiquiatra del Hospital del Salvador
Agosto, 2008

INTRODUCCIN
En esta presentacin abordar el Diagnstico Multiaxial propuesto por el DSM en su versin IVTR, de la asociacin psiquitrica americana. Se revisan algunas Dimensiones Caracterolgicas desde el punto de vista Neurobiolgico, propuestos por Cloninger y otros por Siever, para la clasificacin de los Trastornos de Personalidad. Revisar los Criterios de Diagnstico Estructural propuestos por Kernberg desde una visin psicoanaltica con nfasis en la teora de relaciones objetales.
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PLAN DE LA PRESENTACION
DIAGNSTICO MULTIAXIAL DIMENSIONES NEUROBIOLGICAS DE SIVER Y CLONINGER PARA LA CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.

DIAGNSTICO ESTRUCTURAL DE KERNBERG.

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DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

FIG I- I Conducta anormal y modelo multiaxial

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DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
Eje IV

Eje II

Eje III

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Eje IV Estresores psicolgicos y sociales Eje II Trastorno de la Personalidad Eje I Sindrome clnico

FIG. 1 3. El Eje IV y el Eje II interactan Para producir el Eje I

Los sntomas presentes, ansiedad y Depresin, son anlogos a la fiebre o a la tos

La personalidad es un estilo de Afrontamiento anlogo al sistema inmunitario Los estresores conyugales, econmicos, etc Son anlogos a los agentes Infecciosos Sociedad Chilena de Salud Mental

DIAGNOSTICO EN EL EJE I
El mejoramiento de la confiabilidad y la validacin de los desrdenes psiquitricos ha resultado en la implementacin y de un conjunto de criterios especficos en el EJE I.
La confiabilidad en el diagnstico es crucial para el desarrollo de un tratamiento efectivo. La comunicacin entre investigadores y clnicos se facilita y muchos avances en el tratamiento de los desrdenes psiquitricos pueden ser atribuidos a este mejoramiento

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DIAGNOSTICO EN EL EJE I
TRASTORNOS CLNICOS Y OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER DE ATENCIN CLNICA
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos Trastornos mentales debido a enfermedades mdicas Trastornos relacionados con sustancias Esquizofrenia y otros trastornos psicticos Trastornos del estado del nimo Trastornos de ansiedad Trastornos somatomorfos
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Trastornos facticios

Trastornos disociativos
Trastornos sexuales y de la identidad sexual Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos del sueo Trastorno del control de impulsos no clasificados en otros apartados

Trastornos adaptativos
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica

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DIAGNOSTICO EN EL EJE II
Separando los desrdenes por eje permite el enfoque clnico en desrdenes que pueden ser de otra manera pasados por alto. Esto es particularmente relevante en el eje II de los desrdenes de la personalidad, el cual presenta a menudo especial problema en los settings clnicos. La inclusin de ejes separados para los desrdenes de personalidad inspir el reconocimiento de informacin clnica importante que ha sido demostrada para tener mayores ampliaciones en el tratamiento comorbidamente con los desrdenes del eje I.

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DIAGNOSTICO EN EL EJE II
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y RETARDO MENTAL (CONDICIONES PERMANENTES)
Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esquizotpico de la personalidad Trastorno antisocial de la personalidad Trastorno lmite de la personalidad Trastorno histrinico de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad
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Trastorno evitativo de la personalidad Trastorno dependiente de la personalidad Trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad Trastorno de la personalidad no especificado

Retardo mental

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DIAGNOSTICO EN EL EJE III

La inclusin de la condicin mdica general en el sistema multiaxial asegura la consideracin de otra clase importante de informacin que apoya la decisin del tratamiento. Tener en cuenta la condicin mdica general puede tener relevancia para el tratamiento de los trastornos psiquitricos ya que ambas formas son etiolgicamente importantes y son maneras indirectas de consideraciones que influyen en el manejo de un desorden psiquitrico autnomo. A la inversa, los desrdenes psiquitricos pueden afectar directamente la expresin y el curso de una condicin mdica general.

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DIAGNOSTICO EN EL EJE III

ENFERMEDADES MDICAS
Enfermedades infecciosas y parasitarias Neoplasias Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas, trastornos de la inmunidad Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos Enfermedades del sistema nervios y de los rganos sensoriales Enfermedades del sistema circulatorio Enfermedades del sistema genitourinario Complicaciones del embarazo, parto y puerperio Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo Enfermedades del sistema musculoesqueltico y del tejido conjuntivo Anomalas congnitas Algunos trastornos originados en el perodo perinatal Sntomas, signos y trastornos definidos como enfermedades Traumatismos y envenenamientos
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Enfermedades del sistema respiratorio

Enfermedades del sistema digestivo

DIAGNOSTICO EN EL EJE IV
La utilidad clnica del EJE IV, PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES, es evidente e incierta a la vez. Existe una significativa bibliografa acerca de los efectos de los eventos de una vida estresada en las condiciones psiquitricas y mdicas generales. El planeamiento de un tratamiento y un tratamiento efectivo incluyen necesariamente una apreciacin de la importancia de la situacin de vida del paciente.

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DIAGNOSTICO EN EL EJE IV

PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIEMTALES

Problemas relativos al grupo primario de apoyo: por ejemplo, fallecimiento de un miembro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbacin familiar por separacin, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de los padres, abuso sexual o fsico, sobreproteccin de los padres, abandono del nio, disciplina inadecuada, conflicto con los hermanos, nacimiento de un hermano. Problemas relativos al ambiente social: por ejemplo, fallecimiento o prdida de un ser querido, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura, discriminacin, adaptacin a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal como jubilacin). Problemas relativos a la enseanza: por ejemplo, analfabetismo, problemas acadmicos, conflicto con el profesor o compaeros de clase, ambiente social inadecuado. Problemas laborales: por ejemplo, desempleo, amenaza de prdida de empleo, trabajo estresante, condiciones laborales difciles, insatisfaccin laboral, cambio de trabajo, conflicto con el jefe o los compaeros de trabajo. Problemas de vivienda: por ejemplo, falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad insoluble, conflictos con vecinos o propietarios. Problemas econmicos: pobreza extrema, economa insuficiente, ayudas socioeconmicas insuficientes. Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: servicios mdicos inadecuados, falta de transporte a los servicios asistenciales, seguro mdico inadecuado. Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o criminal: arrestos, encarcelamiento, juicios, vctima de acto criminal. Otros problemas psicosociales y ambientales: exposicin a desastres, guerras u otras hostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como consejeros, asistentes o mdicos, ausencia de centros de servicios sociales.
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PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES

VERIFICAR:
PROBLEMAS RELATIVOS AL GRUPO PRIMARIO DE APOYO. Especificar: _______________________________________________ PROBLEMAS RELATIVOS AL AMBIENTE SOCIAL. Especificar: _______________________________________________ PROBLEMAS RELATIVOS A LA ENSEANZA. Especificar: _______________________________________________ PROBLEMAS DE VIVIENDA. Especificar: _______________________________________________ PROBLEMAS ECONMICOS. Especificar: _______________________________________________ PROBLEMAS DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA. Especificar _______________________________________________ PROBLEMAS RELATIVOS A LA INTERACCIN CON EL SISTEMA LEGAL O CRIMINAL. Especificar: _______________________________________________ OTROS PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES. Especificar: _______________________________________________
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DIAGNOSTICO EN EL EJE V
El estatus del Eje V es ms prometedor, debido a recientes desarrollos en investigacin clnica tambin como por el actual debate sobre el financiamiento del cuidado de la salud. La escala GAF clasifica las funciones psicolgicas, sociales y ocupacionales del paciente al tiempo de la evaluacin inicial. Esto debiera ser til para la planificacin de tratamiento como para proveer un medio para mantener en forma vigente los progresos en el transcurso del tratamiento.
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DIAGNOSTICO EN EL EJE V
EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL
NOTA: UTILIZAR LOS CDIGOS INTERMEDIOS CUANDO RESULTE APROPIADO (POR EJEMPLO 45, 68,72)
100 Actividad satisfactoria y una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes 91 cualidades positivas. Sin sntomas.
90 Sntomas ausentes o mnimos ( por ejemplo., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas la reas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms problemas y preocupaciones que los cotidianos ( p. Ej., una discusin ocasional con un miembro 81 de la familia)

Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (p. Ej., dificultad para concentrarse tras una discusin familiar ); slo existe una liguera alteracin de la actividad social, laboral y escolar 71 (p. Ej., descenso temporal del funcionamiento escolar).
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DIAGNOSTICO EN EL EJE V
EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL
70 61
Algunos sntomas leves (p. Ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad social, laboral o escolar (p. Ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.

60
51

Sntomas moderados (p. Ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocacionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o de escuela.

50
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Sntomas graves (p. Ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tienda) o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., sin amigos, incapacidad de mantenerse.

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DIAGNOSTICO EN EL EJE V
EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL
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Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin )p. ej., el lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado del nimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela.

31 30

21

La conducta est considerablemente influida por ideas por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (p. ej., a veces es incoherente, acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (p. ej., permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos).

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DIAGNOSTICO EN EL EJE V
EVALUACIN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL
20 Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (p. ej., intentos de suicidio sin
una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (p. ej.,con manchas de excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (p. ej., muy incoherente o mudo).

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10 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo (p. ej., violencia 1 0

recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

Informacin inadecuada.

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CONCLUSIONES CON RESPECTO AL SISTEMA MULTIAXIAL DE DIAGNSTICO

El sistema multiaxial en DSM-IV provee un mtodo conveniente para categorizar y comunicar informacin clnica. Debido a que cinco dominios de informacin separados son indicados, el clnico es motivado a mirar ms all de la presentacin clnica inmediata y a considerar otros factores que son influyentes en la planificacin de un tratamiento. Esto asegura que una buena evaluacin ser llevada a cabo y ser grabada, tomando en cuenta la complejidad de la situacin clnica, comorbilidad, y algunos aspectos de heterogeneidad entre grupos de diagnsticos. El sistema multiaxial es tambin til en marcos de cuidados dirigidos, donde una evaluacin ms cuidadosa de los pacientes pueden resultar en una mejorada calidad como tambin en tratamientos ms efectivos. Y finalmente, descripciones ms claras de pacientes pueden llevar a mejoramientos en la investigacin psiquitrica definiendo ms exactamente poblaciones de pacientes y clarificando la relevancia de la investigacin en el marco clnico.
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DIMENSIONES NEUROBIOLOGICAS

MODELO NEUROBIOLGICO DE CLONINGER PARA LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Esquizoide explosivo Alto
PasivoAgresivo; por Evitacin

Obsesivo Compulsivo Evitacin del dao

Pasivodependiente; por evitacin

Antisocial

Histrinico

Esquizoide imperturbable

Ciclotmico

Dependencia de la recompensa Sociedad Chilena de Salud Mental

Bajo

Alto

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SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIN PROPUESTOS EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991)

Agrupacin de T. de Personalidad Relacionados con Esquizofrenia Afectivo/Impulsivo Dimensiones Sistemas de Neurotransmisin Relacin con Eje I Trastornos Esquizofrnicos T. Afectivos T. del control de impulsos Trastornos por ansiedad

Cognitiva/Perceptual Dopaminrgica

Regulacin del afecto Colinrgico Control de impulsos Noradrenrgico Serotoninrgico Ansiedad Noradrenrgica Dopaminrgica Serotoninrgica Gabargica

Relacionados con ansiedad

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UNA TEORA PSICOANALTICA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Otto Kernberg)

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TIPOS DE PERSONALIDAD DESDE UN PUNTO DE VISTA PSICOANALITICO

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DIAGNOSTICO ESTRUCTURAL

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CONTINUIDADES MOTIVACIONALES, ESTRUCTURALES Y DEL DESARROLLO

POR QU ES IMPORTANTE INTENTAR FORMULAR UNA VISIN PSICOANALTICA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD, SU ETIOLOGA, ESTRUCTURA E INTERRELACIONES?
Ha habido avances en la comprensin psicoanaltica de los TP, respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico. Todava existen importantes controversias en la investigacin psicolgica y psiquitrica, ej. si deben usarse criterios dimensionales o categoriales, influencia relativa de factores genticos y constitucionales, psicodinmicos y psicosociales. Se ha intentado localizar elementos etiolgicos especficos pero se ha encontrado mltiples factores que se combinan en el trasfondo de cualquier TP, sin clara respuesta de cmo se relacionan entre s.

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Uno de los principales problemas de los sistemas clasificatorios, tanto categoriales como dimensionales es la tendencia a situar la investigacin emprica demasiado cerca de la conducta observada en la superficie, que puede cumplir funciones diferentes dentro de distintas estructuras de personalidad subyacente. Ej. timidez social o fobia social. Kernberg, O. presenta un modelo psicoanaltico de clasificacin de los TP que intenta ser satisfactorio e integrado. Este modelo permite observar las relaciones entre: conducta superficial y la estructura subyacente rasgos de personalidad patolgicos diversas constelaciones de conducta patolgica cambios a medida que avanza el tratamiento motivaciones conductuales y estructura psquica cambios en la conducta del paciente y giros en los patrones trasferenciales dominantes. Se puede as establecer indicadores fundamentales de pronstico (ej. continuo narcisismo, narcisismo maligno y antisocial).

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CUADRO PANORMICO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (OTTO KERNBERG)

Org. neurtica Obsesivo Compulsiva Depresivo Masoquista Histrica Dependiente Org. limtrofe ALTA

EXTROVERSIN

INTROVERSIN

Sadomasoquista

Ciclotmica

Histrinica

Narcisista

Paranoide

Hipomanaca Narcisismo Maligno

Hipocondraca

Esquizoide

Limtrofe

Esquizotpica Org. limtrofe BAJA

Antisocial

Organizacin psictica Sociedad Chilena de Salud Mental

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CONTINUIDADES MOTIVACIONALES
AFECTOS (modos de reaccin innatos, constitucionales y genticamente determinados)

Desencadenados en un principio por experiencias fisiolgicas y corporales se integran en

Desencadenados luego en el contexto de las relaciones objetales

PULSIONES DE LIBIDO Y AGRESIN

Patologa de la libido corresponde a los TP menos severos. La excitacin sexual es el afecto nuclear Patologa de la agresin corresponde a los TP ms severos. La rabia es el afecto nuclear

Por lo tanto, las vicisitudes del amor-odio (predominancia de uno u otro, falta o no de neutralizacin, etc.), nos permiten ubicarnos en el tipo de personalidad que estamos observando. Sociedad Chilena de Salud Mental

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CONTINUIDADES ESTRUCTURALES Y DEL DESARROLLO

LAS RELACIONES OBJETALES SON LOS DETERMINANTES DE LA VIDA MENTAL ICC. Y DE LA ESTRUCTURA DEL APARATO PSQUICO.

El desarrollo de las relaciones objetales est impulsado por los afectos: son interacciones reales y fantaseadas internalizadas como un complejo mundo de representaciones del s mismo y los objetos en el contexto de interacciones afectivas.

La neutralizacin de las pulsiones implica la integracin de relaciones objetales internalizadas investidas libidinal y agresivamente, originalmente escindidas en relaciones objetales idealizadas y persecutorias en un proceso que va desde la separacin-individuacin a la constancia objetal, que lleva a un concepto integrado del s mismo y de los otros (PERSPECTIVA DEL DESARROLLO)

Se conforma as la estructura, concebida como el logro de la identidad del yo v/s difusin de identidad; el uso de mecanismos de defensa predominantemente primitivos v/s maduros y el juicio de realidad v/s la prdida del juicio de realidad (persistencia en la fase simbitica del desarrollo o evolucin a las siguientes) (PERSPECTIVA ESTRUCTURAL)

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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LIMTROFE ESQUIZOIDE LAS FORMAS MS BSICAS DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Org. neurtica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histrica Dependiente Org. limtrofe ALTA

EXTROVERSIN

INTROVERSIN

Sadomasoquista

Ciclotmica

Histrinica

Narcisista

Paranoide

Hipomanaca Narcisismo Maligno

Hipocondraca

Esquizoide

Limtrofe

fijacin a nivel sparacin-individuacin Esquizotpica Org. limtrofe BAJA escisin: separa relaciones objetales en buenas y malas empobrecimiento de relaciones interpersonales Antisocial

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Organizacin psictica

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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
LIMTROFE ESQUIZOIDE DIFERENCIAS
Org. neurtica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histrica Dependiente Org. limtrofe ALTA

EXTROVERSIN

INTROVERSIN

Sadomasoquista

Ciclotmica

Histrinica

Narcisista

Paranoide

Hipomanaca Narcisismo Maligno

Temperamento
Hipocondraca Esquizoide Limtrofe Interacciones impulsivas interpersonales. Vida intrapsquica est actuada en sus patrones interpersonales, frecuentemente reemplazando el Antisocial pens. cc. por conductas impulsivas y repetitivas.

Reemplaza empobrecimiento rels. Interpersonales por vida fantasiosa. Retraimiento social. Esquizotpica Aparente falta expresin afectos como producto de severas escisiones que fragmentan la experiencia afectiva y vaca Org. su vida interpersonal. limtrofe BAJA

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Organizacin psictica

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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD ESQUIZOIDE Y SU RELACIN CON LOS TRASTORNOS ESQUIZOTPICO, PARANOIDE E HIPOCONDRACO
Org. neurtica Org. limtrofe ALTA Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva EXTROVERSIN INTROVERSIN Histrica Dependiente

Sadomasoquista

Ciclotmica

Histrinica

Narcisista

Aumento de agresin en comparacin a esquizoide.

Paranoide Hipocondraca Proyeccin de objetos persecutorios al interior del cuerpo. Predomina proyeccin e identificacin proyectiva. Autoidealizacin defensiva por esfuerzos por controlar un mundo externo lleno de figuras persecutorias. Esquizoide Limtrofe Narcisismo Maligno

Antisocial

Esquizotpica

Forma ms severa del T. Esquizoide

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ALTA ACTIVACIN AFECTIVA EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Org. neurtica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva

Org. limtrofe ALTA

EXTROVERSIN

INTROVERSIN

Sadomasoquista

Ciclotmica

Activacin afectiva parece Histrinica apuntar a predisposicin temperamental.

Paranoide

Hipomanaca

Activacin afectiva parece apuntar a predisposicin temperamental.

Hipocondraca

Esquizoide

Limtrofe Intensidad de la activacin afectiva y falta de control de afectos que sugieren factor temperamental. Sin embargo, la integracin de afectos libidinales y agresivos por tto. frecuentemente lleva a matizar y modular respuestas afectivas y mejorar control de impulsos. Esto hace dudar de pregnancia de factor temperamental. Se evidencia as lo esencial de la escisin en TP limtrofe. 37

Esquizotpica Org. limtrofe BAJA

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AGRESIN Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Severa disposicin innata a reacciones agresivas. Trauma temprano. Patologa severa de las relaciones objetales tempranas. Enfermedad fsica. Abuso sexual y/o fsico. Se intensifica la dominancia de la agresin en la estructura de la personalidad y se puede desarrollar una patologa especfica de la agresin.

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AGRESIN Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Org. neurtica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histrica Dependiente Org. limtrofe ALTA

EXTROVERSIN

INTROVERSIN

Sadomasoquista

Ciclotmica

Histrinica

Narcisista

Paranoide

Hipomanaca Narcisismo Maligno

Hipocondraca

Esquizoide

Limtrofe

Esquizotpica Org. limtrofe BAJA Organizacin psictica

Antisocial

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TP EN QUE LA INTERNALIZACIN DE RELACIONES OBJETALES SE REALIZ BAJO CONDICIONES ANORMALES DE DESARROLLO AFECTIVO O DE CONTROL DE LOS AFECTOS
Org. neurtica Masoquista-depresiva

Org. limtrofe ALTA

Si disposicin sadomasoquista es incorporada en o controlada por estructura superyoica ms bien sana, que incorpora potencial depresivo y culpa y se logra identidad del yo, evoluciona a depresivo masoquista EXTROVERSIN INTROVERSIN Ciclotmica

Dependiente

Histrinica

Sadomasoquista

Narcisista

Paranoide

Hipomanaca Narcisismo Maligno

Intensa agresin Hipocondraca Esquizoide Limtrofe

Esquizotpica Org. limtrofe BAJA Organizacin psictica

Antisocial

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DEPRESIVO - MASOQUISTA
Org. neurtica Nivel ms alto de patologa sadomasoquista por un lado, en que predomina la agresin, y de la patologa del afecto por el otro. No obstante, la depresivo masoquista es de organizacin neurtica, ya que cuenta con un supery bien integrado, aunque extremadamente punitivo. Esto predispone a actitud derrotista (por necesidad inc. de sufrir para expiar sentimientos de culpa o como precondicin para el placer sexual, que es manifestacin de dinmica edpica). Excesiva dependencia y alto sentido de la frustracin va junto a el defecto en el metabolismo de la Dependiente agresin, donde una respuesta depresiva sobreviene cuando se esperara una respuesta agresiva.

Org. limtrofe ALTA

EXTROVERSIN

INTROVERSIN

Sadomasoquista

Ciclotmica

Histrinica

Narcisista

Paranoide

Hipomanaca Narcisismo Maligno

Hipocondraca

Esquizoide

Limtrofe

Esquizotpica Org. limtrofe BAJA Organizacin psictica

Antisocial

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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD NARCISISTA Y ANTISOCIAL

Org. neurtica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histrica Dependiente Org. limtrofe ALTA

EXTROVERSIN

INTROVERSIN

Sadomasoquista

Ciclotmica

Histrinica

Narcisista

Paranoide

Hipomanaca Narcisismo Maligno

Hipocondraca

Esquizoide

Limtrofe

Esquizotpica Org. limtrofe BAJA Organizacin psictica

Antisocial

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NARCISISMO
Integrado pero patolgico s mismo grandioso, que reemplaza la falta de integracin subyacente de un s mismo normal (en contraste con difusin de identidad de tolos los TP de organizacin limtrofe).

NARCISISMO MALIGNO
En estructura narcisista predomina la agresin y el s mismo grandioso se ve infiltrado de agresin egosintnica, que se desarrolla con crueldad, sadismo u odio.

ANTISOCIAL
Severas tendencias paranoides subyacentes.

Conducta antisocial, agresin egosintnica y tendencias paranoides. Incapacidad absoluta de cualquier investidura no explotadora hacia los otros significativos.

Persiste algn grado de compromiso con los otros.

Empobrecimiento de estructuras superyoicas idealizadas, predominancia de precursores superyoicos persecutorios que proyecta (como proteccin de culpa patolgica y excesiva). Se produce un debilitamiento de las funciones superyoicas ms integradas, por lo que en TP narcisita siempre hay algn grado de conducta antisocial.

Alguna capacidad para sentimientos de culpa autnticos.

Deterioro total o ausencia de funciones superyoicas

Ausencia total de capacidad de sentir culpa, de cualquier preocupacin por s mismo o por los otros, de identificarse con cualquier tipo de valor moral o tico. Incapacidad de proyectarse en una dimensin de futuro.

: pronsticos ms importantes para cualquier abordaje Indicadores psicoteraputico en de los Salud TP Sociedad Chilena Mental

Punto en el que se mantienen o no conductas antisociales

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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD OBSESIVO - COMPULSIVO

Org. neurtica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histrica Dependiente Org. limtrofe ALTA

EXTROVERSIN

INTROVERSIN

Sadomasoquista

Ciclotmica

Histrinica

Narcisista

Paranoide

Hipomanaca Narcisismo Maligno

Hipocondraca

Esquizoide

Limtrofe

Esquizotpica Org. limtrofe BAJA Organizacin psictica

Antisocial

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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD OBSESIVO - COMPULSIVO

Obsesivo Compulsivo Masoquistadepresiva Dependiente Histrica

Org. neurtica

La agresin excesiva ha sido neutralizada dentro de un supery integrado, pero excesivamente sdico.
Esto produce perfeccionismo, dudas sobre s mismo, necesidad permanente de controlar su ambiente y a s mismo. Hay casos en que la neutralizacin de la agresin es incompleta y la severidad de la agresin determina elementos regresivos. Se mezclan as elementos obsesivos, esquizoides y paranoides, que mantienen organizacin limtrofe a pesar de elementos obsesivo-compulsivos. Histrinica Narcisista

Org. limtrofe ALTA

Paranoide

Sado-masoquista

Hipomanaca Narcisismo Maligno

Hipocondraca

Esquizoide

Limtrofe

Esquizotpica

Antisocial

Org. limtrofe BAJA

Organizacin psictica

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PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVA
DESDE LA ADAPTACIN HASTA LA ALTERACION GRAVE
Adaptativo Subclnico Trastorno Trastorno Grave

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PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVA
DESDE LA ADAPTACIN HASTA LA ALTERACION GRAVE
Adaptativo Subclnico Trastorno Trastorno Grave

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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LMITE, HISTRINICO, HISTRICO

Org. neurtica Compulsivaobsesivo Masoquistadepresiva Histrica Dependiente Org. limtrofe ALTA

EXTROVERSIN

INTROVERSIN

Sadomasoquista

Ciclotmica

Histrinica

Narcisista

Paranoide

Hipomanaca Narcisismo Maligno

Hipocondraca

Esquizoide

Limtrofe

Esquizotpica Org. limtrofe BAJA Organizacin psictica

Antisocial

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TRASTORNOS DE PERSONALIDAD LMITE, HISTRINICO, HISTRICO

Org. neurtica Labilidad emocional, extroversin, rasgos dependientes y exhibicionistas se restringen al mbito sexual. Capaces de mantener relaciones objetales diferenciadas, normalmente profundas, maduras y comprometidas en otras reas. Org. limtrofe ALTA Frecuentemente combinacin de pseudohipersexualidad con inhibicin sexual. Diferenciacin de las relaciones con hombres y mujeres. EXTROVERSIN INTROVERSIN Sadomasoquista Histrinica Histrica

Paranoide

Labilidad, extroversin, etc. no se restringe a rea sexual.

Libertad sexual. Limtrofe Orientacin inespecfica hacia ambos sexos.

Hipocondraca

Esquizoide

Esquizotpica Org. limtrofe BAJA Organizacin psictica 49

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CONSIDERACIONES SOBRE LAS IMPLICACIONES DE ESTA CLASIFICACIN

Combina concepto estructural y del desarrollo del aparato psquico basado en la teora de las relaciones objetales internalizadas que permite: Clasificar los TP de acuerdo a la severidad de la patologa. Ubicar el nivel en que esa patologa est dominada por agresin. Evaluar el nivel en el que las disposiciones afectivas influencian el desarrollo de la personalidad. Comprender el desarrollo de una estructura de s mismo grandioso. Ponderar la influencia potencial de las disposiciones temperamentales en la dimensin introversin/extroversin. En un anlisis combinado de las vicisitudes de los conflictos instintivos entre amor y agresin y del desarrollo de las estructuras del Yo y el Supery, permite diferenciar y relacionar las distintas patologas de la personalidad. Ventajas de combinar criterios dimensionales y categoriales. Hay claramente dimensiones evolutivas que relaciona distintos TP, paticularmente a lo largo de un eje de severidad. Ej. limtrofe, infantil o histrinico e histrico; esquizoide, esquizotpico, paranoide e hipocondriaco y en un nivel ms alto, vincula al TP obsesivo-compulsivo, etc.

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LAS VICISITUDES DE LAS RELACIONES OBJETALES INTERNALIZADAS Y EL DESARROLLO DE LAS RESPUESTAS AFECTIVAS

Componentes bsicos de un acercamiento psicoanaltico contemporneo a los Trastornos de Personalidad

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VENTAJA CRUCIAL DE ESTA CLASIFICACIN

Los estados afectivos del paciente en la relacin objetal activada en la transferencia permiten una traduccin inmediata a los conceptos estructurales subyacentes ya que el aspecto cognitivo de las respuestas afectivas siempre refleja la relacin entre una representacin del s mismo y una representacin del objeto.

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VENTAJA CRUCIAL DE ESTA CLASIFICACIN

Esta clasificacin facilita el diagnstico de la relacin objetal activada en cada estado afectivo que emerge en la relacin teraputica.

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VENTAJA CRUCIAL DE ESTA CLASIFICACIN

Esta clasificacin tiene implicancias directas en el enfoque teraputico de los Trastornos de Personalidad. En psicoterapia psicoanaltica, en medio de intensas activaciones afectivas, se puede clarificar la naturaleza de la relacin y al interpretar gradualmente los desarrollos transferenciales, se integran las relaciones del s mismo y de los otros que estaban previamente escindidas.

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SNTOMAS DE LAS ESTRUCTURAS LIMTROFES

1. 2. Ansiedad

Difusa y Flotante
Neurosis polisintomtica

Fobias mltiples. Sntomas obsesivo-compulsivos.

3.

Sntomas mltiples de conversin.

Reacciones disociativas. Hipocondriasis. Tendencias paranoides.

Tendencias sexuales perversas polimorfas

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SNTOMAS DE LAS ESTRUCTURAS LIMTROFES

4. Estructuras de personalidad prepsictica clsicas. Incluyen:
Personalidad paranoide. Personalidad esquizoide.

5. 6.

Personalidad hipomanaca y personalidad ciclotmica con fuertes tendencias hipomanacas.

Neurosis y adicciones por impulso Trastornos del carcter de menor nivel Catico e impulsivo. Personalidades infantil. Narcisistas. Personalidades como s. Personalidad antisocial.
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DIAGNSTICO ESTRUCTURAL I
Yo dbil Que se expresa clnicamente en panangustia y en el sndrome de difusin de identidad Escisin Opera en la divisin del s mismo y del entorno, por ende de otros objetos en aspectos buenos y malos no integrados. Formas tempranas de proyeccin; identificacin proyectiva (1) la tendencia a seguir sintiendo el impulso que al mismo tiempo est proyectado dentro de la persona (2) temor a la otra persona que se ve caracterizada o bajo la influencia del impulso proyectado (3) la necesidad de controlar a esa persona provocndole cierta conducta que aparentemente valida la proyeccin. La identificacin proyectiva se basa en una estructura centrada en la escisin o en la disociacin primitiva (Kernberg 1987)
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DIAGNSTICO ESTRUCTURAL II
Negacin
La negacin en los pacientes limtrofes se ejemplifica con la presencia de reas de consciencia emocionalmente independientes.

Omnipotencia y devaluacin Ambas son derivadas de la escisin que activa estados yoicos de un s mismo omnipotente y grandioso que se relaciona con representaciones devaluadas y despreciadas de los otros.

Idealizacin primitiva Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera patolgica al grado de excluir los defectos humanos comunes.

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MECANISMOS DE DEFENSA MS COMUNES

Defensa Definicin Ejemplo

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MECANISMOS DE DEFENSA MS COMUNES

Defensa Definicin Ejemplo

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MECANISMOS DE DEFENSA MS COMUNES

Defensa Definicin Ejemplo

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DIAGNSTICO ESTRUCTURAL III

Super Yo Primitivo y/o Lacunar
La estructura del Super Yo en estos pacientes es primitiva y sdica, dando una normativa exigente hacia el paciente generando culpas y conductas autoagresivas y autoimagen permanentemente devaluada. A veces funciona un Super Yo no integrado y manifestandose momentos muy persecutorios y en otros extremadamente permisivos, permitiendo descontrol de impulsos graves (robos, agresiones, promiscuidad), que mantienen un crculo vicioso alternadamente de culpas persecutorias y excesos.

Ello En estos pacientes esta estructura siempre desborda al Yo, por lo cual est permanentemente emergiendo en forma de demandas y realizacin de deseos en forma impulsiva manifestada en agresividad, hipersexualidad, voracidad, etc.

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SNDROME DE DIFUSIN DE IDENTIDAD

1. Rasgos de carcter contradictorios 2. Discontinuidad temporal en el self 3. Falta de autenticidad

4. Alteraciones sutiles de la imagen corporal

5. Sentimientos de vaco 6. Fallas de identidad sexual 7. Relativismo moral y tico

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IDENTIDAD
Una slida identidad implicara las siguientes caractersticas (Dr. S. Akhtar)
Un sostenido sentimiento de autoigualdad desplegando aspectos en lo central similares con distintas personas. Continuidad temporal de la experiencia de s mismo. Ser genuino y autntico. Una imagen corporal realista. Un sentimiento de solidez interior y la capacidad de estar solo tranquilamente

Claridad subjetiva con relacin al propio sexo. Una solidaridad interna con los ideales de un grupo tnico y una conciencia bien internalizada.

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DESORDENES DE PERSONALIDAD OTTO KERNBERG

(Dimensional, Categorial y Estructural)
Estructura neurtica Estructura Limtrofe alta Estructura Limtrofe baja

D. Histrico D. Infantil histrinico D. Obsesivo-Compulsivo D. Sado-masoquista D. Depresivo- Masoquista D. Dependiente D. Narcisista D. Ciclotmico

D. D. D. D. D. D. D. D.

Limtrofe Paranoide Hipocondraco Esquizoide Esquizotpico Antisocial Narcisista maligno Hipomanaco

D: Desorden

Esta clasificacin opera con la teora estructural: yo - ello -super yo e integrando criterios dimensionales y categoriales

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BIBLIOGRAFA
Psiquiatra Dinmica, Glein Gabbard. DSM IV-TR (APA)

Trastornos de Personalidad: Hacia una mirada integral, Riquelme y Oksenberg, Editores. Trastornos de Personalidad en la Vida Moderna, T. Millon y R. Davis.
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