Professional Documents
Culture Documents
Tatik / Perempuan / 26 th / Alamat Jl. Kota Baru No 57 Kec. Sungai lilin MUBA MRS Anyelir V.2 Pukul 19.00 WIB
KELUHAN UTAMA
Teraba benjolan di perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Keadaan umum Sens TD Nadi RR Suhu TB BB RBW : Sakit Sedang : CM : 120/80 mmHg : 88 x/m, reguler, isi & tegang cukup : 16 x/m : 36,5 C : 183 cm : 73 kg : 97,3 %
KEADAAN KHUSUS
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)
Thorax : Cor : I : Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cordis tak teraba P : batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri LMC sinistra A : HR 88 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : I : Statis & dinamis simetris kanan & kiri P : Stemfremitus kanan = kiri P : Sonor pada kedua lapangan paru A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : I : datar P : lemas, hepar dan lien tak teraba, teraba massa, ukuran diamater 12 cm, batas tegas, kenyal, rata, nyeri tekan (+). P : pekak pada regio iliaca kanan A : Bising Usus (+) normal
DAFTAR MASALAH
Tumor Intra abdomen Anemia Leukopenia
PENGKAJIAN MASALAH
Anamnesis : Benjolan di perut kanan bawah, kepala pusing, badan terasa lemas R/ Operasi tumor perut R/ Kemoterapi tumor perut 4 x Pemeriksaan Fisik: Konj pucat, teraba massa, diameter 12 cm, batas tegas, nyeri, kenyal. Pemeriksaan Penunjang : LDH : 887 U/l, Hb : 5,6 g/dl, leukosit 3.800 /ul
DIAGNOSIS SEMENTARA
Tumor Intra abdomen + Anemia penyakit kronik
DIAGNOSIS BANDING
Limfoma Hodgkins + Anemia penyakit kronik Ca Ovarium + Anemia penyakit kronik Ca Colon + Anemia penyakit kronik
PENATALAKSANAAN
Istirahat Diet NB IVFD RL gtt XX/mnt Asam mefenamat 3 x 500 mg Spasmomen 3 x 1 tab Neurodex 1 x 1 tab R/ transfusi PRC 600 cc
RENCANA PEMERIKSAAN
Kimia Darah : BSS, Ureum, Kreatinin, Na, K, Asam Urat Ro thorax PA USG Abdomen CT scan Abdomen Kolonoskopi FNAC Bone Survey Konsul Obgin