Captulo 5

Diarrea Caso II

Caso clnico: Juan

Juan, de 2 aos de edad, acude del centro de salud con historia de 4 das de evolucin con diarrea profusa. Vmito e intolerancia a la va oral desde hace 2 das. Letrgico e incapaz de beber lquidos desde hace 1 da.

Cules son los pasos en el manejo de cualquier nio enfermo?

Pasos en el manejo de un nio enfermo

1. Triage Tratamiento de urgencia, si requiere
(Ref. Gua 1, p xxiv)

2.
3. 4. 5.

Historia y exploracin
Estudios de laboratorio, si requiere Diagnsticos diferenciales

Diagnstico principal
Tratamiento Medidas de soporte

6.
7.

Monitoreo
Plan de egreso Seguimiento, si requiere

Cules signos de urgencia (peligro) y prioridad (importante) identifica?

Temperatura: 37.2C, pulso: 145/min, dbil y filiforme, FR: 50/ min, llenado capilar: 3-4 segundos, boca: mucosa seca; ojos: hundidos, secos, llanto sin lgrimas; piel: signo del lienzo hmedo positivo

Triage
Signos de urgencia (Ref. p2) Obstruccin de va area Dificultad respiratoria grave Cianosis central Signos de choque Coma Convulsiones Deshidratacin grave Signos prioritarios (Ref. p3) Lactante Temperatura Trauma Palidez Intoxicacin Dolor (intenso) Dificultad respiratoria Inquieto, irritable, letrgico Desnutricin Edema de extremidades Quemaduras

Signos que requieren tratamiento de urgencia

Qu tratamiento de urgencia requiere Juan?

Tratamiento de urgencia
Manejo de la va area? Oxgeno? Lquidos intravenosos? Anticonvulsivantes?

Estudios inmediatos? glucosa srica, SpO2?

Tratamiento de Urgencia
Cmo tratara los signos de choque?
Dar lquidos intravenosos (Ref. Gua 7, p13) Canalizar una va venosa (y extraiga sangre para estudios inmediatos como: glucosa y hemoglobina) Iniciar solucin salina (0.9% NaCl) o Ringer lactato asegure que la infusin fluye adecuadamente Administre 20ml/kg tan rpido como sea posible Valorar al nio despus de haber administrado el volumen adecuado NO usar solucin glucosada al 5% o soluciones que contengan NaCl 0.18%

Si la va perifrica no se puede obtener

Utilice va Intrasea (Ref.

p346-347)

Acceso de vena femoral (Ref. p349) Utilizar aguja intrasea; si no se tiene, utilizar una aguja calibre 19 or 21 G

Tratamiento de urgencia (continuacin)

Revalore despus de la primera carga de 20ml/kg (Ref. Gua 7, p13): Si no mejora, repetir otra carga de 20ml/kg lo ms rpido posible Valorar al nio despus de la segunda carga: Si no mejora, repetir otra carga de 20ml/kg tan rpido como sea posible Despus de la segunda carga el pulso de Juan empieza a disminuir y el llenado capilar es ms rpido.

Tratamiento de urgencia (continuacin)

Cambie al siguiente tratamiento si el pulso del nio disminuye o el llenado capilar mejora (Ref. Gua 11, p17): Dar 70ml/kg de solucin Ringer lactato (o solucin salina) en 2,5 horas El volumen total para Juan: 850ml (340ml/h) Revalorar al nio cada 1-2 horas Dar SRO tan pronto como el nio pueda beber lquidos Revalorar al nio despus de 3 horas y clasificar el estado de hidratacin

Dar el tratamiento de urgencia hasta que el paciente este estable

Historia
Juan haba estado bien hace 5 das, pero despus inici con evacuaciones diarreicas 6-8 veces al da. Su mam le disminuy la ingesta de lquidos y alimentacin para evitar que continuara con la diarrea. El segundo da fue llevado al centro de salud en donde recibi un medicamento en jarabe y SRO. La diarrea de Juan no mejor. Inici con vmitos al tercer da y fue llevado al hospital, en donde lo encontraron letrgico e imposibilidad para ingerir lquidos y alimentos. No haba sangre o moco en las evacuaciones.

Exploracin fsica posterior a la estabilizacin

Juan se vea dbil y con ataque al estado general, an sin poder ingerir lquidos. Signos vitales: temperatura: 37.2C, pulso: 120/min, FR: 40/min Peso: 11 kg Llenado capilar: 2 segundos Boca: mucosa seca Ojos: hundidos y llanto sin lgrimas Piel: prdida de la turgencia, signo de lienzo positivo ms de 3 segundos Trax: buena entrada de aire bilateral sin agregados Abdomen: escafoide, blando, peristalsis aumentada sin visceromegalias. Neurolgico: letrgico, dbil, no rigidez de nuca, ni datos de focalizacin.

Clasificacin del grado de deshidratacin en un nio con diarrea

Valoracin rpida del estado de hidratacin y clasificar el grado de deshidratacin en los nios con diarrea :
Clasificacin Signos o sntomas

Deshidratacin grave

Dos o ms de los siguientes signos: letargia/inconciencia ojos hundidos imposibilidad para beber lquidos o bebe poco prdida de la turgencia de la piel (>2 segundos) Dos o ms de los siguientes signos: agitacin e irritabilidad ojos hundidos sediento y bebe con avidez prdida de la turgencia de la piel
No suficientes signos para clasificar algn grado de deshidratacin

Algn grado de deshidratacin

Sin Deshidratacin

(Ref. Cuadro 12, p126)

Prdida de la turgencia de la piel

(Ref. p128)

Ojos hundidos y llanto sin lgrimas

(Ref. p127)

Diagnsticos diferenciales
Enlista las posibles causas de la enfermedad

Diagnstico principal
Diagnsticos secundarios Use referencias para confirmar
(Ref. p125)

Diagnsticos diferenciales (continuacin)

Diarrea aguda Clera Disentera Diarrea persistente Diarrea con desnutricin grave Diarrea asociada con el uso reciente de antibiticos Invaginacin

Preguntas adicionales al interrogatorio

(Ref. p124)

Diarrea Frecuencia de las evacuaciones Nmero de das Sangre en las evacuaciones

Reporte local de brotes de clera

Antibiticos recientes o algn otro medicamento

Crisis de llanto con palidez en el nio.

Exmenes adicionales en base a los diagnsticos diferenciales

(Ref. p124-125)

Buscar: Sangre en la evacuaciones Desnutricin grave Masas Abdominales Distensin abdominal

Qu otros estudios le gustara solicitar para hacer su diagnstico?

En este momento ya no es necesario solicitar ms estudios

Diagnstico
Resumen de los hallazgos: Exploracin: letrgico, ojos hundidos, prdida de la turgencia de la piel, imposibilidad para beber. Historia: 4 das de diarrea abundante y vmito de 2 das de evolucin. Diarrea aguda con deshidratacin grave

Cmo tratara a Juan despus de la estabilizacin?

Tratamiento
Plan C tratamiento (Ref. Gua 13, p129)
Tratamiento antibitico rara vez es necesario (Ref. p124) Solo para: Disentera (Shigella) Clera Neonatos con diarrea y fiebre Medicamentos antidiarreicos Nunca necesarios y frecuentemente perjudiciales

Qu medidas de soporte y monitoreo requiere Juan?

Medidas de soporte
Todos los nios debern iniciar con SRO (5ml/kg/hora) en taza con cuchara cuando puedan beber sin dificultad Si el nio es alimentado al seno materno, alentar a la mam en continuar con la alimentacin al seno materno frecuentemente Cuando la deshidratacin grave es corregida, prescribir zinc

Monitoreo
Revalorar cada 15-30 minutos hasta que el pulso radial est presente y fuerte (Ref. Gua 13, p129) Revalorar cada hora llenado capilar, estado de alerta, turgencia de la piel, capacidad para beber Si los signos de deshidratacin grave estn an presentes, repetir los lquidos IV Si el nio mejora pero an presenta algn signos de deshidratacin, suspender los lquidos intravenosos y ofrece SRO por 4 horas (tratamiento Plan B) Si ya no hay signos de deshidratacin, continuar con el tratamiento de Plan A

Resumen
Juan se hidrat con lquidos intravenosos seguidos de vida suero oral Fue egresado cuando estuvo alerta, tolerando lquidos y alimentacin y tena menos episodios de diarrea Al momento del egreso la mam fue capacitada como dar lquidos extra, continuar con la alimentacin y regresar para el seguimiento

Tambin recibi la Cartilla de la Madre que contiene esta informacin y 2 sobres de SRO