Hospital Materno Infantil 10 de Octubre. Ciudad Habana.

CUBA

Infertilidad. Diagnstico y Tratamiento

Dr. Geovani Rodrguez Romero. Especialista de 2do grado en Ginecobstetricia. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Auxiliar. Dra. Zurayka Aparicio Arias. Especialista de 1er Grado en MGI e Imagenologa CIMEQ

Infertilidad. Etiologa Factores espermticos (35%). Disfuncin tubrica (30%). Disfuncin ovulatoria (20%). Infertilidad de causa desconocida (10%). Alteraciones del moco cervical (5%).

Trastornos espermticos Azoospermia: falta de espermios. Oligospermia: disminucin del nmero de espermios (menos de 20 millones). Astenospermia: debilidad de los movimientos de progresin lineal. Necrospermia: ausencia de movimiento. Teratospermia: monstruosidad (alteraciones morfolgicas).

Etiologa
Obstruccin o ausencia congnita de los conductos deferentes o trastorno testicular primario (constituye la principal causa de azoospermia). Varicocele: . Es la alteracin anatmica ms frecuente en los hombres infrtiles (25%). Eyaculacin retrgrada a vejiga. Aparece ocasionalmente en hombres con disfunciones neurolgicas, diseccin retroperitoneal (ejemplo, enfermedad de Hodgkin) o prostatectoma. Trastornos endocrinos con dficit de la espermatognesis: hiperprolactinemia, hipotiroidismo, enfermedad suprarrenal, alteraciones del eje hipotalmico hipofisiario gonodal e hipogonadismo.

Diagnstico Historia clnica adecuada, donde se deben excluir los antecedentes de orquitis urleana, criptorqudia, lesiones testiculares, exposicin a toxinas industriales o ambientales, exposicin a calor excesivo, enfermedades agudas o fiebre prolongada 2 3 meses previos, uso de drogas, ingesta de alcohol y tratamiento con dietiletilbestrol o esteroides anablicos. Examen fsico adecuado, descartando anomalas anatmicas, prostatitis, hipospadia, Varicocele, disminucin del volumen testicular, etc. Doppler y biopsia testicular para evaluar el funcionamiento de los tubos seminferos.

Anlisis seminal. Debe realizarse despus de 2 3 das de abstinencia sexual; la muestra se recoge por masturbacin en un recipiente de cristal, y los valores normales incluyen:

Consistencia: lquida despus de la licuefaccin. Color: Opaco. Tiempo de licuefaccin: Mayor o igual a 20 minutos. pH: Entre 7,2 y 7,8. Volumen: Entre 2 y 6 mL. Nmero (millones por mL): Mayor de 20. Morfologa: Mayor o igual a un 60% de forma oval normal. Movilidad espermtica al cabo de 1-3 horas: Mayor de 50%. Leucocitos: Ninguno u ocasional. Aglutinacin: Ninguna. Prueba de agregacin inmunolgica para detectar anticuerpos antiespermticos. Prueba de tumefaccin hiposmtica: Mide la integridad estructural de la membrana plasmtica del espermatozoide. Pruebas para determinar la capacidad espermtica de fertilizar un huevo in vitro: Anlisis de la hemizona y prueba de penetracin.

Tratamiento Varicocele: Ligadura de la vena espermtica (tasas de embarazo entre un 30-50%). Pacientes con Oligospermia moderada, entre 10 y 20 millones, sin dficit endocrino: clomifeno 25-50 mg diarios por 25 das al mes, 3-4 meses. Inseminacin artificial (homloga o heterloga): Intrauterina con muestras de semen lavado. Fertilizacin in vitro (FIV): Cuando ha fracasado la inseminacin o cuando el escaso nmero de espermatozoides mviles as lo aconsejan. Inyeccin intracitosplasmtica de espermatozoides: Cuando en el anlisis seminal se detectan anomalas importantes y otras tcnicas han fracasado.

Disfuncin tubrica. Diagnstico Insuflacin o quimografa.

Histerosalpingografa.
Hidrotubacin. Laparoscopa contrastada.

Tratamiento Se ha intentado tratamiento mdico mediante insuflacin o hidrotubacin (solucin salina fisiolgica, antibiticos, cortisona, enzimas proteolticas, etc.), abandonados en la actualidad por los malos resultados obtenidos. Salpingolisis o fibrinolisis por microciruga o laparoscopa. Salpingostoma, Salpingoplastias y finbrioplastias por laparoscopia o microciruga.

Disfuncin ovulatoria Las pacientes con ciclos anovulatorios deben ser clasificadas dentro de uno de tres grupos segn la OMS.

Grupo I

Pacientes hipogonadotropicas e hipoestrogenicas. Estas pacientes demuestran evidencias en el examen fsico de hipoestronismo (atrofia de la mucosa vaginal, escaso o ausencia de moco cervical).
Las gonadotropinas sricas pueden ser bajas o inferiores a lo normal. La progesterona no logra inducir sangramiento vaginal. La biopsia endometrial es atrfica o proliferativa. Apropiada para el tratamiento con gonadotropinas.

Grupo II Pacientes normogonadotrpicas y normoestrognicas. Tienen evidencia de actividad estrognica endgena. El examen fsico puede revelar evidencia de produccin excesiva de andrgeno. El moco cervical es profuso. La FSH es normal y la LH es normal o puede estar elevada. Se logra sangramiento en respuesta a la progesterona.

De eleccin, el tratamiento con clomifeno.

Grupo III Pacientes hipergonadotrpicas e hipoestrognicas. Pueden ofrecer historia de calores o sntomas vasomotores. Gonadotropinas sricas elevadas. Sufren de fallo ovrico o de menopausia prematura. Contraindicado el tratamiento con inductores de la ovulacin. Estas pacientes sern mejor tratadas con donacin de vulos.

Monitoreo de la ovulacin
Curva de temperatura basal bifasica. Monitoreo folicular por ecografa transvaginal. Determinacin de estradiol srico por RIA (200 o ms indican maduracin folicular). Determinacin de progesterona plasmtica (ms 5 ng/mL, ovulacin normal). Pregnandiol en orina (ms de 2,5 mg en 24 horas, ovulacin normal). Determinacin de FSH y LH por RIA. Excrecin urinaria de LH. Biopsia endometrial. Evala la calidad de la ovulacin. Una demora mayor de 2 das en el desarrollo endometrial, sugiere deficiencia en la fase ltea.

Tratamiento Inductores de la ovulacin de accin hipotalmico hipofisiaria. Clomifeno: Derivado del clortriaceno. Estimula la liberacin de FSH y LH a nivel hipotalmico, impidiendo el efecto de feed back negativo de los estrgenos sobre la secrecin gonadotrpica. Dosis de 50 mg diarios por 5 das a partir del quinto da del ciclo. Puede aumentarse la dosis cada 3 ciclos hasta dosis mxima de 200 mg. El tratamiento con clomifeno por ms de 12 ciclos puede aumentar el riesgo de neoplasia ovrica. Efectos adversos: Sofocos, distensin abdominal, nuseas, vmitos, molestias mamarias, sntomas visuales, cefalea, agrandamiento de los ovarios, embarazo mltiple y sndrome de hiperestimulacin ovrica.

Ciclofenilo: Dosis de 200 mg diarios por 5 das a partir del quinto da del ciclo.
Tamoxifen: Su efecto como inductor de la ovulacin no supera los del clomifeno.

Bromocriptina: De eleccin en pacientes anovulatorias u oligoanovulatorias, debido a hiperprolactinemia. Es un alcaloide del cornesuelo que frena la secrecin de prolactina, estimulando el ncleo sexual y la formacin del FIP. Tabletas de 2,5 y 5 mg. Dosis de 1,25-2,5 mg diarios. Tratamiento continuo. Puede aumetarse la dosis hasta un mximo de 10 mg.

Inductores de la ovulacin de accin ovrica (gonadotropinas).

Gonadotropina menopusica humana: Pergonal 500 (75 UI de FSH y 75 UI de LH). Pergonal 1000 (150 UI de FSH y 150 UI de LH). FSH pura: Obtenida por un proceso de purificacin, utilizando anticuerpos monoclonales que fijan la FSH de los extractos urinarios para obtener sta en un proceso posterior de purificacin, eliminando casi completa la presencia de LH.

Gonadotropina recombinante: Es el ltimo avance tecnolgico en la obtencin de FSH pura. Se inyectan genes productores de subunidades alfa y beta de la FSH en clulas ovricas de Hmster chino para estimular la sntesis de FSH por tecnologa de ADN recombinante. Puregon ( folitropina beta).
Gonadotropina corinica humana: Se obtiene de orina de mujer embarazada; se utiliza por su efecto LH, pues carece de efecto FSH. Ampulas de 1000, 5000 y 10000 UI.

Tratamiento con Gonadotropinas. De eleccin en las pacientes del Grupo I segn la clasificacin de la OMS.

Pergonal (500) 2 mpulas IM (150 UI) diarias, a partir del quinto da del ciclo, despus de una hemorragia espontnea o por deprivacin. Determinacin de estradiol srico diario. Si ste es superior a 150 pg/mL, seguimiento ecogrfico diario. Si el dimetro del folculo est entre 15-20 mm y el estradiol srico entre 6001200, suspender gonadotropina menopusica humana y administrar 5000-10000 UI de gonadotropina corinica humana. Se sugiere tener relaciones sexuales ese da y los dos siguientes.
No administrar gonadotropina corinica humana si el estradiol srico es mayor de 2000 pg/mL o hay ms de 4 folculos maduros, o 2 maduros y varios en fase de maduracin, para evitar el sndrome de hiperestimulacin ovrica.

Agonistas de la hormona estimulante de la liberacin de Gonadotropinas. Se utiliza para inhibir la secrecin de Gonadotropinas endgenas y aumentar la eficacia de la terapia con gonadotropina menopusica humana. Previene la secrecin prematura de LH.

Anomalas del moco cervical. Diagnstico

Nos apoyaremos en la realizacin del test postcoital, que mide la receptividad del moco y la capacidad de la esperma de sobrevivir y acceder a la parte superior del tracto reproductor. Es una prueba que se realiza con frecuencia; su valor se ha cuestionado debido a que algunos estudios no han encontrado correlacin entre la presencia o ausencia de esperma viable y la consiguiente fertilidad.

Tcnica Abstinencia sexual por 5 das. Contacto sexual a mitad del ciclo, cuando los niveles de estradiol son mximos. Obtencin de una muestra de moco cervical con pinza portagasa o pipeta, 2-8 horas despus del coito (generalmente 3 horas). El moco normal es claro, que puede alargarse hasta 8-10 cm (prueba de filancia) con cristalizacin en forma de hoja de helecho. Resultados: Negativo, no se descubre espermios en el moco. Deficiente, cuando los espermios que se ven estn inmviles o no progresan. Positivo, ms de 5 espermios normales en progresin. La aglutinacin de la esperma puede denotar la presencia de anticuerpos antiespermticos.

Tratamiento Inseminacin intrauterina. Uso de frmacos mucolticos. Etinilestradiol o dietiletilbestrol en la primera mitad del ciclo.

Infertilidad de causa desconocida

Pacientes con evaluacin normal, infrtiles. Tratamiento

Induccin de la ovulacin para intensificar la misma e inseminacin intrauterina a los 2 das de administrada la gonadotropina corinica humana (ver Inductores de la ovulacin).
Tcnicas de reproduccin asistida si no se produce embarazo tras 3 4 ciclos.

Tcnicas de reproduccin asistida Tcnica de fertilizacin in vitro y transferencia de embriones (FIV-TE). Transferencia intratubrica de embriones (ZIFT). Transferencia intratubrica de gametos (GIFT). Transferencia tubrica de embriones (TET). Transferencia tubrica en estadio pronuclear (PROST). Donacin de vulos. Procederes de micromanipulacin (diseccin parcial de zonas, insercin de subzonas e inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides).

Indicaciones Patologa tubrica no susceptible de ciruga reparadora o ausencia de trompas. Esterilidad masculina; cuando ha fracasado la inseminacin artificial o el escaso nmero de espermatozoides mviles, lo aconsejan. Esterilidad de origen desconocido cuando otras tcnicas han fracasado. Endometriosis tratadas sin xito. Anovulacin con luteinizacin folicular. Menopausia precoz debido a la escasa dotacin folicular. Pacientes castradas (se precisa de donacin de ovocitos). En mujeres sin tero (el embrin as formado debe ser transferido al tero de otra mujer). Utero subrogado. Indicacin controvertida, pues puede generar conflicto entre los padres genticos y la madre biolgica. Anticuerpos antiespermticos.

Tcnica Hiperestimulacin ovrica (ver inductores de la ovulacin). Clomifeno, Gonadotropinas, agonistas de la hormona estimulante de la liberacin de Gonadotropinas, la cual se ha administrado en varios protocolos: Protocolo corto, GnRH el da 2 del ciclo y GMH el da 4. Protocolo de larga duracin: Leuprolide 3 meses antes de la induccin de la ovulacin. Recuperacin de ovocitos a las 36 horas de administrada la GCH, generalmente mediante puncin directa del folculo por va transvaginal con gua ecogrfica o por laparoscopa. Fertilizacin. Los ovocitos se inseminan in vitro con esperma lavado, normalmente 150 mil espermatozoides por ovocito. Los ovocitos poliesprmicos (ms de 2 proncleos) se descartan. Cultivo en medios de crecimiento durante 40 horas. Transferencia embrionaria. En la actualidad se logra mayor xito realizando la transferencia a los 3 das de la aspiracin folicular. Generalmente se transfieren 3-4 embriones a la cavidad uterina. Los embriones adicionales se congelan en nitrgeno lquido para su transferencia en un ciclo natural posterior.

Transferencia intratubrica de gametos

Es una variedad de fecundacin asistida que tiene lugar en la trompa, en el que tanto el ovocito como los espermatozoides son introducidos artificialmente a travs del pabelln tubrico.
Se emplea en pacientes con un funcionamiento tubrico normal e infertilidad inexplicable o con endometriosis. Se obtienen mltiples ovocitos y esperma del mismo modo que la FIV, los que son transferidos a la porcin distal de la trompa mediante laparoscopa o por va transvaginal con gua ecogrfica. Tasas de xito entre un 25-35%.

Transferencia intratubrica de embriones Se depositan en las trompas varios huevos fecundados en lugar de gametos.

Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides Es el mtodo indicado para lograr la gestacin cuando otras tcnicas no han conseguido la fertilizacin o el anlisis seminal detecta anomalas importantes. El esperma se inyecta en el interior del ovocito, evitando posibles anomalas espermticas que afectan la unin o penetracin en el ovocito.

Gracias