Enfermedad pertenecientes Tuberculosis.

producida por bacterias al complejo Mycobacterium

Incluye al M. tuberculosis, M. bovis y M. Africanum. Afecta habitualmente los pulmones, aunque puede existir afectacin de otros rganos.

Una de las enfermedades mas antiguas conocidas.

Afectacin tuberculosa en la columna vertebral de momias egipcias.

Tisis del griego que significa: consuncin.

1650: causa del 20% de todas las muertes en Gales e Inglaterra.

En la primera mitad del siglo XIX: mortalidad de 400/100 000 habitantes.

1882: Descubrimiento del bacilo tuberculoso

1998: se completo la secuencia del genoma del

M. tuberculosis.

Robert Koch

Bacteria bacilar.

Delgada.

Aerobia obligada.

No forma esporas.

Tamao: 0.4 x 3 m.

Bacilos acido alcohol resistentes (BAAR).


Transmisin: por va respiratoria.

El bacilo de la tuberculosis se vehicula mediante pequeas partculas de menos de 10 mm emitidas al estornudar, hablar o toser.

2 mil millones de personas infectadas con M. tuberculosis. OMS

En estos 5-10% se desarrollara enfermedad. Cada minuto 1persona muere de tuberculosis. Relacin adultos hombre-mujer 3:1 En los nios es mas frecuente en mujeres.

CAPITULO I

Objetivo

La presente Norma tiene por objeto establecer las disposiciones que regulan la promocin, prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y la declaracin obligatoria de los casos y contactos de la tuberculosis.

mbito de aplicacin

Estn sujetos al cumplimiento de la presente Norma, toda persona natural o jurdica de los establecimientos del Sistema Nacional de Salud, que incluye al Instituto Salvadoreo del Seguro Social (ISSS); establecimientos de salud privados, y los profesionales de la medicina en el ejercicio de su funcin.

a.Abandono recuperado con baciloscopa positiva: Paciente que recibi tratamiento para tuberculosis por lo menos un mes y retorna a ste con bacteriologa positiva, habindolo interrumpido por dos meses o ms. b. Abandono: Paciente que ha recibido tratamiento para tuberculosis por lo menos durante un mes, y lo ha interrumpido por dos meses consecutivos o ms. c. Bacilfero: Paciente que tiene bacilos tuberculosos en su esputo, y son visibles por baciloscopas. d. Caso crnico: Paciente que persiste con esputo positivo al nal de un rgimen estndar de retratamiento estrictamente supervisado. e. Caso de tuberculosis: Toda persona que adolece de enfermedad causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis, ya sea con baciloscopa positiva, negativa, cultivo positivo u otros mtodos diagnsticos autorizados por el Ministerio de Salud o que clnicamente cumpla con la denicin de caso, se denomina caso de tuberculosis

f. Caso nuevo: Paciente con diagnstico tuberculosis pulmonar o extrapulmonar que

nunca ha sido tratado por tuberculosis o que ha tomado medicamentos antituberculosos por menos de un mes. Estos casos pueden tener baciloscopa positiva, negativa o cultivo positivo o pueden tener la enfermedad en otro sitio anatmico.

g. Caso previamente tratado: Paciente que ha recibido un mes o ms de tratamiento con medicamentos antituberculosos en el pasado, pudo tener baciloscopa positiva o negativa o tener la enfermedad en algn otro sitio anatmico. h. Curado: Es el paciente que sus baciloscopas o cultivo de esputo fueron positivos al inicio del tratamiento, pero que present baciloscopas de esputo o cultivo negativo en el ltimo mes de tratamiento y en al menos una ocasin previa. i. Egreso del tratamiento: Es el caso de tuberculosis que naliza su tratamiento por cualquiera de los motivos siguientes: Curado, tratamiento terminado, abandono, fracaso teraputico o por defuncin. j. Enfermedad tuberculosa no conrmada: Es todo paciente con sntomas o signos sugestivos de tuberculosis, sin que haya conrmacin bacteriolgica. k. xito del tratamiento: Es la suma de los pacientes curados ms aquellos que completaron el tratamiento.

l. Fallecido: Paciente que muri por alguna razn durante el curso del tratamiento antituberculoso. m. Fracaso: Paciente que al inicio del quinto mes o ms de tratamiento presenta baciloscopas de esputo o cultivo positivo; adems ste debe ser siempre conrmada con prueba para identicacin de bacilo y prueba de resistencia n. Otros diagnsticos: Son aquellos casos de tuberculosis que no se apegan a las deniciones ya conocidas como caso nuevo de tuberculosis pulmonar, fracaso teraputico o recada. o. Recada: Paciente que anteriormente ha sido declarado curado o con tratamiento terminado de tuberculosis pulmonar, pero que de nuevo presenta tuberculosis con baciloscopa positiva o cultivo positivo, independientemente del tiempo en el cual fue diagnosticado como caso nuevo.

p. Sintomtico respiratorio investigado: Es toda persona que rene el criterio de sintomtico respiratorio, al cual se le ha realizado y procesado al menos una baciloscopa de esputo.
q. Sintomtico respiratorio: Toda persona mayor o igual a diez aos que presente los sntomas o signos sugestivos de tuberculosis. El sntoma ms comn, es la tos productiva por ms de dos semanas, acompaada de otros sntomas respiratorios tales como cansancio, dolor de pecho, hemoptisis u otros como prdida de peso y apetito, ebre, sudoracin nocturna y fatiga.

r. Sospechoso de tuberculosis: Persona que presenta signos y sntomas sugestivos de tuberculosis. s. Tuberculosis pulmonar: Se reere a aquellos casos de tuberculosis que involucra al parnquima pulmonar. La tuberculosis miliar es clasicada como pulmonar porque causa lesiones en los pulmones. t. Tuberculosis extrapulmonar: Se reere a aquellos casos de tuberculosis que involucra a otros rganos fuera de los pulmones: Pleura, gnglios linfticos, abdominal, genitourinaria, piel, huesos, meninges. La tuberculosis con linfadenopatia intratoracica (mediastinal o hiliar) o tuberculosis con efusin pleural, sin anormalidades radiogrcas en los pulmones, constituyen casos de tuberculosis extrapulmonar. u. Tratamiento terminado: Es el paciente que ha nalizado el tratamiento pero que no se dispone de resultados de baciloscopas o de cultivo en el ltimo mes de tratamiento y al menos en una ocasin previa. v. Tuberculosis extremadamente resistente: Paciente con tuberculosis activa que presenta resistencia a Isoniacida y Rifampicina a las quinolonas, y a uno de los siguientes inyectables: Kanamicina, Amikacina o Capreomicina.

Promocin

ACCIONES EDUCATIVAS Todo proveedor de servicios de salud, debe desarrollar acciones educativas para que la poblacin obtenga la informacin necesaria sobre la tuberculosis, modicar algunas conductas nocivas y adoptar estilos de vida saludables para evitar contraer la enfermedad, as como la bsqueda oportuna de atencin en los establecimientos de salud, ante la aparicin de signos y sntomas de la tuberculosis, para tratarla y curarla. CONSEJERA Toda persona con tuberculosis debe recibir consejera, para lograr la adherencia al tratamiento, disminuir o eliminar barreras de comunicacin e informacin, conocer conductas de riesgo y adquirir conductas saludables, entre otros.

CAPITULO III

BSQUEDA DE CASOS

mdica por esa u otra causa y a todo contacto que resulte en el estudio epidemiolgico del caso.

GRUPOS DE RIESGO

Todo prestador de servicios de salud debe indicar la realizacin de tres baciloscopas a todo sintomtico respiratorio que solicita atencin

Se consideran grupos de riesgo de padecer tuberculosis los siguientes: Contactos de casos de tuberculosis, privados de libertad, personas con VIH, adultos mayores, indigentes, diabticos, personas inmunosuprimidas, personas con enfermedades pulmonares crnicas como asma, enfer-

medad pulmonar obstructiva crnica y neumoconiosis.

CAPITULO IV

Tb pulmonar
El diagnstico de la tuberculosis pulmonar debe realizarse con al menos dos baciloscopas positivas de esputo, cultivo del mismo o por

Tb extrapulmonar
El diagnstico de la tuberculosis extrapulmonar debe realizarse de acuerdo al sitio anatmico afectado, utilizando los medios diagnsticos disponibles segn el nivel de atencin

la indicacin de otros mtodos diagnsticos autorizados y disponibles en el Ministerio de Salud.

Seguimiento diagnstico: Se debe dar seguimiento a los casos siguientes: a. Sintomtico respiratorio, con tres baciloscopas negativas y cuyos sntomas persisten como sintomtico respiratorio, debindosele enviar cultivo de esputo bacilo cido alcohol resistente; dicho paciente debe referirse al siguiente nivel de atencin para tratamiento u otros estudios. b. Paciente que por situaciones especiales no pueda dar muestras de esputo, debe referirse al siguiente nivel de atencin.

Se debe indicar cultivo en los casos siguientes:

a. Persona con un seriado de dos baciloscopas negativas y con alta sospecha de tuberculosis pulmonar. b. En tuberculosis infantil. c. En tuberculosis extrapulmonar. d. En personas con VIH y se sospecha tuberculosis

Fracaso al tratamiento. Abandono recuperado. Recada. Caso crnico de tuberculosis. Contacto de tuberculosis multidrogoresistente o cualquier patrn de resistencia del caso ndice. Antecedentes o estancia actual en centro penitenciario.

Coinfeccin tuberculosis y VIH. No negativiza al segundo o tercer mes de tratamiento. Baciloscopa con uno a nueve bacilos por campo. Migrante nacional o extranjero con sospecha de tuberculosis. Paciente con tratamiento antituberculoso que no mejora clnicamente, aunque sus baciloscopas de control sean negativas.

La prueba de tuberculina se debe indicar en los casos siguientes:

a. Para descartar enfermedad tuberculosa en nios y nias con sntomas. b. Nios y nias que sean contactos de un caso de tuberculosis. c. Personal sanitario de nuevo ingreso en contacto con pacientes tuberculosos.

d. Personas con VIH o sida, para evaluar prolaxis o para orientar diagnstico de tuberculosis, cuando se disponga de sta.
e. Estudios epidemiolgicos para conocer prevalencia de infeccin en la poblacin.

CAPITULO V

Se debe considerar caso de tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva los casos siguientes:

a. A toda persona que al examen microscpico de dos o ms muestras de esputo, ha revelado la presencia de BAAR, se incluyen aquellas lminas en las que se ven de uno a nueve bacilos en cualquiera de las muestras. b. A toda persona con bacilos BAAR en el examen microscpico de esputo.

c. A toda persona con BAAR en el examen microscpico, en al menos una muestra de esputo ms anormalidades radiogrcas compatibles con una tuberculosis pulmonar activa y decisin mdica de aplicar un ciclo curativo completo de tratamiento. d. A toda persona con al menos una muestra de esputo positiva para BAAR ms cultivo de esputo positivo para Mycobacterium tuberculosis.

Debe considerarse tuberculosis con baciloscopa negativa a toda persona con tuberculosis pulmonar, que no cumple los criterios establecidos en el artculo anterior, cuyo resultado de al menos dos baciloscopas iniciales son negativas, pero presenta cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis o rena los siguientes criterios:

a. Decisin mdica de prescribir tratamiento completo de medicamentos antituberculosos. b. Anormalidades radiogrcas compatibles con tuberculosis pulmonar activa; y c. Evidencia clnica o de laboratorio de infeccin por VIH; o Si es VIH negativo y no mejora con el suministro de tratamiento de antibiticos de amplio espectro (excluyendo medicamentos antituberculosos, uoroquinolonas y aminoglicsidos)

CAPITULO VI

Todo mdico debe considerar para el tratamiento los criterios tales como: a. Debe administrarse a toda persona que cumpla con la denicin de caso de tuberculosis y darse de forma gratuita los medicamentos que sern suministrados por el Ministerio de Salud. b. Utilizar la combinacin de medicamentos de acuerdo a cada caso segn la categora establecida, para prevenir la aparicin de resistencia. c. Prescribir la dosis adecuada en base al peso en kilogramos de la persona, tanto para presentaciones individualizadas o combinados. d. Que la persona tome los medicamentos sin interrupcin, bajo observacin directa durante el periodo requerido, para asegurar la curacin y evitar el fracaso, recada o abandono al tratamiento. El tratamiento debe iniciarse inmediatamente y no ms de cinco das de conrmado el diagnstico.

La administracin del tratamiento de acuerdo a las categoras establecidas, debe estar a cargo de personal institucional o comunitario capacitado, el cual es responsable de entregar y observar que la persona ingiera el medicamento, indagando problemas de toxicidad, intolerancia u otra situacin que justique consulta mdica o referencia.

En caso que el diagnstico de tuberculosis se realice en un hospital de segundo o tercer nivel de atencin, el paciente debe ser referido a la Unidad Comunitaria de Salud Familiar correspondiente, o donde ste lo solicite para recibir el tratamiento.

El tratamiento categora uno, debe indicarse a todo paciente que cumpla con la denicin de caso nuevo de tuberculosis pulmonar, extrapulmonar y de coinfeccin tuberculosis y VIH, baciloscopa positiva, negativa, cultivo positivo o por otros mtodos diagnsticos autorizados por el Ministerio de Salud.

El tratamiento categora dos, debe indicarse a todo paciente que recibi tratamiento previo y que nuevamente presenta esputo o cultivo positivo con pruebas de sensibilidad a drogas antifmicas, o por otros mtodos diagnsticos autorizados por el Ministerio de Salud. Independientemente de la categora en la que fue ingresado y del tiempo transcurrido.

Aquellos casos de tuberculosis que curaron o terminaron tratamiento antituberculoso, pero que nuevamente cumple los criterios de caso de tuberculosis. De acuerdo a lo prescrito en el anexo nmero uno.

El tratamiento categora tres, debe de indicarse a todo nio o nia menor de diez aos con diagnstico de tuberculosis.

El tratamiento categora cuatro, debe de indicarse a todo paciente con diagnstico de tuberculosis multidrogoresistente, casos crnicos o en aquel paciente que contina con esputo positivo a pesar de un retratamiento estrictamente supervisado y que presenta resistencia a los medicamentos antituberculosos en su prueba de sensibilidad a drogas. Se requieren esquemas estandarizados o regmenes individualizados.

Otros tratamientos

Debe de indicarse en pacientes con formas graves de tuberculosis: menngea, mal de Pott, miliar, pericrdica o que no responden adecuadamente al tratamiento, se deben evaluar individualmente cada caso por especialista neumlogo o infectlogo para denicin de esquema y duracin de su tratamiento.

Prohibiciones

Queda terminantemente prohibido administrar monoterapia o entregar el medicamento antituberculoso al usuario o su familia, excepto en la terapia preventiva con isoniacida para personas con VIH; pues se expone al enfermo a desarrollar bacilos resistentes. En caso que el personal de salud no pueda supervisar el tratamiento, debe buscar las alternativas con un lder comunitario previamente capacitado.

c.

a. Dos baciloscopas al inicio de la ltima semana del segundo, cuarto y sexto mes de tratamiento.

Si persiste con baciloscopa positiva al inicio del quinto mes, deber tomar muestra de esputo para cultivo, para establecer sensibilidad y la identicacin del Mycobacterium y referir al enfermo a la Clnica de Resistencia del Hospital de Neumologa y Medicina Familiar Doctor Jos Antonio Saldaa y dependiendo del resultado del cultivo deber de egresarse como Fracaso o Curado.

Seguimiento a pacientes con tratamiento categora uno d. En el caso que un paciente presente una baciloscopa positiva al sexto mes habiendo tenido resultados negativos en las anteriores, deber enviarle cultivo de esputo, y si ste es negativo se egresar como curado y deber darle seguimiento con cultivo cada mes durante los prximos tres meses.

b. Indicarle cultivo para tipicacin y resistencia, cuando una de las dos baciloscopas de control es positiva al nal del segundo mes y prolongar la fase intensiva hasta nalizar el cuarto mes o al negativizar cultivo.

Si la baciloscopa de control es positiva al tercer mes de retratamiento, se debe realizar un cultivo para establecer sensibilidad y la identicacin del Mycobacterium; prolongando la fase intensiva hasta el quinto mes.

Si persiste con baciloscopa positiva al nal del quinto mes, debe censarse como fracaso a categora dos en el libro de registro, tomarse muestra de esputo para un cultivo para establecer sensibilidad y la identi cacin del Mycobacterium y ser referido a la Clnica de Resistencia del Hospital Nacional de Neumologa y Medicina Familiar Dr. Jos Antonio Saldaa, o en su caso, al Hospital Policlnico Planes de Renderos del ISSS.

En los nios y nias menores de diez aos, en quienes el diagnstico presenta dicultades, dadas las manifestaciones inespeccas de la enfermedad y la baja proporcin de aislamiento del bacilo, debe realizarse la evaluacin sistemtica con los criterios siguientes:

Clnico.

Epidemiol gico.

Tuberculni co.

Radiolgico .

Histopatol gico.

Microbiol gico.

Diagnstico de certeza: Si obtiene siete puntos, incluye cuadro clnico, epidemiolgico, tuberculnico, radiolgico y anatomopatolgico sugestivo de tuberculosis; o slo por dos o tres baciloscopas positivas o por un cultivo positivo.

Diagnstico factible:
Si obtiene entre cinco y seis puntos, si ste incluye cuadro clnico, radiolgico o anatomopatolgico sugestivo de tuberculosis.

Los diagnsticos que resultan con sistema de puntaje son:

Diagnstico probable: Si obtiene tres a cuatro puntos, habindose investigado todos los criterios diagnsticos, debe referirse a un segundo o tercer nivel para continuar estudios con aspirado gstrico, entre otros

Diagnstico improbable:
Si obtiene entre cero y dos puntos, debe investigarse otras patologas.

Formas graves

Se clasicarn como formas graves de tuberculosis extrapulmonar en el nio o nia: Menngea, miliar, mal de Pott, mesentrica, peritoneal y pericrdica, y deben ser referidos a un hospital de tercer nivel para su diagnstico e inicio del tratamiento y seguimiento.

CAPITULO VII

Toda reaccin debe registrarse en la cha respectiva de reacciones adversas a frmacos antituberculosos, la cual debe ser enviada trimestralmente, al Nivel Superior. Si la informacin se genera en un establecimiento de primer nivel de atencin, se debe remitir a travs del SIBASI a la respectiva Regin de Salud; en el caso de los hospitales del Sistema Nacional de Salud o privados, debe ser remitida de forma directa al Nivel Superior.

CAPITULO VIII

Tuberculosis farmacoresistente

Se considera paciente con tuberculosis farmacoresistente al que expulsa bacilos resistentes a uno o ms medicamentos antituberculosos reportados en la prueba de resistencia y sensibilidad a drogas.

La resistencia a medicamentos se clasica, de la siguiente forma:

Resistencia primaria: Cuando el paciente no ha recibido ningn tratamiento antituberculoso previo

Resistencia secundaria: Cuando hay constancia de por lo menos un tratamiento antituberculoso previo de ms de un mes de duracin

Multidrogoresistente: Es la resistencia del Mycobacterium tuberculosis a Isoniacida y Rifampicina en forma simultnea.

CAPITULO IX

Coinfeccin

Toda persona con virus de inmunodeciencia humana y que cumple la denicin de caso de tuberculosis, se considerar caso de coinfeccin Tb y VIH

Tamizaje en caso de tuberculosis

Todo caso de tuberculosis debe ser tamizado para descartar infeccin por VIH.

Tamizaje en personas VIH

A toda persona con VIH o sida con sospecha de tuberculosis, debe realizrsele el estudio correspondiente para el adecuado diagnstico y tratamiento oportuno.

Al iniciar tratamiento A toda persona con VIH se le debe indicar cultivo de esputo, tejidos o muestra de lquidos corporales, segn sea el caso; para diagnstico, identicacin del Mycobacterium y pruebas de resistencia, antes de iniciar tratamiento antituberculoso. Tratamiento A toda persona con coinfeccin Tb/VIH, se debe indicar todo el tratamiento antituberculoso en forma diaria y supervisada (fase intensiva e intermitente), evitando de esta manera el desarrollo de resistencia a la rifampicina.

Se administrar, se realice o no la prueba de tuberculina, a toda persona con VIH, que no presenta signos y sntomas de enfermedad tuberculosa: ebre, tos en el momento de la consulta, prdida de peso y sudoracin nocturna o que sea contacto intradomiciliar de un caso de tuberculosis bacilifera. As mismo, debe considerarse los aspectos siguientes:
Al contacto intradomiciliar o estrecho con un caso de tuberculosis bacilfera, despus de haber descartado enfermedad tuberculosa, independientemente del resultado de la tuberculina y de haber recibido tratamiento antituberculoso previo.

Se administrar las veces que sea necesaria, siempre y cuando se vuelva a exponer o hasta cada dos aos si ste lo amerita.

En nios y nias con VIH menores de diez aos, despus de haber descartado enfermedad tuberculosa, independientemente del valor de la tuberculina

En personas con VIH

La terapia preventiva en nios y adultos, se debe realizar administrando isoniacida 5mg/kg/da, hasta un mximo de 300 mg por da, durante nueve meses.

Esta se debe suministrar cada dos semanas a cada persona con VIH, vericando en cada visita signos y sntomas: ebre, tos en el momento de la consulta, prdida de peso y sudoracin nocturna, as como monitorear la ingesta regular de la isoniacida.

Interrupcin de la terapia

Prioridad en tratamiento

Toda persona con VIH que por diferentes razones ha suspendido su terapia preventiva con isoniacida, debe iniciarla nuevamente, independientemente del tiempo de la interrupcin o del tiempo que le fue administrada, previo descarte de la enfermedad tuberculosis activa.

A toda persona coinfectada con Tb y VIH debe administrarse en forma simultnea: la terapia antirretroviral, el tratamiento antituberculoso y la prolaxis con trimetropin sulfametoxazol.

CAPITULO X

Caso nuevo Todo paciente con tuberculosis debe ser atendido de forma integral por el proveedor de servicios de salud y su frecuencia depender de si es caso nuevo o retratamiento en la forma siguiente: Caso de retratamiento

Se debe dar una consulta al inicio del tratamiento, al nal del segundo, cuarto y sexto mes de tratamiento, de preferencia dar un control mdico cada dos meses o cuando el estado del paciente lo requiera.

Se debe dar una consulta al inicio, al nal del tercero, quinto y octavo mes de tratamiento, o cuando el paciente lo requiera.

Frecuencia de consejera

El proveedor de servicios de salud debe proporcionar al paciente con tuberculosis, cinco consejeras distribuidas as: Al inicio de tratamiento, al inicio de la segunda fase, al nalizar el tratamiento, antes y despus de la toma de muestra para realizarle la prueba de VIH.

Control bacteriolgico

A todo paciente en tratamiento antituberculoso, debe realizrsele control bacteriolgico, mediante dos muestras de esputo, las cuales deben solicitarse una semana previa a su consulta mdica, stas deben ser tomadas en dos das diferentes y sucesivos, al levantarse el paciente.

Visita domiciliar

A todo paciente tuberculoso se le debe realizar como mnimo dos visitas a su domicilio, con el propsito de hacer estudio epidemiolgico de caso, investigar contactos o para recuperar a pacientes que no asisten a tratamiento en las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas.

Contactos

Toda persona que habita en la misma casa con el enfermo o que mantiene contacto prolongado o cercano con el enfermo, se considera contacto de un caso de tuberculosis, por lo que se debe descartar la enfermedad, en caso de no presentarla y es menor de diez aos, debe indicrsele quimioprolaxis

Sistema de registro
El registro de los casos, contactos, sospechosos de tuberculosis y de todas las variables de declaracin obligatoria, se debe realizar conforme lo establecido por el Sistema de Registro del Ministerio de Salud, a travs del Sistema nico de Informacin en Salud.

Sistema de informacin
Es obligatorio para todos los proveedores de salud pblicos y privados, el llenado del formulario para noticacin de enfermedades objeto de vigilancia establecida por el Nivel superior.

Declaracin obligatoria En caso de tuberculosis menngea en menores de cinco aos, debe informarse de manera inmediata al Ministerio de Salud.