EDUARDO DANIEL PEREZ CORRAL R2GYO HGR #1

HISTORIA Escritos antiguos - el parto era considerado un sentimiento doloroso y terrible. Prejuicios religiosos y morales, inseguridad y temor a la anestesia rechazo a la analgesia obsttrica. Siglo XVIII oposicin de la iglesia Siglo XIX y XX Lee y Dick Read dolor Psicolgico.

1900 se uso la raquicocainizacin en mujer de 21 aos. 1909 se instaura la analgesia epidural en la practica obsttrica.

NATURALEZA DEL DOLOR DE PARTO Existen pocas evidencias sobre su origen psicolgico. Las caractersticas del dolor varan de acuerdo al estadio. Comprenden diferentes tipos de dolor:
Visceral estiramiento cervical Visceral 2do distencin peritoneal de rganos plvicos. Somtico-profundo compresin del plexo lumbo-sacro. Somtico-superficial distencin perineal

ACTIVACION DE LAS VIAS DEL DOLOR 1. Transmisin perifrica Se basa en mecanoreceptores. Los impulsos provienen del cuello, segmento uterino, traccin de los msculos y ligamentos y distensin de la vagina y perin. Transmitidos por fibras A-Delta y C. Asta posterior de la medula. 1. Procesamiento central. Sinapsis en las laminas 1,2 y 5 del asta posterior. Las seales dolorosas son transmitidas al cerebro
Sistema Lateral: temor y ansiedad Sistema Medial: respuesta neuroendocrina.

CLASIFICACION DE LAS FIBRAS NERVIOSAS EN UN NERVIO PERIFERICO A Alfa Beta Gama Delta Msculo esqueltico Tacto y presin piel Huso muscular Mecanoreceptores y nociceptores Simpticas preganglionares Mecanoreceptores nociceptores simpaticas preganglionares.

B C

TIPOS DE RESPUESTA Respuesta local:

Liberacin de sustancias intracelulares Irritacin de terminaciones nerviosas Alteracin del msculo liso y capilares.

Respuesta

segmentaria (espinal) suprasegmentaria

Estimulacin nerviosa simptica Hipotlamo aumento del tono simptico y liberacin de catecolaminas, cortisol, ACTH, glucagn, renina Centro respiratorio hiperventilacin.

Respuesta

EVOLUCIN DEL TRABAJO DE PARTO Primer Estadio principalmente visceral

Dilatacin del cuello y del segmento uterino Fibras A-Delta y C que van con los nervios simpticos
Plexo plvico Plexo hipogstrico superior Cadena simptica-lumbar

Segmentos T10-T11-T12-L1 Dermatomas areas lumbares inferiores y sacros.

Segundo

Estadio

Estimulo producido por estiramiento y traccin del ligamentos y msculos plvicos Descenso y rotacin de la presentacin Dolor en la parte posterior de los muslos.

Activacin de nervios pudendos (S2-S3- S4) Coronamiento distencin de vagina y perin estmulos de nervios genitofemural (L1-L2), ileoinguinal ( L1).

EFECTOS DEL DOLOR Cambios en los parmetros biolgicos de la madre Cambios respiratorios y hemodinamicos

Hiperventilacin ventilacin min. PaCo2 alcalosis respiratoria. La curva de disociacin de la Hb se desva hacia la izquierda hipoxemia fetal

METODOS DE CONTROL DEL DOLOR EN EL TRABAJO DE PARTO BLOQUEOS REGIONALES

Peridural Subaracnoideo Combinado subaracnoideo-peridural Paracervical Pudendo

PSICOPROFILAXIS HIPNOSIS

ACUPUNTURA

EVALUACION Y PREPARACION DEL PACIENTE

Valoracion preanestesica
Historia clinica Exploracion fisica Via aerea

Establecer plan
Bienestar fetal Consentimiento informado Disminuye estrs

BLOQUEO PERIDURAL ESPINAL COMBINADOS SIMPATICOS LUMBARES

INFILTRACION PARACERVICAL PUDENDA LOCAL PERINEAL

Entran en ;
T10 T11 T12 L1

Dolor sordo mal localizado Atroz

 Constituye un mtodo seguro y simple de proveer analgesia para

el parto espontneo

. Se utiliza un introductor tubular para guiar la aguja

2. Se coloca sobre la mucosa vaginal debajo de la espina citica 3. Se aplica 1ml de solucin de lidocana o una dosis de otro Anestsico.
4. Se hace avanzar la aguja hasta que toca el ligamento Sacrociatico menor y se infiltran 3 ml de lidocana

5. Se retira la aguja dentro del introductor 6. Se inserta la aguja a traves de la mucosa y se depositan los 10ml restantes

Infiltracin Local del nervio Pudendo Interno

ESPIDURAL Y ESPINAL

CONSISTE EN COMBINAR LA ADMINISTRACION DE UN OPIOIDE

Se necesitan dosis mnimas de anestsico epidural no hay ningn tipo de bloqueo motor

Este bloqueo suele proveer alivio satisfactorio del dolor durante el primer Periodo de trabajo de parto

Puesto que se bloquean los nervios pudendos internos; se requiere analgesia adicional para el parto

Complicaciones: la bradicardia fetal ocurre en casi 15% de los bloqueos paracervicales. Suele aparecer bradicardia en los 10 min siguientes al procedimiento y puede durar hasta 30 min. El efecto puede ser consecuencia del trasporte placentario Del anestsico o sus metabolitos y a su vez, un efecto depresor sobre el corazn fetal.

 Bloqueo Raqudeo (subaracnoideo): se basa en la introduccin de un anestsico local al espacio subaracnoideo para lograr la analgesia. En la cesrea es deseable un nivel de bloqueo sensorial que se extienda hasta el dermatoma T4 para la cesrea.

Bloqueo epidural Lumbar continuo: para la cesrea , es de desear un bloqueo que se extienda desde los dermatomas T4 hasta S1.

Tcnica Raqudea-epidural combinada.

Infiltracin local para la cesrea: en ocasiones es til un bloqueo local para complementar un bloqueo regional inadecuado o irregular. En casos mas raros, se puede usar infiltracin local para hacer una cesrea de urgencia y salvar la vida del feto en ausencia de apoyo por un servicio de anestesia.

Ventajas de la anestesia epidural Alivia por completo el dolor sin bloquear ninguna de tus facultades mentales. Evita la necesidad de aplicar otro anestsico en caso de requerirse el uso de frceps o episiotoma. Al reducir la presin sangunea, resulta ideal para las mujeres con preeclampsia. Permite la participacin activa en caso de cesrea. Reduce el trabajo que realizan los pulmones durante el trabajo de parto Reduce la actividad muscular de las pierna Tiende a hacer el parto ms lento

CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS Infeccion sobre el sitio de la inyeccion Coagulopatia Trombocitopenia Hipovolemia Alergias verdaderas a AL Rechazo o incapacidad para cooperar de la paciente No lo desea

OPIOIDES SOLOS
Inyeccion simple Modo intermitente por cateter Dosis altas ED50 Fentanil 124mcg peridural 21mcg para Sufentanil
Mayor dosis, mayor DR

Indicado en pacientes intolerantes a la simpaticolisis

Cardiopatias Hipovolemia Hipertension pulmonar Vasculopatias No altera trabajo de parto S : Analgesia menor Falta de relajacion perineal

Nauseas Vomito Sedacion Depresion respiratoria Los EA mejoran con Naloxona .1-.2 mg/hr IV

ANALGESIA EPIDURAL LUMBAR

Analgesia epidural lumbar Metodo seguro y efectivo Ventaja : Analgesia Anestesia Aplicacin desde el inicio del TdP
Debe iniciarse:
El paciente lo pide El obstetra lo autoriza El anestesiologo decide

ANESTESIA GENERAL
VENTAJAS DESVENTAJAS Intubacin difcil o fallida. Broncoaspiracion. Hipotona uterina. Depresin del recin nacido. Aumento de droga.

Rpida induccin.
Acceso quirrgico inmediato.

Control de respiracin.
Estabilidad hemodinmica.

Control de convulsiones.

ELECCION DEL ANESTESICO LOCAL

La adicion de opioide reduce considerablemente la dosis de AL Sinergismo Puede usarse solo Puede comprometer la habilidad para pujar Entre menos dosis de AL mayor opiode

ANESTESICOS LOCALES Lidocaina Bupivacaina Ropivacaina OPIOIDES Fentanil Sufentanil

INFUSION CONTINUA
Bupivacaina o Ropivacaina Mismas concentraciones 1-5mcg/mL de fentanil 0.2-0.5 de sufentanil a 10mL/hr Ajustando dosis de acuerdo a respuesta del paciente Sin alterar rango de 5-15mL /hr

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

HIPOTENSION Descenso de 20-30% de TA basal Presion sistolica inferior a 100mmHg Mas comun Disminucion del tono simpatico Compresion aorto-cava Efedrina bolos 10mg iv Fenilefrina 25-50mcg IV

INYECCIONES ACCIDENTALES INTRAVASCULARES

Deteccion temprana Prevencion Toxicidad local grave Convulsiones Colapso cardiovascular

Lidocana Tiopental 50-100mg Via aerea permeable Oxigenacion adecuada Bupivacaina Dificil control del colapso Via aerea permeable Amiodarona para revertir disminucion del umbral para TV

EFECTOS DE LA ANALGESIA PERIDURAL Respiratoria

Evita la hiper e hipoventilacin Mantiene la normocapnia consumo de O2 aumento de catecolaminas Mantiene GC y TA normal. Evita el aumento de catecolaminas.

Cardiovascular

Neuroendocrino

Metablicos

Menos aumento de acidos grasos libres y lactatos. Menos acidosis metablica

 Psicolgicas

Disminuye la ansiedad y todo el conjunto de respuestas al estrs

CONCLUSIONES Recordar que el dolor de trabajo de parto no es imaginario. Es experimentado por las mujeres de todas las culturas, razas y estratos socioeconmicos. Influencias culturales pueden modificar el comportamiento con respecto al dolor pero nunca ser tan efectiva como la intervencin de un anestesilogo experimentado.

 GRACIAS