Dr. Joe Reynaga Talaverano Mdico GO Hospital II EsSALUD Hunuco.

Docente EAP Mdicina Humana UNHEVAL

Consideraciones Anatmicas
Suelo de la Pelvis Diafragma Plvico

M. Elevador del Ano M. Puborrectal

( continencia fecal)

M. Pubococcgeo M. Ileoccocgeo
Placa del elevador

(pubo vaginal,puboperineal , puboanal)

M. (Isquio)Coccgeo Fascia Parietal cubriendo la cara sup. e inf. (Arco tendinoso)

Consideraciones Anatmicas
M. Elevador del ano Da soporte y estabilidad a las vsceras abdominoplvicas Resiste elevaciones de P. intraabdominal Actan elevando el suelo de la pelvis, lo que mejora la mecnica de los Ms. anterolaterales del abdomen comprimiendo el contenido abdominoplvico

Accin en espiracin forzada, tos, estornudo, vmitos, miccin, deposicin y fijacin del tronco.

Control voluntario de la miccin, continencia fecal,

defecacin y soporte uterino.

Ginecologa Quirrgica. Thompson J.D: Editorial Mdica Panamericana. Sptima Edicin. 1993. p. 758

Consideraciones Anatmicas
Fascia endoplvica: Red de tejido conectivo bajo el peritoneo que recubre el piso pelviano Condensaciones Fasciales: Parametrio

Ls. Anchos Mesosalpinx Mesometrio

Ls. tero sacros Ls. Cardinales

Paracolpos

Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28

Consideraciones Anatmicas
Perin Snfisis pbica, ramas del pbis, tuberosidades isquiticas, Ls. Sacrotuberosos, sacro y coccix. Cuerpo Perineal (bulboesponjoso, esfinter externo del ano y Ms transversos sup y prof del perineo Tringulo urogenital Mb Perineal Tringulo anal

Niveles de Delancey de suspensin vaginal (1992)

Nivel 1-Eje de Suspensorio (Prolapso Apical , enterocele) Ls. Cardinales y tero sacros : longuitud y
horizontalidad vaginal.

Cuello Uterino y Cpula Vaginal

Nivel 2 Eje de Insercin(Cisto y Rectocele) Anterior

Fascia Pubovesical

Lateral M. Elevador del ano Arco tendinoso de la Fascia Pelvica. Posterior Fascia rectovaginal

Nivel 3 Eje de Fusin (Uretroceles) : Sosten 1/3

distal de vagina e Introito.

Anterior Uretra y porcin anterior de elevador del ano Posterior Cuerpo Perineal
Am J Obstet Gynecol 1992;166:1717-28

Definiciones
DISTOPIA (Griego Dys: malo Topo: lugar): Situacin

anmala o desplazamiento de un rgano - ectopia

PROLAPSO (Latn Prolapsus: deslizar hacia delante):

cada, salida o procidencia de una parte o toda una vscera .

Definiciones
PROLAPSO GENITAL:

Es una distopia caracterizada por el descenso o desplazamiento hacia la vulva por las paredes de la vagina de la uretra ,vejiga, tero, intestino delgado , recto o todos ellos en conjunto. Constituye una variedad de hernia a travs del hiato urogenital.
PROLAPSO UTERINO: Descenso del cuello uterino y del tero dentro del

canal vaginal hinchazn

CELE (GR. Kelee: hernia, tumor): presencia de una tumoracin o URETROCELE: Protrusin de la uretra dentro de la vagina, por prdida

de los soportes fasciales de la uretra .

Prolapso de rgano Plvico (POP)

Salida de alguna estructura u

rgano que ocupa la cavidad pelviana a travs de zonas de menor resistencia en el piso pelviano.
Compartimiento anterior

(descenso de vejiga y uretra) apical (tero , cpula vaginal,)

Compartimiento medio o

Compartimiento posterior

(intestino delgado , Recto, perin)

Frecuencia
Prevalencia del 5% en mujeres entre los 20 a 59 aos
Las formas importantes se dan en un 5-10% de las

mujeres Formas menores se dan en ms del 90% de mujeres que han parido.
Qx por POP o IU, 11% de las mujeres a lo largo de su

vida
Constituyen

alrededor de un 30% del trabajo quirrgico de un departamento de Ginecologa.

Etiopatogenia
Mltiples factores relacionados (generalmente 2 o +) Explicaciones Debilidad de Ls. cardinales y uterosacros Trauma obsttrico (Parto vaginal, episiotoma) Debilidad o atrofia de diafragma plvico (congnita, malnutricin, trauma) Contraccin asincrnica con aumentos de presin Post menopausia ( atrofia muscular generalizada , tero pequeo ) Gentico
Obstet Gynecol 1998;91:364-68 Obstet Gynecol 2004;103:31-40 European Journal of Obstetric,Gynecology & Reproductive Biology. 1993;50:83-85 Am J Obstet Gynecol 2003;189:102112 Wong M.Y, et all. Collagen content of nonsupport tissue in pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. 189 2003;1600

Fisiopatologa
El soporte de los rganos plvicos se

mantiene por interacciones complejas entre el msculo elevador del ano , la vagina y el tejido conjuntivo del piso plvico ( fascia endoplvica).

Fisiopatologa
Cuando el msculo elevador del ano tiene tono normal

y la vagina tiene la profundidad adecuada , la parte superior de la vagina tiene una posicin casi horizontal

en la mujer de pie . Esto crea un efecto de vlvula en el que la vagina se comprime contra el msculo elevador del ano durante los periodos de aumento de la PIA.

Fisiopatologa
Cuando el msculo elevador del ano pierde su tono , la

vagina cae de la posicin horizontal a una inclinada. Esto ensancha o abre el hiato genital y predispone al prolapso de las vsceras plvicas. Sin el soporte adecuado del elevador del ano , las inserciones aponeurticas viscerales del contenido plvico se someten a tensin ; se cree que se estiran y al final se vencen.

Mecanismo de dao del elevador del ano : Lesin Directa : ESTIRAMIENTO m. pubo coxgeo

RMN : Fx :

rea del HUG y EA vs 2 semanas fuerza muscular en piso plvico q recupera en 10 ss. Multpara mayor ensanchamiento del HUG que las nulparas.

Fisiopatologa
Mecanismo de dao del elevador del ano Lesin neurolgica : - Neuropata pudenda se relaciona con el parto vaginal. - Lesin por estiramiento del N. Pudendo en 2do P TdP.
Estreimiento crnico - Denervacin de msculos plvicos.

Fisiopatologa
Mecanismo de lesin de la pared vaginal : Estiramiento o
desgarro de los tejidos de soporte durante la segunda etapa del TdP

Fisiopatologa
Mecanismo de lesin de la pared vaginal Defectos en sitios especficos. Cistocele o rectocele por Distensin
Atenuacin de la pared vaginal sin prdida de las inserciones aponeurticas

Fisiopatologa
Mecanismo de lesin de la pared vaginal Defectos en sitios especficos. Cistocele o rectocele por Desplazamiento(paravaginal)
Prdida de la insercin de tejido conjuntivo entre la pared vaginal lateral y la pared lateral de la pelvis

Fisiopatologa
Mecanismo de lesin de la pared vaginal

Disfuncin del msculo liso : Las fibras musculares lisas de la pared

vaginal se insertan en el complejo del elevador del ano.

- Disfuncin del msculo liso podra afectar la insercin de

la pared lateral vaginal a la pared lateral de la pelvis. - La fraccin del msculo liso en la capa muscular de la parte superior vaginal anterior y posterior en mujeres con prolapso es menor en comparacin con mujeres sin prolapso. Disminucin del contenido muscular liso en el ligamento redondo en pacientes con POP.

Fisiopatologa
Mecanismo de lesin de la pared vaginal

Anomalas del tejido conjuntivo. - Sndrome de Ehlers Danlos , Sndrome de Marfan > probabilidad de POP e IU. - Diferencias estructurales, bioqumicas y cuantitativas de colgeno del tejido conectivo en mujeres con POP e IUE. - Los estrgenos influyen en el contenido de colgeno ( bioqumica , calidad y cantidad )

Clnica
Asintomtico Cuando el prolapso no supera el introito Sntomas (sin relacin directa con la

ubicacin)
Sntomas Urinarios IUE hasta 80% IU mixta hasta 70% Retencin urinaria (grandes cistoceles) puede enmascarar IUE Sntomas Defecatorios Incontinencia Fecal 10 30% Constipacin 6-67%
Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7 Am J Obstet Gynecol 2003;189:372-79

Clnica
Disfuncin Sexual

Puede ocurrir con prolapsos de cualquier compartimiento 2 a IU, dispareunia

Mecnicos

Presin/pesantez plvica o protrusin de tejido desde la vagina Aumenta durante el da y disminuye con el decbito Necesidad de reduccin manual para orinar, defecar Sangramiento vaginal (por irritacin mucosa)

Am J Obstet Gynecol 2001 Dec; 185(6): 1332-7 J Urol. 2005 May; 173(5): 1669-72

Examen Fsico
De pie y en posicin de

litotoma. Reposo y valsalva, vejiga llena.

Prueba de Marshall-

Marchetti

Especuloscopa (con una

sola hoja si es posible).

Ver Notas

Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51

Exploracin perineal :
-Paciente en posicin de litotoma. -Se Examina la vulva y perine : atrofia vulvo vaginal , lesiones u otras anomalas. -Reflejo Bulbocavernoso : S2 a S4 -Reflejo ano cutaneo o del guio anal . S2 a S4. - La exploracin del POP es con Maniobra de valsalva antes de colocar especulo. La protrusin rebasa el himen? , Cual es la presentacin del prolapso( anterior , posterior o apical)? , El Hiato genital se amplia considerablemente con el aumento de PIA? - Corroborar que el prolapso sea conforme a lo que la paciente observa en sus actividades de la vida real . Es diferente de pie en actividad fsica que de DD. Alternativas Colocar un espejo en el perin para que la paciente pueda ver o examen de pie mas maniobra de valsalva.

Examen Fsico
Evaluar descenso de

estructuras involucradas.
Pared anterior, posterior

y laterales, cpula y frnix.

TV TR.

Coexistencia de

incontinencias
Evaluar IUE e

hipermotilidad vesical (Q-Tip Test)- Gonimetro

Clin Obstet Gynecol 1993 Dec; 36(4): 939-51

Clasificaciones

POP-Q (1996-SIC)
Objetivos :

- Datos estandarizados de la exploracin fsica . - Fcil reproduccin. - Informacin objetiva para fines de investigacin.

POP-Q

POP-Q . Tcnica
Medicin del hiato genital (gh).
Medicin del cuerpo perineal (pb) durante la

maniobra de valsalva. Medicin de longitud total de la vagina(tvl) -Pinza de anillo

graduada.

Medicin de los Puntos C y D Especulo bivalvo. Medicin de los puntos Aa y Ba hoja inferior de especulo bivalvo.

Medicin de los puntos Ap y Bp - hoja inferior de especulo bivalvo

girado 180.

Todos los puntos, salvo tvl, se miden en maniobra de

valsalva para ver la protrusin mxima.

3 cm de meato uretral : -3 a +3

Max. Posicin distal pva desde fsva al punto Aa (-3)

Punto mas distal del cuello uterino

3 cm proximal al himen: -3 a +3

Max. Posicin distal del fsvp al punto Ap (-3)

Punto ms proximal del cuello uterino ( insercin LUS )

POP-Q
Requiere el

Ver Notas

mximo grado de prolapso

De pie y en

valsalva La traccin de la masa no causa ms prolapso Cuando la paciente refiera el mximo prolapso
Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-17

Grado de Prolapso
Grado 0
No hay prolapso La porcin ms distal prolapsada est a > 1 cm sobre el himen La parte ms prolapsada es < = 1 cm sobre o bajo el himen

Grado 1

Grado 2

Grado 3 Grado 4
La parte ms prolapsada es > 1 cm bajo el himen y < del largo total de la vagina menos 2 cm. Hay una completa eversin de los genitales sobre una distancia mayor o equivalente al largo total de vagina menos 2 cms.

Los puntos Aa, Ap, Ba, Bp estn todos a 3 cms del himen.

Am J Obstet Gynecol 1996 Jul; 175(1): 10-7

UC - HE RD

1.- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 03

2- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 42 4 3 3.- Perfil Vaginal: 00 - 00 - 30

4.- Perfil Vaginal: 23 34 - 30

Diagnstico Diferencial
Elongacin hipertrfica del cuello uterino
Alargamiento cervical en forma aislada. Se palpa el cuello en

introito con conservacin de fondo de saco vaginal anterior y posterior

Quistes vaginales. Tumores pediculados uterinos (miomas, plipos procidentes a

vagina o vulva)
Divertculo uretral Tumores de uretra y vesicales (+ slidos y fijos).

Profilaxis
Atencin del parto
Episiotoma? Ejercicios (hbito) Cuidados durante el puerperio (evitar esfuerzos) TRH??
Ver Notas

Tratamiento
Esta determinado por la severidad de

los sntomas y la severidad del prolapso

Tratamiento Mdico
Prolapso leve, incompleto, mujeres

jvenes
CONTRAINDICACIN DE CIRUGA

Tratamiento Quirrgico
Prolapsos y/o Sntomas Severos

Tratamiento Mdico
EJERCICIOS DE KEGEL Prolapso y/o IUE-Urgeincontinencia leve a moderada Identificar Msculos del piso plvico 8 a 12 contracciones de 10 seg. seguido de periodos de relajacin Al menos 3-4 v/semana, ojal todos los das por 15 a 20 semanas Aumentar progresivamente intensidad y duracin de las contracciones

Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25; (1): CD005654

Tratamiento Mdico
Conos Vaginales Conos de distinto peso que se introducen en la vagina y deben ser mantenidos por 15 min 2 veces al da Pesarios De soporte (inicial, prolapsos no severos) De llenado (prolapsos severos)

J Reprod Med. 2001 Mar; 46(3): 205-8

Tratamiento Quirrgico
Importante identificar el

compartimiento comprometido y el grado de severidad

Tcnicas:
VA ABDOMINAL VA VAGINAL

TRATAMIENTO QUIRURGICO
CONSIDERAR: Edad Sintomatologa Tipo de prolapso Paridad Vida sexual Incontinencia urinaria

Objetivos ciruga
Anatoma vaginal Funcin sexual

Restaurar y Preservar
Funcin intestinal Funcin vesical

Quirrgico
Colporrafa anterior Colporrafa posterior Histerectoma Abdominal

Histerectoma Vaginal
Colpocleisis C/S CIRUGIA PARA INCONTINENCIA URINARIA

Prolapsos de C. Anterior

Ver Notas

Cistocele / Cistouretrocele 20% a 30% de fracasos, cualquiera que sea la tcnica

empleada. Va abdominal sera mejor que la va vaginal (Benson, 1996)

Efectividad ptima de 58% v/s 29% a los 5 aos. Menos re operaciones y menos uso de catter

Tcnicas V. Vaginal: COLPORRAFIA ANTERIOR Otras

Am J Obstet Gynecol 1996;175:1418-22

Colporrafia anterior

Prolapsos de C. Anterior
Otras (Tcnicas con Malla):

Malla anclada en el arco tendneo (Nicita, 1998) Malla anclada a L. puborrectal y Ls Cardinales (Migliari, 1999) Malla bajo el ngulo uretro vesical, con extremo posterior en el fondo de saco vaginal anterior (Sand,2001)

La malla para reforzar la fascia

pubocervical esta recomendada ANTE RECURRENCIAS Desde ngulo uretro vesical por delante, fondo de saco vaginal hacia atrs y arco tendneo hacia los lados Extrusin principal complicacin

Nicita Giulio, The Journal of Urology 1998;160:741-45 Migliari R, The Journal of Urology 1999;161:1255-58 Sand P, Am J Obstet Gynecol 2001;184:1357-64 DeLancey,Am J Obstet Gynecol 2002;187:93-98

Prolapsos de C. Medio
Generalmente asociado a defectos de otros

Ver Notas

Casi siempre en mujeres con histerectoma (prdida de

suspensin de la cpula vaginal al nivel 1 de Delancey)

compartimientos
En promedio 15 aos despus de histerectoma (3% de

recurrencia).
Culdoplasta de Mc Call
Profilaxis de Prolapso justo despus de una histerectoma

vaginal o abdominal
Am J Obstet Gynecol 1999;181:6-11 Obstet Gynecol 1998;92:281-85 Am J Obstet Gynecol 1994;171:1518-28 Obstetrical and Gynecological Survey 2001;56:82-83

A ligamento utero-sacro

Prolapsos de C. Medio
Tcnicas (Va vaginal)
Colpocleisis: Extraccion en forma de tringulo de

mucosa de pared ant y post de la vagina e invaginacin de la cpula (mujeres que no tendrn sexo) LeFort

90% xito a 2 aos y 2,3% de complicaciones

Colpofijacin a sacroespinosos (previa

histerectoma)

Vaginas Largas, fijacin unilateral, ms fisiolgico (vagina horizontal)

Tcnica Difcil

Promontofijacin (con Malla)

Fijacin del Nivel I del soporte vaginal al ligamento sacro anterior

En pacientes jvenes sintomticas, con inters

reproductivo

Am J Obstet Gynecol 2003;189:121-26 Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72

Prolapsos de C. Medio
Colpofijaciones
Cruikshank (1996): Fijacin de pared ant de la vagina a complejo ueterosacro-

cardinal con puntos transfixiantes

Jenkins (1997): Colpofijacin a uterosacros y a peritoneo + fascia pubovesical.

0% de recurrencia en 4 aos
Shull (2000): Fijacin de cpula a complejo uterosacro-cardinal

(posthisterectoma). Para Prolapsos Tipo I.

Promontofijaciones Barranger (2003): Unin sin tensin de mallas, desde pardes ant y post de vagina a ligamento sacro anterior
Cundiff (1997): Sacro-colpoperineo-pexia la malla adems se fija al cuerpo

perineal.
Cruiskshank S, Am J Obstet Gynecol 1996;174:1863-72 Jenkins V, Am J Obstet Gynecol 1997;177:44-47 Shull B, Am J Obstet Gynecol 2000;183:1365-74 Barranger E, Am J Obstet Gynecol 2003;189:1245-50 Cundiff, Am J Obstet Gynecol 1997;177:55

Promontofijacin

Promontofijacin

Promontofijacin

Colpocleisis
Se refiere a la extirpacin quirrgica de la vagina y

cierre del espacio residual. No corrigen ningn defecto anatmico sino que cierra la cupula vaginal y dejan los genitales externos sin cambio. Sencillez, velocidad y alta eficacia.

 Tcnica de LeFort
Evaluacin preoperatoria de crvix y endometrio. Denudamiento de una porcin rectangular del epitelio

vaginal en sus paredes anterior y posterior mediante diseccin cortante, seguida de reaproximacin con sutura de las superficies submucosas expuestas. El tero se deja in situ.

Prolapsos de C. Posterior
76% de pctes con prolapso tiene defecto en

el compartimiento posterior
Tambin puede prevenirse con los puntos

de McCall
Fondo de saco de Douglas muy profundo

(culdocele) es factor de riesgo de defectos del compartimiento posterior

Normal: aprox 45% de vagina post

cubierta por Fondo de Saco

Riesgo: aprox 72%
DeLancey J.O, Am J Obstet Gynecol 1999;180:815-23 Baessler K., Am J Obstet Gynecol 2000;182:540-44

Prolapsos de C. Posterior
Rectocele Por desplazamiento: Falla de fascia rectovaginal Por distensin: falla intrnseca de pared rectal Fallas de nivel II, III o ambos, lo que modifica

conducta quirrgica Asociar a miorrafia de los elevadores Tcnicas pueden incluir

Reconstruccin de la fascia, con plicatura o seccin y

resutura Reforzamiento del cuerpo perineal

Porter W., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1353-58 Kenton K., Am J Obstet Gynecol 1999;181:1360-63

Prolapsos de C. Posterior
Enterocele Protrusin (Hernia) peritoneal con o sin intestino a travs de una falla de la fascia rectovaginal, la que se divide bajo el fondo de saco de Douglas Va Abdominal: Tcnica de Moschkowitz

Un punto en forma circular, desde la parte ms profunda del saco hasta la parte ms superficial del defecto, incluyendo peritoneo.

Tcnica de Halban Puntos separados en sentido anteroposterior

Tb va vaginal ms Laparoscpica
Te Linde, Editorial Panamericana, 7 edicin, pag 644 y 787

Perineoplasta
Cuerpo perineal deficiente
Introito escalonado Se abre la orquilla vaginal y

se tira de la base del msculo elevador del ano de cada lado para unirlos en la lnea media. Soporte renovado a la pared vaginal lateral a nivel de su salida.