LES: NEFRITIS LUPICA

Moiss Martnez Zenteno

Bienvenidos............

CRITERIOS DIAGNSTICOS: LES

1.Eritema malar 2.Eritema discoide 3.Fotosensibilidad 4.Ulceras orales 5.Artritis 6.Serositis 7.Alteracin renal 8.Alteracin neurolgica 9.Alteracin hematolgica 10.Alteraciones inmunolgicas 11.Anticuerpos antinucleares

Conducta frente a un enfermo con compromiso de muchos rganos ANA POSITIVO

Titulo >1:40
Sospechar LES: 1. Presencia de criterios Dx. ACR. 2. Alt. Lab. Orina, Anti-DNA, Creatinina

Titulo <1:40
Fuerte argumento contra LES

0 a 3 Crit. ACR No LES LES dudoso.

4 mas Crit. ACR LES

Con Explic. LES NO

Sin Explic. LES Remot. Incompl.

LES: Compromiso Renal

Es una de las complicaciones mas severas Nefritis Lpica es un predictor de un pobre pronstico Puede estar presente en ausencia de alteraciones clnicas y laboratoriales Nefritis Lpica silenciosa: La mayoria de los casos no son progresivas Lesiones son difusa proliferativas

Nefritis Lupica: Patognesis

Alteracin inmunolgica innata Adaptacin immunitaria inadecuada Immunocomplejos circulantes Formacin in situ de inmunocomplejos Activacin de citoquinas inflamatorias y fibrogenicos: IL-1, IL-2R, IL-6, TNFalpha, Presencia de factores procoagulantes

Definicin: Nefritis Lpica

Uno de los siguientes Criterios define NEFRITIS:
1Biopsia Renal muestra alteracin mesangial, proliferacin focal, proliferacin . difusa o membranosa. 2. Proteinuria mayor a 1g en orina 24 hrs. Si no al menos debe estar presente 3 de los siguientes: A) Albumina < 3g/dL B) Proteinurea persistent C) Cilindros granulosos o hialinos

Nefritis Lupica Epidemiologia

Prevalencia: 29-65 % Mas frecuente en nios, raro en los ancianos Frecuencia ms alta en Asiticos y Negros Asociados con DR2; HLA-DR4

LES: Compromiso Renal

LES puede debutar en 3 - 6% con Nefritis Sintomas Clinicos y ANA positivo pueden estar ausentes Puede aparecer 5 aos antes del Dx. de LES

Nefritis Lupica: Tipos clnicos

1. Nefritis oculta o silenciosa 2. Nefritis Cronica activa 3. Nefritis rapidamente progresiva (fulminante), 4. Sindrome Nefrotico 5. Insuficiencia renal progresiva

Pacientes con LES: con y sin Nefritis

Mas Frecuente Historia Familiar Anemia Acelerado VSG Colesterol elevado Triglicridos altos ANA anti-dsDNA fuerte positivos Disminucin de C3,C4 Menos Frecuente
Cerebritis Trombocitopenia Fibromyalgia Artritis (RA-Like)

Clasificacion de Nefritis Lpica

I. Glomerulo normal a) Nada; b) Normal al MO pero con depsitos al EM/IF II. Alteraciones mesangiales puras: a) Mesangial ensanchado y/o leve hipercelularidad; b) Moderada hiperceluridad IIIA. Glomerulonefritis Focal segmentaria: a) Active lesiones necrotizantes; b) Active y lesiones esclerosantes IIIB. Glomerulonephritis Focal proliferativa: a) Active lesiones necrotizantes; b) Active y lesiones esclerozantes

Clasificacion de Nefritis Lpica

IV. Glomerulonefritis Difusa: a) sin lesiones segmentarias; b) Activa con lesiones necrotizantes; c) Activa y lesiones esclerosantes; d) con lesiones esclerosantes V. Glomerulonefritis difusa menbranosa: a) glomerulonefritis membranosa pura; b) Asociada con lesiones de categoria II; c) Asociada con lesions de categora III; d) Asociada con lesiones de categoria IV
VI. Glomerulonefritis esclerosante avanzada

Nefritis Lpica: Papel de Biopsia Renal

Polmico an en controversia Las caractersticas morfolgicas permiten evaluar el prognostico y la terapeutica Presencia de lesiones cronicas se asocian con sobrevida menor Presencia de lesiones activas podran sugerir uso agresivo de antiinflamatorios e immunosupresores Si bien la biopsia provee informacion acerca del sitio de depsitos de los immunocomplejos no nos predicen el resultado

Trombos hialinos en luces capilares y frecuente engrosamientos de las MB, con imgenes en "asa de alambre" (PAS).

Depsitos fuchinfilos subendoteliales (Masson).

Abundantes cuerpos hematoxinfilos, en un ganglio linftico.

Nefritis Lpica: consideraciones generales

Analisis de orina es el mas utilizado para monitorear el compromiso renal desde el diagnstico hasta despues de su remisin

Nefritis Lpica: Consideraciones generales

Control permanente de presion sanguinea y dislipidemia es muy importante

Nefritis Lpica: Alteraciones urinarias

Albuminuria > 1g/24h Hematuria > 5 GR pc. Leucocituria > 5 GB pc.

Nefritis Lpica: Factores de riesgo Insuficiencia Renal

Edad joven Sexo masculino Incremento srico de creatinina Duracion de compromiso renal >1 ao Clase IV glomerulonefritis Presencia de trombos hialinos Infiltracion de leucocitos Sedimento urinario alterado

Nefritis Lpica: Presentacion Clnica

Asintomatico y solo alteraciones urinarias: hematuria y proteinuria Nicturia y/o orina espumosa son formas comunes de inicio del compromiso renal Sindrome Nefritico se presenta en 30-40% de los pacientes Glomerulonefritis rpidamente progresiva es raro < 10%

Nefritis Lpica: Presentacion Clnica

Hipocomplementemia (especial C3) Anti-DNA positivo Nefritis Mesangial: proteinuria y hematuria Nefritis Proliferativa: hipertension, alteraciones del sedimento urinario, disminucin de C3

Nefritis Lpica: Indicaciones para Biopsia Renal

Durante o despues del tratamiento: Empeoramiento inexplicable de la proteinuria Empeoramiento de la funcion renal Hematuria y proteinuria persistente > a 2 g/da Proteinuria >3 g/da con C3 que va bajando

Nefritis Lpica: Analisis de Orina

Es el mtodo mas importante y efectivo para detectar y monitorear la actividad de la enfermedad Hematuria- usualmente es microscopico Eritrocitos dismorficos, cilindros granulosos, cuerpos grasos, proteinuria, globulos rojos y blancos reflejan insuficiencia renal crnica proliferativa severa.

Nefritis Lpica: Directrices para el manejo

Se recomienda biopsia renal

Controlar la PA., albumina srica, proteinuria 24 hrs., C3, C4, Anti-DNA, Valorar frecuentemente la toxicidad de los medicamentos.

Nefritis Lpica: Indicaciones para Biopsia Renal Antes de iniciar el tratamiento: Hematuria y proteinuria > 0.5-1.0 g/da Hematuria y proteinuria < 0.3-0.5 g/da, con C3 bajo y/o anti-DNA positivo Proteinuria >1.0 g/da, con C3 bajo, y/o anti-DNA positivo

Nefritis Lpica: Factores Asociados con Pobre pronostico y alto riesgo de progresin renal Raza negra Inaccesibilidad a los servicios especializados de salud Sexo masculino y nios Hipertension Enfermedad extrarenal Embarazo Trombocitopenia; anticuerpos antifosfolpidos; hipocomplementemia; anti-DNA positivo; Rasgos histolgicos de actividad y cronicidad del cuadro

Nefritis Lpica: Recomendaciones para Tratamiento

Proliferativa Difusa Severa Altas dosis de esteroides por 8 semanas, si no existe remisin, pulsos mensuales de Ciclofosfamida con AZA o MMF Membranosa: Dosis moderadas de esteroides, o pulsos bimensuales de Ciclofosfamida dosis Moderadas AZA 3 a 6 meses Mesangial: Esteroides a bajas dosis

LUPUS NEFRITIS: CONCLUSION

La Terapia combinada entre Ciclofosfamida y Prednisona puede reducir la actividad de la enfermedad El uso del MMF asociado a esteroides es una buena alternativa para el tratamiento, sin efectos colaterales severos

GRACIAS...........