Abordagem

Inicial

Politraumatizado
Dr. Marcelo Ekermann Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo

DOENA DE GRAVIDADE VARIVEL COM ELEVADA INCIDNCIA DE MORTE

Expansiva intracerebral

Obstruo VAS

Hipovolemia

Pneumotrax hipertensivo

Hora de ouro

Trauma admisso

Resgate Avaliao Tratamento Reabilitao Urgncia Melhor evoluo

Sistemas integrados de trauma

Regionalizao Hierarquizao

Diminuio Maior complexidade Mortalidade Centros maiores recursos Morbidade

900 Anglo-Saxes

1100 Normandos

1300 Ingleses

1795 Dominique Larrey

I Guerra Mundial
Americam Red Cross

1950 Coria

1960 Vietn

1978 ATLS

1989 Paran

1 Guerra Mundial

5,8%

12 a 15 horas

4 a 6 horas

2,4%

Coria

Vietn

1,7%

1 a 4 horas

bito Alta curado Ileso bito

Acidentes Violncias

Leso

Hospital

Alta c/ sequelas

Preveno

Pr-hospitalar

Ps-hospitalar

EUA

1 - 44 anos

150.000 / ano

Invalidez / morte
3:1

10 minutos
2 mortes

350 leses
incapacitantes 24 horas

60 milhes

30 milhes tto mdico

3,6 milhes

traumatismos / ano

hospitalizados

9 milhes incapacitantes

300 mil U$ 400 bi / ano permanentes

BRASIL

10 - 40 anos

2 causa

Leses 130.000 mortes / ano incapacitantes 360.000 / ano

Reduz U$ 578,08
35 anos

U$ 91,76

Fonte PUC-PR

1986

1980

1979

1978

1976

ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR

Suspeitar de traumatismo grave

Quedas > 6m

Colises a mais de 32 km/h

Expulso da vtima do veculo

Exame primrio pr-hospitalar

Existe situao crtica?

Morte de um ocupante do veculo

Procedimentos crticos Transporte

Danos graves ao veculo

Desobstruo de vias areas

Contenso de grandes hemorragias

Ocluso de ferimentos aspirativos trax

Ventilao pulmonar

Descompresso pneumotrax hipertensivo

Fase pr-hospitalar

Fase intra-hospitalar

Entrosamento equipe pre-intra

Notificar hospital antes da remoo

Remoo hospital mais prximo

Manuteno das vias areas Controle dos sangramento externos e do choque Imobilizao do doente Abreviar a permanncia no local do acidente

Preparao

Triagem

Exame primrio

Reanimao

Exame secundrio

Reavaliao

Cuidados definitivos

Priorizar diagnstico

Tratamento da leses

bito

Evoluo rpida

PREPARAO
Fase intra-hospitalar
Planejamento antecipado equipe mdica

Equipamentos organizados e testados

Cristalides aquecidos

Laboratrio e radiologia

Equipe mdica protegida

TRIAGEM
Tipo de Tratamento e Recursos Disponveis

Centro de Trauma

No excedem a capacidade de atendimento do hospital

Excedem a capacidade de atendimento do hospital

EXAME PRIMRIO

ABCDE

Identificada

Fase mais crtica

Sanada Leso de risco

Instabilidade cardiorespiratria

Reanimao adequada

Sangue

oxignio

Trocas gasosas

pulmes

Pulmes

Via area

circulao

A
Vias areas

Controle
Cervical

Saturao > 90% 2 X mortalidade

Reconhecer
Antecipar

Permeabilidade aspira;ao orofar[inge

Alinhamento cervivcal

Chin lift

Jaw Trrust

Suficientes

Cnula orofarngea

Verificar permeabilidade das vias areas

Inconscincia, relaxamento da lngua, corpos estranhos, fraturas da face, fraturas de mandbula, traquia e laringe, ferimento penetrantes no pescoo, queimaduras de vias areas.

Leso cervical em todo politrauma

Colar cervical + Fixao lateral

Conscientes

Palpao

Dvida Rx

Apnia Impossibilidade via adequada Proteo das vias areas

VIA AREA DEFINITIVA

Iminente / potencial TCE - hiperventilao Trauma Raquimedular Via area adequada

Cnula endotraqueal
Balo insuflado Fixada Sistema de ventilao assistida Mistura enriquecida de oxignio

Rpido

INTUBAO OROTRAQUEAL

FC - PA - PIC Uso de drogas

Estabilizao cervical

No exacerba leses cervicais

Epigstrio Rpido MV + bilateral 64 segundos Insuflao + fixao

Fratura de Face Coluna cervical Sangramento

Todo paciente que chegar intubado

deve ser considerada a possibilidade da cnula estar mal posicionada

Intubao

Intubao

Incapacidade

esofgica

Seletiva

de IOT

Fratura Induo vomito Leso de VAS dentes

Ruptura Leso sem defice Cuff Leso com defice

INTUBAO NASOTRAQUEAL

Fratura cervical Rx coluna cervical

Fraturas de base crnio Tempo > IOT Fraturas faciais 276 x 64 segundos Apnia

VIA AREA
Impossibilidade IOT

CIRRGICA

Edema de glote Cricotireoidostomia puno Fratura de laringe Cricotiroidostomia cirrgica Hemorragia copiosa Traqueostomia Leses faciais extensas

Mscara larngea

Cnula esofgica multilmen

CRICOTIROIDOSTOMIA PUNO

Cnula calibrosa Seguro Eficaz

30 35 minutos Carter provisrio 15 lts / m O2 Aumento pCO2

Enfisema subcutneo

Barotrauma

Tosse - Obstruo Dobra do cateter Secreo - Sangue

Puno
Esofgica

Leso mucosa
No umidificado

CRICOTIROIDOSTOMIA CIRRGICA

Membrana cricotireodea Cnula (5- 7mm)

Carter provisrio Aumento pCO2

30 35 minutos 15 lts / m O2

Incapacidade No deve ser mtodo inicial Controlar as vias areas controle das vias areas manobras menos invasivas

Traumatismo facial grave

Hemorragia traqueobrnquica persistente

Menores de 10 anos Leses laringotraqueais Treinamento insuficiente

Estenose - Edema Aspirao (sangue) Falso trajeto subgltica

Estenose
laringe

Hemorragia
Hematoma

Ferimento
esfago

Ferimento traquia

Enfisema mediastino

Paralisia cordas vocais

B
RESPIRAO VENTILAO

Se est eficaz Via area prvia troca gasosa eficiente no - ventilao adequada paciente esta bem oxigenado

Toracocentese Oxmetria de pulso drenagem torcica

Pneumotrax hipertensivo

Pneumotrax aberto

Hemotrax

Tamponamento cardaco

Trauma contuso Vlvula unidirecional

Pneumotrax Hipertensivo
Diagnstico clnico Nunca radiolgico

Dispnia - Hipotenso Desvio traquia contralateral Ausncia MV Distenso jugular Timpanismo Descompresso Agulha 2EICLHC Drenagem 5 EIC

Soluo continuidade

Pneumotrax aberto
Interno/externo

PIT = PAt Hipxia

Curativo 3 pontas Drenagem torcica

Ferimentos penetrantes

Hemotrax Macio

Trauma contuso

Toracotomia Drenagem torcica 5 EIC Drenagem 1500 ml > 200 ml (4 horas) PCR ferimento torcico

Leses traumticas corao

Tamponamento cardaco

Trauma penetrante Trauma fechado

Aorta ascendente Depende volume sangue Veias pulmonares Dimetro da leso VCS + VCI

Leses pequenas Leses extensas Hemotrax macio Enchimento pericrdio Diminuio do retorno venoso Choque cardiognico

Ansiedade Taquicardia Morte eminente

Hipotenso arterial Abafamento de bulhas Elevao PVC

FAST

pericardiocentese 20 a 30 ml

Janela pericrdica Pericardiotomia via toracotomia

Toracotomia Tratamento definnitivo

Fraturas arcos costais

Trax instvel

Anterolateral 40 45 anos

IRA Ventilatrios Multifatorial Alveolares

Espasmos musculrares Diagnstico - clnico Obesos - Mamas Enfisema - Hematomas

RX no confirma TAC trax

Manuteno de uma boa ventilao

Imobilizao esqueltica Controle dor + infeco Imobilizao interna VM presso positiva Traqueostomia Eletivo

Pneumotrax laminar Drenagem

Balano hdrico rigoroso Mortalidade 30% a 50%

Principal causa morte trauma

Hemorragia
Evitvel

Nvel conscincia Taquicardia Cor da pele Mais precoce PA

Identificar Controlar hemorragia

Trax abdome pelve ossos longos

Acesso venoso Disseco veia < 6 anos

Reposio volmica RL 2 lts 39 C Sangue

Hemotrax macio Abordagem - B

Abdome - Pelve Sangramento oculto

Grandes volumes abdome FAST Sem alterao Lavado peritoneal Inspeo / palpao

 Bolus Cogulo - 80 mm Hg 250 ml

PA - Pr-trauma Hiper-hidratao cclica

Ressangramento
consumo plaquetas fatores de coagulao

Controle cirrgico

Ativao citocinas Coagulopatia dilucional.

Alterao do TAP, TTPA, Plaquetas tromboelastograma

 Do not pop the clot !

ESTIMATIVA DE PERDA VOLMICA BASEADA NO EXAME CLNICO

SINAIS E SINTOMAS

CLASSE I

CLASSE II

CLASSE III

CLASSE IV

Perda Sanguinea (ml)

At 750

750 a 1.500

1.500 a 2.000

> 2.000

Perda Sanguinea (%)

At 15%

15 a 30 %

30 a 40%

> 40%

FC

At 100

100 a 200

120 a 140

> 140

PA

Normal

Normal

Diminuda

Diminuda

Presso pulso

Normal ou aumentada

Diminuda

Diminuda

Diminuda

FR

14 a 20

20 a 30

30 a 40

> 40

Diurese

> 30

20 a 30 Moderadamente ansioso

5 a 15

Desprezvel

SNC

Levemente ansioso

confuso

letrgico
acs - 2004

Pacientes que no respondem a reposio volmica grande possibilidade de apresentar sangramento ativo grande monta ou causa no hemorrgica para o choque

A (Alerta) Nvel de conscincia V ( estmulo Verbal ) D ( responde a Dor) I ( Inconsciente )

Glasgow
< 8 intubao

Rebaixamento Pupilas Tamanho e reao Diminuio oxigenao Leso cerebral Choque hipovolmico Excluso - lcool e/ou drogas

RX pouca utilidade Exames complementares TAC exame escolha

Rinorria Otorria Fraturas da base do crnio Equimose mastide Equimose periorbital

Cobrir o paciente
Despir totalmente Prevenir hipotermia

o paciente
Idosos e crianas

Cobertores aquecidos Temp. central <36 C

Fluidos aquecidos Ambiente aquecido

Hipotermia

Acidose

Coagulopatia

REANIMAO

Vias areas

Respirao Ventilao

Oxigenao

Circulao

Sondas Urinrias Gstricas

Monitorizao

Torax Bacia Cervical

Transferncia

Exame secundrio

Da cabea aos ps

A alergia M medicao P passado mdico L liq. / alimentos A ambiente

Exames laboratoriais

Tubos

Drenos

REAVALIAO

Deve haver reavaliaes

constantes do paciente

PA, pulso

Gasometria arterial
Dbito urinrio

Controle hematimtrico

CUIDADOS DEFINITIVOS

Paciente ALTA estvel

Paciente

instvel

CIRURGIA

Leses excedem

capacidade TRANSFERENCIA da instituio

ESTABILIZAO TRANSPORTE

Encaminha
Escolhe transporte

Certificar capacidade Auxiliar mdico

da instituio durante o transporte Nvel de cuidado

Mdico que recebe

consultado previamente

Garantir nvel
Qualidade tto

Para o oxignio chegar aos pulmes necessrioa uma via area prvia, para levar o oxignio circulao so necessrios pulmes funcionantes, para a realizao das trocas gasosas e levar o oxignio aos tecidos necessrio sangue circulante...