TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

O tromboembolismo pulmonar (TEP) uma situao clnica frequente, em geral grave, dependente de trombose venosa profunda (TVP) principalmente em membros inferiores e bacia, a qual, via de regra, representa uma condio de outra doena ou condio subjacente.

Luiz Carlos Corra da Silva, Condutas em Pneumologia, Vol.II, pg. 693.2006

O esclareciemento da patogenia do TEP foi iniciada por Virchow em meados do sc. 19, responsabilizando a trade, estase sangunea, leso da parede do vaso e estado de hipercoagubilidade, como os fatores responsveis pela ocorrncia de trombose venosa profunda, precursora da embolia pulmonar.

Fonte das imagens:www.trade de Virchow -? Library Online Grtis".Retirado 2009/02/10.

Estase Sangunea
O fluxo sanguneo fica lento ocorre ento a formao de trombos; Os pequenos removidos; trombos no so

Viscosidade aumentada.

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Leso da parede do vaso

CIRURGIA; TRAUMA.

Estado de Hipercoagubilidade
Aumento do fator Tissular; Diminuio dos fatores de coagulao; Presena de fatores ativadores; Hereditria ou adquirida

Fatores de Risco

Fonte da imagem:Luiz Carlos Corra da Silva, Condutas em Pneumologia, Vol.II, pg. 693.2006

Epidemiologia
Nos Estados Unidos mostraram uma incidncia de 600 mil casos por ano, sendo que aproxidamente 40 mil destes indivduos morrem a cada ano; No Brasil cerca de 3 a 5% das necropsias verifica-se a presena de tromboembolismo; O nmero de hospitalizaes por embolia pulmonar no Brasil foi de aproximadamente 6.700 casos em 2004. (DATASUS). A mortalidade dos hospitalizados varia de 6 a 15%, aqueles que apresentam comorbirdades e instabilidade hemodinmica a mortalidade aumenta para 20 a 30%.
Fonte: Doenas do Trax, editora EDUA, Andrade E., Westphal F. - 2012

Fisiopatologia do TEP
A ocluso sbita que se estabelece na circulao arterial pulmonar tem consequncias diversas respiratrias e hemodinmicas.

Levando consequncias imediatas e hemodinmicas, que variam de 18 24 horas.

Fisiopatologia do TEP
Consequncias imediatas: Instalao de um espao morto alveolar; Broncoconstrio e localizada da PaCO2); Efeito shunt; Hipoxemia; Hiperventilao; Pneumoconstrio (reduo

Fisiopatologia do TEP
Instalao de um espao morto alveolar Leva a um marcado aumento da relao V/Q o que seria a principal causa da pneumoconstrio. Leva o paciente a dispnia.

Fisiopatologia do TEP Consequncias hemodinmicas

OBSTRUO EMBLICA AUMENTO DA PRESSO VASCULAR AUMENTO DA RESISTNCIA VASCULAR

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Fisiopatologia do TEP
Consequncias hemodinmicas INSUFICINCIA VENTRICULAR DIREITA

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Manifestaes Clnicas

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Manifestaes Clnicas
O principal sintoma em portadores de TEP uma dispnia sbita e progressiva.

Quando acompanhada de um colapso circulatrio, ocorre a presena de: Dispnia; taquicardia; distenso jugular; terceira bulha direita; VD palpvel no precrdio.

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Diagnstico
Dados clnicos Exames complementares

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Diagnstico

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Diagnstico
Pr-teste desses diagnsticos: Escore de Wells TEP/TVP Escore de Genebra - TEP

Diagnstico

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Diagnstico

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Diagnstico

ESCORE DE GENEBRA UTILIZA DADOS LABORATORIAIS E RELACIONA APENAS A PROBALIDADE DE TEP.

Diagnstico

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Diagnstico

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Diagnstico
Exemplo:
Escore Wells Probabilidade Moderada/Alta de

do

teste:

Quadro clnico compatvel e com fatores de risco

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Diagnstico
EXAMES COMPLEMENTARES;
1. EXAMES INESPECFICOS: 1.1 Radiografia de Trax 1.2 Eletrocardiograma 1.3 Gasometria Arterial 1.4 Ecocardiograma 1.5 Marcadores bioqumicos

Diagnstico
1.1 Radiografia de Trax: o mais comum, mas grandes estudos demonstram que a maioria dos evolui com com alteraes no Raio-X de Trax. Cardiomegalia Atelectasia Derrame pleural Infiltrados no parnquima

*Achados inespecificos e visto com grande frequencia em outras doenas.

Diagnstico
1.1 Radiografia de Trax; dois sinais que reforam a suspeita de TEP 1. Incio sbito de dispnia e fatores de risco 2. Sinais clssicos de TEP

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Diagnstico
1.2 Eletrocardiograma; no um exame sensvel ou especfico para diagnstico de TEP. til para afastar a possibilidade de infarto agudo do miocrdio. Os sinais mais importantes so;

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Diagnstico
1.3 Gasometria Arterial; os principais achados gasomtricos so Hipoxemia (PaO2 < 80 mmHg) Hipocapnia (PaCO2 < 35mmHg) OBS; 1. Em indivduos mais jovens, com boa reserva cardiopulmonar tenham TEP com nveis de O2 normais. 2. A gasometria deve orientar a necessidade de oxigenioterapia suplementar e de ventilao mecnica em pacientes instveis.

Diagnstico
1.4 Ecocardiograma; a principal marca de mau prognstico mesmo em pacientes normotensos a disfuno de Ventrculo Direito. Sinais Clssicos; 1. Dilatao de sua cavidade (paredes finas) 2. Hipocinesia 3. Regurgitao tricspide.

Diagnstico
1.5 Marcadores bioqumicos; Troponinas cardio-especficas BNP D-dmero

Diagnstico
1.5 Marcadores bioqumicos;

Troponinas cardio-especficas e BNP so teis na estratificao de risco dos pacientes com TEP definido. EX; TnT> 0.07 mcg-L + BNP > 600 ng-L esto associadas a uma mortalidade em 40 dias de 33%, ao passo que se o BNP estiver < 600 ng-L a mortalidade se aproxima de zero.

Diagnstico
1.5 Marcadores bioqumicos; D-dmero; produto da degradao da fibrina. Pode ser realizado por vrias tcnicas sendo a mais utilizada a ELISA e do ltex. Nveis normais de D-dmero <550 ng-L.

Diagnstico
1. EXAMES ESPECFICOS 1.1 Duplex-Scan de Membros inferiores 1.2 Cintigrafia Ventilao-Perfuso 1.3 Tomografia Computadorizada Helicoidal (Angio-TC) 1.4 Angioressonncia 1.5 Arteriografia Pulmonar

Diagnstico
1.1 Duplex-Scan de Membros inferiores; o melhor exame para identificao de TVP leofemoral. A perda da compressibilidade vascular o principal critrio ultrassonogrfico de obstruo venosa.

Diagnstico
1.2 Cintigrafia Ventilao-Perfuso; Injeo em veia perifrica, de macroagregado marcado com material radioativo, a ausncia de captao em determinada regio prova incontestvel de ausncia de fluxo sanguneo.

Diagnstico
1.3 Tomografia Computadorizada Helicoidal (AngioTC) O grande diferencial com a TC convencional a velocidade com que as imagens so obtidas. Vantagem; visualizo rpida, com mais nitidez de estruturas arteriais no exato momento em que elas recebem uma carga de contraste recebendo um outro nome Angiotomografia.

Diagnstico
1.4 Angioressonncia; Maior ponto positivo sua alta acurcia para a deteco de TVP, a desvantagem que demora mais que a TC.

Diagnstico
1.5 Arteriografia Pulmonar; o mtodo padro-ouro para o diagnstico de TEP O TEP pode ser evidenciado pela presena de uma falha de enchimento no leito arterial pulmonar

Tratamento

Tratamento
Objetivo: impedir o crescimento do trombo em formao; Previnir o aparecimento de novos trombos

Anticoagular a base do tratamento do TEP

Tratamento
Deve-se alcanar o estado de anticoagulao plena nas primeiras 24 hs de terapia Medicao EV Deve-se evitar que o paciente deambule at estar totalmente anticoagulado

Tratamento
Heparina Baixo Peso Molecular
HBPM so os medicamentos de escolha para pacientes hemodinamicamente estveis. Disponveis no mercado brasileiro: Nadoparina (Fraxiparina); Enoxaparina (Clexane); Dalteparina (Fragmin)

Tratamento

Devem ser trocados em casos de problemas renais (excreo renal) Deve-se avaliar constantemente o fator Xa (componente ativo da HBPM) Obesos, baixo peso, gestante e disfunco renal; A dose ajustada conforme a dosagem do fator Xa objetivo manter os nveis sricos entre 0,6 a 1,0 Uml

Tratamento Heparina No Fracionada

Anticoagulante de escolha em pacientes hemodinamicamente instveis Utilizao: bomba infusora Dosagem: ajusta conforme o valor de PTTa Objetivo: PTTa a 1,5 a 2,5 vezes acima do controle (60 a 80 seg)

Tratamento
mandatrio suspender a Heparina quando a contagem de plaquetas estiver abaixo d 100.000 cel Trombocitoponia auto imune

Antidoto da Heparina: Sulafato de Protamina

Tratamento Fondaparinux
uma alternativa Causa menos trombocitopenia auto imune, no precisa de constante monitorizao Via : EV Desvantagem : no existe antdoto

Tratamento Warfarin
Deve ser iniciado aps 24 hs do uso de anticoagulantes parenterais (HBPM, HNF, Fondaparinux) e devem ser mantidos concominantemente por pelo menos 5 dias O efeito avaliado com a dosagem de INR Antdoto: Vitamina K

Tratamento
A recorrncia de embolia fatal quando o paciente tratado desse modoincialmente com Heparina e logo aps longo perodo de Warfarin- bastante rara

(Barrit e Jordan, 1960; fitzmaurice e Hobbs, 1999)

Tratamento Trombolticos
Diminuem a carga de trombos formados Indicao: TEP em pctes hemodinamicamente instveis, TEP macio e dilatao cardaca
(Goldhaber, 1991)

Uroquinase- obtido pela urina ou cells. Renais de humanos Estreptoquinase- derivado do esterptococ Bbemoltico

Tratamento
Contra-indicaes: podem causar sangramento,principalmente em locais previamente traumatizados (suturas, punes arteriais...) Podem causar reaes de hipersensibilidade devido sensibilizao causada por infeces prvias por esterptococo sofridas pelo pcte.

Tratamento
Administrao: EV Esterptoquinase: 250.000 UI em 30 mint e mantm 100.000 at completar 24 hs. Urooquinase: 4.400 U-Kg em 10 mit. e mantm 4.400 U-Kg-h durante 12 hs

Tratamento cirrgico
Tromboembolectomia grande invasividade e pouca disponibilidade Embolectomia TEP macio com contra indicao para uso de trombolticos e aqueles que no respondem a tromblise e parmanecem instveis aps o tratamento intensivo

Tratamento cirrgico
O melhor resultado cirrgico reservado para os casos de obstruo subcostal do tronco da artria pulmonar ou seus ramos principais A mortalidade da embolectomia alta, principalmente pela gravidade dos casos

Profilaxia
Todo paciente de risco para TVP e TEP deve receber alguma forma de profilaxia, que pode ser feita atravs de medidas farmacolgicas ou associao de ambas

Profilaxia
No farmacolgica; Meias elsticas realizando uma compresso gradual. Compresso pneumtica intermitente - A compresso do membro inferior pela insuflao seqencial de cuffs: 35, 30 e 20mmHg, respectivamente, no tornozelo, joelho e coxa aumentam em 240% a velocidade de fluxo na veia femoral. Filtro de veia cava inferior - Indicado em situaes especiais, por exemplo, naqueles com contra-indicao para profilaxia farmacolgica e com alto risco de TEP.