UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA CURSO: MEDICINA II

AUTORES: HEBER EDUARDOARMAS PINILLOS ELMAN ROLANDO GAMARRA OSORIO IRIS LILIANA GONZALEZ SARAVIA RUBN ALEXIS LINARES PANDO ASESOR: DR CARLOS ENRIQUE TAPIA ZERPA PROMOCIN XLV- TRUJILLO 2010

DEFINICIN: La insuficiencia renal aguda (IRA) se define una prdida repentina de la funcin renal, que ocurre durante un perodo de horas o das, que se manifiesta por la acumulacin de creatinina, urea y otros productos metablicos de desecho y, a menudo acompaadas de reducciones en el volumen de orina (oliguria) y/o alteraciones del equilibrio cido-base y electroltico. (1)

TFG

EPIDEMIOLOGA:

Anteriormente se pensaba: Mortalidad en IRA era de 40 a 50% en una poblacin general de pacientes y de 70 a 80% en los pacientes en las UCI.
En el ao 2002 se considera una mortalidad asociada a IRA de 20,3% (2)

En un estudio en 1979: IRA en un 5% de todos los ingresos hospitalarios (por causas mdicas o quirrgicas). (1) Actualmente se considera: Los pacientes que ingresan con IRA a los hospitales es 1% y paciente con IRA en UCI del 10 al 30% (1, 4)

La incidencia anual de IRA en poblacin general adulta vara entre 50 y 736 casos por milln de poblacin (cmp) La incidencia anual de IRA que llega a precisar dilisis oscila entre 22 y 200 cmp, incrementndose de forma paralela al incremento de la edad. El incremento con la edad oscila desde una incidencia anual de 17 cmp entre 16 y 50 aos a 949 cmp entre 80 y 89 aos. (1)

Tomado de: Defining Acute Renal Failure: The RIFLE Criteria

Tomado de: Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury

Tomado de: The Patient with Acute Kidney Injury

Tomado de: The Patient with Acute Kidney Injury

Tomado de: Tratado de Fisiologia Mdica De Guyton y Hall

Tomado de: Tratado de Fisiologia Mdica De Guyton y Hall

Tomado de: Tratado de Fisiologia Mdica De Guyton y Hall

Ventajas
Creatinina
1. Se elimina completamente filtracin glomerular.

Desventajas
casi 1. Las altas concentraciones de por creatinina srica no son especficos para IRA.

2. Los niveles sricos de 2. Los cambios en la creatinina srica creatinina aumentan puede estar influenciada por otros rpidamente (24 a 48 horas) factores: la edad, sexo, masa en pacientes con IRA corporal, la hidratacin y el estado nutricional 3. Los cambios de concentraciones de creatinina srica solo se ponen de manifiesto cuando los riones han perdido el 50% de su capacidad funcional

Diuresis

1. La disminucin de la 1. Puede alterarse por produccin de orina puede diferentes de una IRA. representar IRA. 2. No toda IRA es oligrica

razones

3. El volumen real puede variar con la administracin de diurticos.

El diagnstico precoz de la injuria renal aguda, es un tema de gran preocupacin, dado que a pesar del gran avance de la tecnologa aplicada en medicina, en los ltimos 40 aos l pronstico de la misma no ha mejorado y la mortalidad se mantiene en los valores histricos: 30 a 70%. l diagnostico de la injuria renal aguda est sustentado en marcadores poco sensibles y especficos como: la concentracin de creatinina plasmtica, la excrecin fraccional de sodio, la osmolaridad urinaria etc.

L Vzquez. Simposio: Injuria Renal Aguda; tema: Marcadores de Injuria Renal.

Ronald J. Trof, Francesco Di Maggio, Jan Leemreis, A.B. Johan Groeneveld. Biomarkers of acute renal injury and renal failure.

Por ello, uno de los avances ms importantes lo constituyen los biomarcadores nuevos en estudio y validacin como son la NGAL (Lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutrofilos), la KIM 1(molcula de injuria renal 1), la IL18, la cistatina C y otros. Estos marcadores, ya existen comercialmente y tienen caractersticas como: la deteccin rpida de la injuria, pudiendo detectar la misma en horas adelantndose en 2448 hs al ascenso de la de creatinina plasmtica.

vascular

tubular intersticial

Dentro de los biomarcadores de injuria renal, podemos dividirlos en dos grandes grupos de marcadores: los que detectan injuria glomerular y los que detectan injuria tubular intersticial.

La lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutrfilos (NGAL) humana, (25 kd). En el rin, es sintetizada y secretada por las clulas tubulares epiteliales del segmento proximal y distal renal, es de libre filtrado por el glomrulo y es apenas detectable en plasma u orina de pacientes con riones sanos.

Ronald J. Trof, Francesco Di Maggio, Jan Leemreis, A.B. Johan Groeneveld. Biomarkers of acute renal injury and renal failure.

En la lesin tubular aguda, NGAL sufre una rpida y profunda regulacin aumentando sus niveles tanto en orina (100 veces) como en plasma (10 veces). Su resistencia a la protelisis incrementa su potencial como biomarcadores clnicos.

Ronald J. Trof, Francesco Di Maggio, Jan Leemreis, A.B. Johan Groeneveld. Biomarkers of acute renal injury and renal failure.

El efecto protector de la NGAL podra estar mediado por la entrega de hierro que realiza la NGAL a las clulas tubulares proximales, aumentando este hierro, la concentracin de hemo oxigenasa 1, una enzima que protege las clulas tubulares .

Ronald J. Trof, Francesco Di Maggio, Jan Leemreis, A.B. Johan Groeneveld. Biomarkers of acute renal injury and renal failure.

NGAL se midi como biomarcador de lesin renal aguda en 71 nios sometidos a ciruga cardaca, evidenciando lesin renal a las 2 h despus del bypass cardiopulmonar, con alta sensibilidad y especificidad.

Mai T. Nguyen, P Devarajan. Biomarkers for the early detection of acute kidney injury.

NGAL tambin ha sido evaluado como un biomarcador de la lesin renal aguda en trasplante renal. Las biopsias de los riones obtenidos 1 h despus de anastomosis vasculares, revelaron una correlacin significativa entre el aumento de NGAL y el posterior desenvolvimiento retardado de la funcin del injerto.

Mai T. Nguyen, P Devarajan. Biomarkers for the early detection of acute kidney injury.

La sensibilidad y especificidad de este biomarcador vara notablemente, mostrando cifras de especificidad entre 70-80%, sensibilidad, que va desde el 40 hasta el 90% en algunos estudios y llegando a cifras de sensibilidad del 100% y especificidad del 98%.

R. McIlroy, G Wagener, H. Lee. Biomarkers of Acute Kidney Injury. S Coca, R Yalavarthy, J Concato, C Parikh. Biomarkers for the diagnosis and risk stratification of acute kidney injury: A systematic review

Es un inhibidor de la proteasa cistena (13 kDa), sintetizada y se liberada en el plasma por todas las clulas nucleadas a una velocidad constante.

No se secreta ni se reabsorbe por los tbulos renales, pero sufre un catabolismo casi completo por las clulas del tbulo proximal, y por lo tanto poco o nada, aparece en la orina.
R. McIlroy, G Wagener, H. Lee. Biomarkers of Acute Kidney Injury

Se consideraba que su concentracin srica era independiente de la edad, sexo, masa corporal y el estado de hidratacin, aunque ltimos estudios sugieren que los niveles de cistatina C pueden ser en realidad afectados por diversas medidas antropomtricas, as como procesos de inflamacin, el uso de corticosteroides, y los cambios en funcin de la tiroides.

R. McIlroy, G Wagener, H. Lee. Biomarkers of Acute Kidney Injury

Un estudio prospectivo compar la capacidad en la prediccin de cistatina C srica y la NGAL en nios tras una ciruga cardiaca. De los 129 pacientes, 41 desarrollaron injuria renal aguda 1-3 das despus del bypass cardiopulmonar. Los niveles sricos de NGAL fueron elevados a las 2 horas despus de la ciruga, mientras que los niveles sricos de cistatina C aumentaron despus de 12 horas.

Mai T. Nguyen, P Devarajan. Biomarkers for the early detection of acute kidney injury

La Interleucina-18 (IL-18), se sintetiza como una forma inactiva de 23 kDa en varios tejidos y grupos celulares como monocitos, macrfagos, y las clulas epiteliales tubulares proximales. La lesin isqumica de los tbulos proximales, as como otros estados inflamatorios generalizados inducen la divisin celular, que produce la forma activa maduras de la IL-18.

R. McIlroy, G Wagener, H. Lee. Biomarkers of Acute Kidney Injury.

Los estudios transversales indican que los niveles de IL-18 en la orina son muy elevados en pacientes con necrosis tubular aguda en comparacin con los controles sanos y una variedad de otras patologas renales. En ratones la concentracin de IL 18 se increment en la falla renal aguda isqumica, por lo que se le considera como principal marcador para diferenciar una lesin isqumica renal de otros tipos de lesiones.

R. McIlroy, G Wagener, H. Lee. Biomarkers of Acute Kidney Injury.

En pacientes con insuficiencia renal aguda sus niveles > de 100 pg /ml predijeron el desarrollo de una falla renal aguda 24 horas antes que la creatinina srica. Es ms especfica para la injuria renal aguda isqumica y no parece ser afectada por azoemia prerrenal, enfermedad renal crnica o infecciones.

S Coca, R Yalavarthy, J Concato, C Parikh. Biomarkers for the diagnosis and risk stratification of acute kidney injury: A systematic review R. McIlroy, G Wagener, H. Lee. Biomarkers of Acute Kidney Injury.

Protena transmembrana que se sobre-expresa altamente en clulas indiferenciadas del tbulo proximal luego de isquemia o injuria renal aguda nefrotxica en modelos animales.

Biomarcador urinario de injuria renal tubular (proximal)

Principal utilidad : diagnostico diferencial de la IRA establecida necrosis tubular aguda y la injuria de origen nefrotxico No es significativamente afectado por la IRC o ITU.

En pacientes con IRA inducida por el uso de contraste no se vio incrementada la KIM-1 urinaria.

Potencial utilidad clnica de la KIM-1 como marcador predictivo de la IRA:

Cohorte (103 adultos sometidos a circulacin extracorprea) 31% de los pacientes desarrollaron IRA (definida como un incremento de 0.3 mg/dl en la crea. srica), de los cuales, en el 40% los niveles de KIM-1 urinaria se incrementaron 2 horas despus de la ciruga y en el 100% a las 24 horas.

El aumento de la KIM-1 tendra una sensiblidad de 0.74 y una especificidad de 0.90 para el diagnostico temprano de injuria renal aguda
Studies of biomarkers for the early diagnosis of AKI

Relationship between timing of biomarker collection and test characteristics

Caractersticas Incremento rpido y sostenido en respuesta a la injuria Altamente sensible para IRA Altamente especifico para IRA Especificidad etiolgica El nivel debe correlacionarse con la gravedad de la injuria Aplicable a poblaciones diferentes Estable en un rango de condiciones de temperatura y pH

Cumple? +/+ ++ ++ + + +

Medicin fcil en orina/suero

Los niveles no sean afectados por drogas o sustancias endgenas

+
+

Enzima lisosomal relativamente grande (130 kDa), que est presente en las clulas epiteliales del tbulo proximal. La presencia de NAG en la orina representa la fuga de enzima a la luz tubular.

Biomarcador urinario de injuria renal tubular .

Su principal papel es en el pronstico y como predictor del riesgo de muerte o dilisis luego del diagnostico de IRA

El estudio de Herget-Rosenthal et al. utilizado en una revisin sistemtica estableci una sensibilidad de 0.85 y una especificidad de 0.62 para la necesidad de terapia de remplazo renal en pacientes crticos (UCI).

El aumento de NAG urinaria se asoci con un aumento de 3.0, 3.7, y 9.1 veces de la probabilidad de mortalidad intrahospitalaria o dilisis con cada aumento de un cuartil con respecto al primero en los niveles urinarios, esta relacin se mantuvo a pesar de los ajustes hechos por la presencia de comorbilidades.

Caractersticas Incremento rpido y sostenido en respuesta a la injuria Altamente sensible para IRA Altamente especifico para IRA Especificidad etiolgica El nivel debe correlacionarse con la gravedad de la injuria Aplicable a poblaciones diferentes Estable en un rango de condiciones de temperatura y pH

Cumple? +/+ + + ++ + +

Medicin fcil en orina/suero

Los niveles no sean afectados por drogas o sustancias endgenas

+
+

La MMP-9 est presente en las clulas tubulares, as como en clulas intersticiales. Se postula la sntesis local de angiostatina despus de la falla renal aguda isqumica sugiriendo el papel de las MMP en esta actividad.

Se trata de un marcador urinario propuesto tanto para el diagnstico diferencial como para el diagnstico temprano de la insuficiencia renal aguda.

La glutation S-transferasa pertenece a una familia de enzimas de gran importancia en los mecanismos de desintoxicacin celular.

Marcadores urinarios para la deteccin temprana de lesin tubular resultante de nefrotoxicidad, lesin isqumica, rechazo del trasplante, proteinuria y nefropata diabtica.

La presencia especfica de las subclases en la orina es un indicador temprano del lugar y el grado de lesin renal.

-GST: Tbulo renal proximal. Sensibilidad de 0.75 y especificidad de 0.9

-GST: Tubulos distales. Sensibilidad de 1.0 y especificidad de 0.9

para el diagnostico temprano de injuria renal aguda en pacientes internados en UCI. (Westhuyzen et al)

Caractersticas Incremento rpido y sostenido en respuesta a la injuria Altamente sensible para IRA Altamente especifico para IRA Especificidad etiolgica El nivel debe correlacionarse con la gravedad de la injuria Aplicable a poblaciones diferentes Estable en un rango de condiciones de temperatura y pH

Cumple? + ++ ++ ++ + ? +

Medicin fcil en orina/suero

Los niveles no sean afectados por drogas o sustancias endgenas

+
+

Representa la molcula biolgicamente inactiva, de la prohormona del pptido natriurtico atrial . El clearance de Nt-pro-ANP1-98 y sus niveles en la sangre depende en gran medida la funcin renal.

Biomarcador srico, predictor del desarrollo de injuria renal aguda

Nt-pro-ANP1-98 se ha analizado en un estudio sobre 29 pacientes spticos sin antecedentes de insuficiencia renal crnica. En este estudio, Nt-pro-ANP1-98 se ha encontrado como mejor predictor para el desarrollo de injuria renal aguda que los marcadores bioqumicos estndar de la funcin renal, incluyendo una diuresis en el primer da en la UCI y la cistatina C.

Son necesarios estudios ms grandes para validar el uso de Nt-pro-ANP1-98 como un marcador pronstico para el desarrollo de insuficiencia renal aguda sobretodo en pacientes crticamente enfermos.

La 2 microglobulina (2MG), un polipptido de bajo peso molecular (aproximadamente 11.8 kD), de alrededor de 100 aminocidos, y que no contiene hidratos de carbono asociados. Es filtrada por el rin y reabsorbida por el tbulo contorneado proximal.

Biomarcador srico/urinario, til en la deteccin de disfunciones tubulares proximales.

El incremento de sus niveles plasmticos es verificable tambin cuando existe aumento en la sntesis, como ocurre en patologas del sistema inmunolgico (lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea, mieloma mltiple, linfoma de clulas , y en algunas infecciones virales y neoplasias)

Esta utilidad general se ha aplicado tambin a patologas concretas como: Pacientes dializados Hipertensin inducida por el embarazo Alcoholismo crnico. Exposicin a sustancias toxicas.

Trasplante renal.
Diabetes.

Uropata obstructiva fetal.

Lepra

Sin embargo es probable que la 2MG adems de confirmar el diagnstico de falla renal puede plantear un pronstico de gravedad en pacientes crticamente comprometidos.

Por otra parte, Herget - Rosenthal et al. encontraron la Microglobulina como predictor de terapia de remplazo renal con una sensibilidad de 0.88 y una especificidad de 0.81.

Se trata de un marcador srico de la respuesta inflamatoria de neutrfilos propuesto para el diagnostico temprano de la injuria renal aguda.
En un estudio de 75 pacientes adultos sometidos a ciruga cardiaca, la elevacin durante el peri-operatorio de CD11b se relaciono con altas probabilidades para el desarrollo de Injuria Renal Aguda. El pico de aumento de CD11b tambin se correlaciona con el porcentaje de cambio en la creatinina.

Este proceso sobre bsqueda y deteccin marcadores de los mejores siguen

biolgicos

pautas ms o menos parecidas

que podemos citar en 11 pasos

generales que desarrollamos a continuacin.

El correcto desarrollo de BM requiere un conocimiento detallado acerca de la enfermedad, incluida la definicin, diagnstico diferencial, subconjuntos enfermedad, y las respuestas locales o sistmicas. Tambin es til para definir y entender las enfermedades que suelen confundirse con otras (diagnstico diferencial) o subgrupos etiolgicos de la enfermedad de inters, ya que esto tendr un impacto en el objetivo de la bsqueda de biomarcadores (paso 3) y la estrategia de (Paso 4).

Cerca de las enfermedades pueden tener manifestaciones clnicas similares, pero diferentes mecanismos fisiopatolgicos. Por ejemplo, la deplecin de volumen y la obstruccin urinaria son comnmente confundidas con IRA. Estas enfermedades tambin pueden ser el foco de la bsqueda de BM.
Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, Portman R, Schwartz GJ, Coresh J, Balk E, Lau J, Levin A, Kausz AT, Eknoyan G, Levey AS: National Kidney Foundations Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: Evaluation, classification, and stratification. Pediatrics 111:14161421, 2003.

Los mejores biomarcadores sirven en los avances clnicos al diagnstico, prevencin o tratamiento de la enfermedad. Dirigidos a: 1. Deteccin precoz de enfermedad 2. Controlar la etapa, gravedad, progresin o regresin de la enfermedad despus del diagnstico 3. Predecir la respuesta al frmaco 4. Seguir el efecto de una intervencin.

Figure 4.1. Types of biomarkers and their utility during different time points along the development and progression of a disease. A biomarker can be developed to target one of many different critical decision points during the natural history of a disease. The same biomarker may function for different purposes.

Table 4.1: Role of biomarkers

Un BM podra surgir de: 1. rgano distante 2. reaccin sistmica al proceso de la enfermedad.

Pueden ser analizados por los lquidos fciles de obtener, como el suero, plasma u orina, o de otros sitios, tales como la saliva, el sudor, el pelo, y el material de biopsia renal. Los BM urinarios que se incluyen son las clulas de cubierta (podocitos), ARNm, o vesculas endosmicas. Los BM en suero u orina se prefieren porque son fciles de obtener.
La eleccin se debe a un equilibrio entre:

1. Relevancia clnica, 2. Facilidad de recoleccin, 3. estabilidad (suero > que la orina)

vs.

1. Especificidad de la enfermedad renal 2. Simplicidad de anlisis de la etapa de descubrimiento (orina > suero).

Un BM es por lo general derivado de o modificado por un tejido enfermo, pero puede ser detectado en algn otro fluido.

Tcnicas de protemica funcionan mejor en la orina, ya que es menos complejo que el lquido del suero, sin embargo, los marcadores de la orina puede degradar en la vejiga o al estar sentado durante un tiempo variable en un recipiente de recoleccin.
Las concentraciones urinarias de BM son normalmente ajustados por la concentracin urinaria de creatinina. Esta es una aproximacin razonable en la ERC, pero no puede ser lo ms preciso en la IRA y despus del trasplante renal.

El suero es preferible para el BM final debido a la facilidad de recoleccin. Sin embargo, los marcadores sricos pueden medir la respuesta sistmica a una enfermedad, aunque existen marcadores biolgicos especficos de rganos (por ejemplo, las troponinas).
Dadhania D, Muthukumar T, Ding R, Li B, Hartono C, Serur D, Seshan SV, Sharma VK, Kapur S, Suthanthiran M:Molecular signatures of urinary cells distinguish acute rejection of renal allografts from urinary tract infection. Transplantation 75:1752 1754, 2003.

La estrategia de descubrimiento de BM est influenciada por la dificultad de diagnstico, la variabilidad de la enfermedad, las metas de biomarcadores, ltimo sitio de la medicin, y la plataforma de descubrimiento (Figura 4.3).

La decisin primera y fundamental es si se debe iniciar el proceso de descubrimiento en el tejido enfermo o el material que componen el ensayo clnico final (por ejemplo, suero, orina).

Liotta L A, Ferrari M, Petricoin E: Clinical proteomics: Written in blood. Nature 425:905, 2003.

Figure 4.3: Strategies for biomarker development. Four typical but conceptually different biomarker development schemes are shown. (A) Biomarker for simple disease found in diseased tissue by subtractive method, then clinical assay developed (reformulated) to detect protein product in serum. Clinical assay validated initially on few samples and then on an independent larger set.

(B) Biomarker for complicated disease with subgroups or near neighbors found in diseased tissue using multiple-group microarray or proteomic method. Clinical assay developed and validated as in case 1.
(C)Biomarker for simple disease detected in serum by subtraction method, then assay reformulated to measure biomarker in serum. (D) Biomarkers for simple or complex disease found using surface-enhanced laser desorption ionization approach and initially validated on same sample set. D, disease; N, normal; D-N, disease minus normal; DDD/NNN, simultaneous measurement of several diseased and normal samples; A, B, closely related diseases that must be differentiated from disease D; DDD/NNN/AAA/BBB, simultaneous measurement of samples from disease, normal, and two closely related diseases.

1La

deteccin de BM en el suero del tejido o la orina es difcil. Muchas pistas prometedoras tal vez los factores de transcripcin u otras protenas intracelulares de baja abundancia que se pueden detectar en el tejido, pero no en el suero. Protenas secretadas y los receptores suelen hacer los mejores objetivos, aunque un estudio reciente encontr que los fragmentos de "protenas intracelulares" puede circular a la albmina srica.

2Las respuestas sistmicas a la 3Lo difcil que es obtener muestras de

enfermedad se pueden perder si el tejido de los rganos principales se utiliza para forzar el descubrimiento.
tejido adecuada con los criterios clnicos que coincidan con la pregunta clnica, especialmente para los BM para la deteccin de enfermedad temprana

Devarajan P, Mishra J, Supavekin S, Patterson L T, Steven PS: Gene expression in early ischemic renal injury: Clues towards pathogenesis, biomarker discovery, and novel therapeutics. Mol Genet Metab 80: 365376, 2003

El pregunta cientfico/clnica (paso 2) y la estrategia (Paso 4) impulsar la eleccin de las muestras para los esfuerzos de descubrimiento inicial. Estas muestras son el suelo de la que el biomarcador se nutre y debe ser lo ms frtil posible.

Encontrar un marcador de enfermedad en un tejido extrado de pacientes con enfermedad en fase terminal es poco probable. Por lo tanto, puede ser ms fcil de obtener las muestras de suero u orina que se asemejan a la pregunta clnica; alternativamente, muestras de los modelos animales podran usarse para la fase de descubrimiento inicial (Paso 4).
Es importante que las muestras provengan de fuentes cuidadosamente definidas, de alta calidad, y conservadas con mucho cuidado, porque o degradacin rpida condena los errores de clasificacin.
Kohda Y, Murakami H, Moe O W, Star RA: Analysis of segmental renal gene expression by laser capture microdissection. Kidney Int 57: 321331, 2000 Simone N L, Remaley A T, Charboneau L, Petricoin E F III, Glickman J W, Emmert-Buck M R, Fleisher T A, Liotta LA: Sensitive immunoassay of tissue cell proteins procured by laser capture microdissection. Am J Pathol 156:445452,2000

El mtodo de descubrimiento debe atender a la

cuestin cientfica de origen y nmero de muestras, y a la estrategia y no slo limitado a los mtodos de comodidad o familiaridad.

Estos mtodos fueron revisados recientemente. Las ventajas y desventajas de los mtodos

comnmente utilizados se resumieron en la Tabla 4.3.

Srinivas P R, Verma M, Zhao Y, Srivastava S: Proteomics for cancer biomarker discovery. Clin Chem 48: 11601169, 2002. Arthur J M: Proteomics. Curr Opin Nephrol Hypertens 12: 423430, 2003

Despus de que el plan inicial de desarrollo de BM se ha completado, debe ser revisada para determinar si el BM sigue siendo necesario y el plan es factible. El BM agrega valor a la informacin obtenida en la actualidad? Tengo el nmero de pacientes necesarios para la validacin de los pasos? Es suficiente la informacin clnica y hay suficientes muestras clnicas para llevar a cabo el desarrollo del proceso?

Pepe M S, Etzioni R, Feng Z, Potter J D, Thompson M L, Thornquist M, Winget M, Yasui Y: Phases of biomarker development for early detection of cancer. J Natl Cancer Inst 93:10541061, 2001.

Despus del descubrimiento inicial, el investigador debe quedarse con 50 a 500 resultados y debe optimizar y priorizar la lista. Los mejores candidatos para los BM en suero y orina son a menudo protenas secretadas, porciones de cubierta de los receptores extracelulares o protenas intracelulares muy abundantes.
Las pistas pueden ser evaluadas mediante inmunohistoqumica y en los mtodos de hibridacin in situ para asegurar que el BM supuesto es derivado del tejido enfermo, pero sigue siendo difcil la cuantificacin. Algunos investigadores han recurrido a la utilizacin de microarrays de tejidos (TMA) para la validacin de objetivos para extender la utilidad de sus muestras y validar con un tamao de muestra ms grande. Para aplicaciones en oncologa, esto se puede hacer fcilmente, empero, para la enfermedad renal, es mucho ms difcil a menos que el proceso sea global y difuso.
Park K M, Byun J Y, Kramers C, Kim J I, Huang P L, Bonventre J V: Inducible nitric-oxide synthase is an important contribut or to prolonged protective effects of ischemic preconditioning in the mouse kidney. J Biol Chem 278: 2725627266, 2003. Kononen J, Bubendorf L, Kallioniemi A, Barlund M, Schram l P, Leighton S, Torhorst J, Mihatsch M J, Sauter G, Kallioniemi O P: Tissue microarrays for high-throughput molecular profiling of tumor specimens. Nat Med 4:844847, 1998. Hewitt S M: Design, construction, and use of tissue microarrays. Methods Mol Biol 278: 6172, 2004

Para ser clnicamente tiles, los BM deben detectar la enfermedad cuando se mide clnicamente el suero clnicamente o las muestras de orina. Si las muestras de tejido fueron utilizados para el descubrimiento, a continuacin, un ensayo clnico deben ser desarrollado para medirlos en el suero o la orina.
El ensayo clnico debe ser optimizado, o "endurecido", para que pueda llevarse a cabo de manera reproducible en mltiples sitios.

Una vez que la optimizacin del ensayo se ha completado, el ensayo debe ser probado en un conjunto independiente de las muestras examinadas cuidadosamente para determinar si es correcta puede distinguir a los pacientes con enfermedad de los sujetos de control normales (pacientes con enfermedad temprana se prueba en el siguiente paso). El conjunto tiene que ser de alta calidad y en nmero suficiente para medir con precisin la sensibilidad, especificidad y rea bajo la curva ROC.
Park K M, Byun J Y, Kramers C, Kim J I, Huang P L, Bonventre J V: Inducible nitric-oxide synthase is an important contribut or to prolonged protective effects of ischemic preconditioning in the mouse kidney. J Biol Chem 278: 2725627266, 2003. Kononen J, Bubendorf L, Kallioniemi A, Barlund M, Schram l P, Leighton S, Torhorst J, Mihatsch M J, Sauter G, Kallioniemi O P: Tissue microarrays for high-throughput molecular profiling of tumor specimens. Nat Med 4:844847, 1998.

Deben ser capaces de detectar la enfermedad antes de que sea clnicamente evidente. El estudio indica cmo los cambios de BM en el tiempo en individuos sanos y aquellos con la enfermedad, el tiempo de espera en la que el biomarcador es anterior al diagnstico clnico, si el biomarcador da pistas de la historia natural de la enfermedad, y la sensibilidad de la prueba. Luego, un estudio prospectivo de deteccin se realiza para detectar a individuos aparentemente sanos y la aplicacin rigurosa de procedimientos de diagnstico para los que resulten positivos (tabla 3, Pepe Stage4). Estos estudios grandes y costosos permiten determinar en qu fase de la enfermedad se detecta (oportunidades de intervencin temprana), la prevalencia de la enfermedad en la poblacin, la especificidad de la prueba, y la tasa de falsa referencia.
Pepe M S, Etzioni R, Feng Z, Potter J D, Thompson M L, Thornquist M, Winget M, Yasui Y: Phases of biomarker development for early detection of cancer. J Natl Cancer Inst 93:10541061, 2001.

Infrecuentemente, un nico BM tendr un valor significativo como una prueba independiente (por ejemplo, gonadotropina, corinica humana). Dada la complejidad y mltiples a lo largo traslapar los mecanismos fisiopatolgicos de las enfermedades clnicas. No es frecuente el uso de un solo BM cuando la enfermedad es heterognea o el nivel BM est influenciado por varias enfermedades. La cuestin crtica no es, "El BM funciona por s solo?", Sino, "Qu valor / informacin ofrece el BM para aadir a los datos clnicos existentes?". Incluso BM "independientes" como el antgeno prosttico especfico o troponina son ms precisos cuando se combina con los datos clnicos como la edad o en combinacin con otros biomarcadores.
Aleman M, Karakiewicz P I, Kupelian P, Kattan M W, Graefen M, Cagiannos I, Eastham J, Scardino P T, Huland H, Klein E A: Ageand PSA predict likelihood of organ-confined disease in men present ingwith PSA less than10ng/mL: Implications for screening. Urology 62:7074,2003

Debido a la alta mortalidad presentada en los pacientes con injuria renal aguda, es necesario desarrollar biomarcadores que evidencien un dao renal mucho antes que los marcadores tradicionales.
Dentro de los marcadores desarrollados hasta la actualidad, la lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutrfilos es hasta el momento el que se evidencia como mejor marcador de deteccin temprana de injuria renal. La KIM-1 es uno de los marcadores con mejor especificidad de lesin renal isqumica junto a la interleucina 18.

La NAG se evidencia como uno de los mejores marcadores del riesgo de muerte o posterior dependencia a dilisis luego del diagnostico de injuria renal.
La Metaloproteinasa matricial 9 podra ser utilizada en el futuro como un marcador especfico de dao a nivel tubular - intersticial. En comparacin con el costo y el riesgo del desarrollo de frmacos, los marcadores biolgicos ofrecen la oportunidad de tener un impacto mayor en la salud del paciente de una manera ms econmica, ya que nos proporcionan una oportunidad para la deteccin temprana de la injuria renal y por ende su rpida intervencin.

GRACIAS