ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

PROGRAMA DE CONTROL DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL Y SIDA (PROCETSS)

LIC. ANIBAL EDWIN MINAYA SERNA

 Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), son aquellas enfermedades transmisibles de diversa etiologa, cuya forma predominante de contagio ocurre a travs de las relaciones sexuales.

Son causa frecuente de enfermedad en todo el mundo, especialmente en la poblacin adulta y adolescente. Sin tratamiento oportuno y adecuado producen secuelas importantes como infertilidad, embarazo ectpico, enfermedad inflamatoria plvica, anomalas congnitas, estrechez uretral, entre otras. Actualmente el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) representa una de las principales causas directa o indirecta de muerte en el mundo.

MANEJO DE PACIENTES CON INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

OBJETIVOS DEL MANEJO DE PACIENTES CON ITS
Desarrollar un diagnstico adecuado en el lugar de la primera consulta, aunque no se cuente con confirmacin etiolgica, ya que es reducida la posibilidad de lograr que el paciente retorne a un control posterior. Brindar un tratamiento rpido y oportuno con esquemas de dosis nica en los casos que sea posible y cuya eficacia sea igual o mayor al 95%. Ofrecer dentro del marco de la atencin integral informacin y las 4 C, que se traducen - Consejera, para el cambio de conductas de riesgo. - Cumplimiento del tratamiento. - Contactos o parejas sexuales (referencia y tratamiento). - Condones, promocin de su uso y provisin de los mismos.

ENFOQUES DE MANEJO DEL PACIENTE CON ITS

Las ITS pueden abordarse a travs de diferentes enfoques o manejos. Los tres tipos de manejo en general son:

A) El Manejo Etiolgico
El diagnstico se basa en el hallazgo del agente causal o la confirmacin de su presencia a travs de pruebas serolgicas, microbiolgicas y otras de apoyo diagnstico. Durante mucho tiempo fue sealado como la manera ms adecuada de ofrecer servicio mdico a los pacientes con ITS, debiendo contar para tal fin con el apoyo de un laboratorio que permita realizar exmenes diagnsticos precisos, lo que conlleva varias desventajas.

Desventajas:
- Los laboratorios capaces de realizar las pruebas necesarias requieren de equipos sofisticados, insumos costosos y personal altamente capacitado, que adems no estn disponibles en nuestro medio. - Los lugares del primer encuentro con el sistema de salud (Puestos y Centros de Salud) no disponen de laboratorios adecuados. - Y an si se dispusieran de laboratorios con posibilidad de efectuar las pruebas solicitadas, la mayora de las veces los resultados no son inmediatos y son caros.

B) El Manejo Clnico
Otro manejo que se usa comnmente es el manejo clnico. Est basado en la experiencia del examinador y en la elaboracin del diagnstico en base a la historia natural de una ITS. Muchos mdicos consideraban que el examen clnico practicado a sus pacientes era suficiente para obtener un diagnstico certero. Sin embargo la experiencia ha demostrado que la sensibilidad y especificidad del diagnstico clnico para las ITS es pobre. Esto es debido especialmente a la diversidad de los signos y a la presencia de infecciones mixtas.

Desventajas del Manejo Clnico

Puede existir ms de un patgeno ocasionando un mismo cuadro clnico (infeccin mixta). Los pacientes tardan en buscar ayuda mdica llegando parcialmente tratados o en estados tardos ms difciles de diagnosticar. Los antibiticos sistmicos o tpicos, corticoides y otros medicamentos pueden alterar la apariencia de las lesiones. Las infecciones secundarias alteran la apariencia de las lesiones. Existen presentaciones atpicas, especialmente en personas VIH positivas.

C) El Manejo Sindrmico
La necesidad de implementar medidas efectivas para diagnstico y tratamiento de las ITS ha obligado a desarrollar nuevas estrategias. Una de ellas es el Manejo Sindrmico para personas con sntomas de ITS, propuesto por la OMS. El manejo sindrmico busca ofrecer diagnsticos y tratamientos adecuados y oportunos, en el lugar de la primera consulta, haciendo uso de recursos de laboratorio solo cuando estn disponibles, pero sin condicionar ni retardar la decisin teraputica.

Mediante el uso del manejo sindrmico de las ITS se busca dotar de una herramienta til para la toma de decisiones teraputicas que sea: - Apropiada a los diferentes niveles de complejidad de los establecimientos de salud. - De fcil uso por todos los proveedores de salud. - Que garantice una inmediata y adecuada indicacin teraputica en el lugar del primer encuentro con el paciente, lo que significar administrar el tratamiento durante la primera consulta (que muchas veces es la nica).

Ventajas:
- Reduce la probabilidad de un diagnstico clnico incorrecto. - Permite decisiones y acciones claras. - Considera tratamiento para varias infecciones concomitantes, lo que es muy comn en las ITS. - Estandariza los tratamientos para las ITS en todos los niveles de atencin, garantizando su eficacia al utilizar esquemas con elevada efectividad. - Permite el tratamiento de los pacientes en la primera consulta interrumpiendo la cadena de transmisin en forma temprana. -Combina la educacin del paciente con la atencin medica ya que da la oportunidad de introducir mensajes preventivos y promover el uso del condn.

Desventajas:
No puede ser usado en personas asintomticas, condicin muy comn entre las mujeres. No abarca a otras entidades que se presentan con cierta frecuencia (ej. Infeccin por Papilomavirus), como tampoco a algunos estados clnicos de enfermedades como la Sfilis.

SNDROMES ASOCIADOS A ITS

QU ES SEXO SEGURO?
El sexo seguro es cualquier actividad sexual que reduce el riesgo de transmitir ITS y VIH de una persona a otra. El sexo seguro no permite que el semen, el fluido vaginal o sangre ingrese en el cuerpo a travs de la vagina, ano o una herida abierta o cortada.

TRATAMIENTO DE LA(S) PAREJA(S) O CONTACTO(S) SEXUAL(ES)

MANEJO DE LOS SNDROMES MS FRECUENTES EN ITS

Como antibiticos alternativos efectivos contra Neisseria gonorrhoeae tenemos: Ceftriaxona 250 mg va intramuscular en dosis nica. Cefixima 400 mg va oral en dosis nica. Espectinomicina 2 g va intramuscular en dosis nica (no es activo contra infeccin farngea). Como antibiticos alternativos efectivos contra Chlamydia trachomatis tenemos: Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 7 das Ofloxacino 300 mg via oral cada 12 horas por 7 das. Tetraciclina 500 mg via oral cada 6 horas por 7 das.

Adolescentes menores de 16 aos

La Ciprofloxacina esta contraindicada. Se recomienda: Ceftriaxona 125 mg va intramuscular en dosis nica ms Azitromicina 1gr va oral en dosis nica, o Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas por 7 das.

Seguimiento
La mejora luego del tratamiento se observa dentro de los 7 primeros das. Usualmente los sntomas desaparecen entre la primera y segunda semana post tratamiento. Se recomendar al paciente que regrese a la consulta slo si evidencia persistencia de los sntomas.

Como antibiticos alternativos para Chancroide tenemos: Azitromicina 1g va oral en dosis nica. Ceftriaxona 250 mg va intramuscular en dosis nica. Eritromicina base 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das.

SEGUIMIENTO Realizar control a los 7 das. No hay mejora, Referencia Recordar que las lesiones por herpes pueden durar 2 a 3 semanas Est curado, Reforzar medidas preventivas Recomendar una consulta de promocin de la salud reproductiva una vez al ao.

Paciente infectada con VIH Recibir los mismos esquemas teraputicos que una paciente no infectada en la primera consulta: Metronidazol 2 gm en dosis nica. Seguimiento: Recomendar a la persona que regrese solo si persiste con molestias al cabo de 7 das.

Paciente infectada con VIH

Debido a que las mujeres con infeccin por VIH y EPI evolucionan trpidamente, ellas deben recibir tratamiento endovenoso

Seguimiento
Las mujeres que reciban tratamiento ambulatorio deben ser reevaluadas dentro de las 72 horas de iniciado el tratamiento. Si no hubiera mejora debern ser referidas para su hospitalizacin , a fin de confirmar el diagnstico y recibir tratamiento endovenoso.

Consideraciones especiales
a. Manejo del paciente con VIH
Deber recibir el mismo tratamiento que los no infectados por VIH.

b. Gestante o mujer que da de lactar

Se recomienda el uso de Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas por 21 das.

Seguimiento
Durante el tratamiento de un paciente con sndrome de bubn inguinal, se debern programar los controles necesarios para aspirar la pus y evitar el drenaje espontneo del bubn. El seguimiento debe realizarse hasta que los signos inflamatorios hayan resuelto.

SIFILIS

Treponema pallidum Var/mujeres : 2/1 , 4/1 P.Incubacin: 21 dias Ex. Lab: Campo oscuro RPR, VDRL, FTA-Abs

ESQUEMAS TERAPEUTICOS

SIFILIS PRIMARIA, SECUNDARIA Y LATENTE TEMPRANA Penicilina benzatnica 2400,000 dosis nica Alternativas : Tetraciclina 500 mg c/6 hrs x 2 sem Doxiciclina 100 mg c/12 hrs x 2 sem Eritromicina 500 mg c/6 hrs x 2 sem

ESQUEMAS TERAPUTICOS

SIFILIS LATENTE TARDIA Y TERCIARIA

Penicilina benzatnica 2400,000 c/sem x 3d

Alternativas : Tetraciclina 500 mg c/6 hrs x 4 sem Doxiciclina 500 mg c/12hrs x 4 sem

HERPES GENITAL

Virus del herpes simple : 2, 1 80% (2), 20% (1) PI: 2-20 dias