TUBERCULOSIS

LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD ESTIMA QUE UN TERCIO DE LA POBLACION MUNDIAL ESTA INFECTADA CON M TUBERCULOSIS

EN MEXICO, LA TASA ES DE 1.8 DEFUNCIONES POR TB PULMONAR POR CADA 100 000 HABITANTES QUE CORRESPONDE A 1950 DEFUNCIONES EN EL AO 2008.
COMPARADO CON EL 2000, HUBO UN DESCENSO DEL 14 % EN LA MORTALIDAD ASOCIADA A TBP

GUIA PARA LA ATENCION DE PERSONAS CON TUBERCULOSIS RESISTENTE A SEPTIEMBRE 2010 SSA

FACTORES DE RIESGO
Sujetos que viven con inmunodeficiecia (diabetes o infectados con VIH) Personas privadas de su libertad Comunidades indgenas

Trabajadores en contacto estrecho con enfermos de tuberculosis.

TB EXTRAPULMONAR
33 % de los casos

PPD INTERPRETACION- POSITIVIDAD

>5 MM : PERSONAS CON VIH O INMUNOSUPRIMIDOS ( TRATAMIENTO CON
PREDNISONA A DOSIS MAYOR DE 15 MG/DIA DURANTE 1 MES), CONTACTOS CERCANOS CON PERSONAS CON TB ACTIVA , RX TORAX CON FIBROSIS APICAL ES CONSISTENTE CON TB O CONVERSIN RECIENTE ES DECIR AUMENTO DE LA INDURACIN MAYOR DE 10 MM EN LOS ULTIMOS 2 AOS. PERSONAS CON FACTORES DE RIESGO PARA TB DIFERENTES DE
VIH +. HISTORIA DE CONSUMO DE DROGAS O ADVP SERONEGATIVOS PARA EL VIH. PERSONAS QUE VIVEN EN RESIDENCIAS DE ANCIANOS, HOSPITALES, PRISIONES O CENTROS DE DESHABITUACIN DE TOXICMANOS. PERSONAL SANITARIO. NIOS MENORES DE 5 AOS.

>10 MM: POBLACIONES CON ALTA PREVALENCIA

>15 MM: PERSONA INMUNOCOMPETENTE

FALSOS NEGATIVOS: APLICACION FALLIDA, ANERGIA (INCLUSO EN TB ACTIVA), TB AGUDA ( PARA CONVERTIR TARDA 2-10 SEMANAS), INFECCIONES AGUDAS NO TB Y MALIGNIDAD. FALSOS POSITIVOS: LECTURA INADECUADA, REACTIVIDAD CRUZADA CON OTRO TIPO DE MICOBACTERIAS, VACUNACIN BCG (USUALMENTE MENOS DE 10 MM EN LA EDAD ADULTA)

EFECTO BOOSTER
AUMENTO DE LA INDURACIN DEBIDO A ESTMULO POR ANTECEDENTE DE PREVIA VACUNACIN BCG O PREVIA APLICACIN DE PPD O ACTIVIDAD CRUZADA POR OTRAS MICOBACTERIAS QUE INICIALMENTE DIO RESULTADO IMPERCEPTIBLE. PARA DETECTARLO ANTE ESTOS CASOS SE DEBE REPETIR LA PRUEBA ENTRE 7-10 DIAS POSTERIORES. ESTA SEGUNDA ES LA QUE SE CONSIDERA BASAL Y NO SIGNIFICA CONVERSIN.

PRIMERA LINEA

Source: NIAID

Isoniacida
Tiene actividad bactericida potente contra bacilosreplicantes. Poca o nula accin contra los bacilos latentes. Barata Resistencia cruzada no ocurre

La isoniacida en convertida a una forma inactiva por un proceso de acetilacin, que se regula genticamente: Acetiladores lentos: vida media de eliminacin de 2-4 hrs

Acetiladores rpidos: vida media de eliminacin 0.5-1.5 hrs 50% de caucsicos y negros. 80-90% de los chinos y japoneses

El status de acetilacin no modifica la eficacia de la terapia corta estandarizada. Al contrario los efectos adversos y las interacciones medicamentosas son ms frecuentes en los acetiladores lentos.

El grado de acetilacin se reduce en la insuficiencia renal.

Los efectos adverso de la isoniacida son poco comunes y pueden resumirse en: Inquietud Insomnio Tics musculares Dificultad de iniciar la miccin.

Los efectos adversos dermatolgicos son con frecuencia vistos en pacientes con infeccin por VIH. Eventos serios: Neuropata perifrica Neuritis ptica Encefalopata Desrdenes psiquitricos: edos de ansiedad, confusin, depresin y paranoia.

El riesgo de presentacin de efectos adversos de tipo neurolgico se reduce de gran manera administrando piridoxina (vitamina B6) 10 mg/da

Esta es una prctica ya establecida en muchos pases.

Los pacientes a los cuales se les debe proporcionar piridoxina de manera rutinaria son: Pacientes hepatpatas Pacientes en falla renal que requieren dilisis Mujeres embarazadas Alcohlicos Pacientes VIH positivos Desnutridos ancianos

Rifampicina (rifampin)

Miembro del grupo de antibiticos de la rifamicina. Rpidamente absorbido en el tracto gastrointestinal con concentraciones efectivas en todos los tejidos. Resistencia cruzada no existe Es de color rojo: y los pacientes deben saber que tie la orina, el sudor y las lgrimas de este color.

Los efectos adversos incluyen: Rash cutneo leve y usualmente limitado Eritema multiforme Prurito

Tambin ocurren: Molestias gastrointestinales, que se reducen cuando se administra el medicamento con las comidas Deterioro de la funcin heptica, sobretodo en pacientes con enfermedad heptica previa o historia de alcoholismo, POR LO QUE SE DEBE MONITORIZAR MENSUALMENTE CON PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA A ESTE TIPO DE PACIENTES.

Sindrome gripal (flu syndrome): fiebre, calosfrios y cefalea, dolor seo y en algunos casos, prpura trombocitopnica leve. Por razones desconocidas este sndrome es ms frecuentes en aquellos que reciben la dosis cada tercer da.

Efectos adversos serios: Sndrome de shock respiratorio Prpura trombocitopnica Hemorragias Anemia hemoltica Falla renal

Debe suspenderse terapia con rifampicina si cualquiera de estos eventos ocurren.

Etambutol
Tiene actividad bactericida en la fase intensiva Aumenta la actividad de otros agentes antituberculosos debido a que permeabiliza la pared celular de las micobacterias.

La resistencia es poco comn.

Se concentra en macrfagos alveolares No difunde a travs de meninges sanas, pero en meningitis tuberculosa, alcanza 25-40% de la concentracin plasmtica.

Los efectos adversos importantes incluyen: Neuritis ptica, esto no ocurre con menos de 25 mg/kg VO por no ms de dos meses.

Otros: Neuritis perifrica Dolor articular Hiperuricemia Rash Trombocitopenia Ictericia

Pirazinamida
Es slo activa en ambientes cidos y por lo tanto es activa contra bacilos intracelulares y aquellos en lesiones inflamatorias cidas anxicas. Atraviesa fcilmente barrera hemato-enceflica Resistencia es poco comn Hepatotoxicidad: aunque elevaciones moderadas en transaminasas son efectos comunes, la hepatotoxicidad es poco comn, excepto en pacientes con enfermedad heptica preexistente. Rash cutneo

Su principal metabolito, el cido pirazinoico inhibe la excrecin renal de cido rico, ocasionalmente resultando en gota requiriendo tratamiento con alopurinol.

Artralgias, sobretodo de hombros que responde a los analgsicos es comn. Anorexia Nusea Fotosensibilidad cutnea

Medicamentos de segunda lnea

Indicados en drogorresistencia Cuando los medicamentos de primera lnea causan eventos adversos serios.

La tiazetazona no debe utilizarse ms, aunque fue ampliamente usada, es poco efectiva, cuenta con resistencia amplia, y tiene riesgo alto de complicaciones cutneas inlcuyendo la dermatitis exfoliativa y el sindrome de Stevens-Jhonson, sobre todo en aquellos con infeccin por VIH.

SEGUNDA LINEA

Source: NIAID

Aminoglucsidos
Estreptomicina es el primer aminoglucsido efectivo, aunque no es considerado de primera lnea, debido a que no es absorbido por el intestino y debe ser administrado va intramuscular.

Esto aumenta la transmisin de virus asociados a uso de jeringas.

Los principales efectos adversos abarcan el aparato vestibular del odo interno: desequilibrio, ataxia y vrtigo Su efecto es permanente su si uso no se cancela una vez iniciado los sntomas. Sordera, ocurre de manera ocasinal, si es administrado durante el embarazo puede provocar sordera congnita.

Una complicacin poco comn es la anafilaxia. Otros aminoglucsidos activos son: Kanamicina Amikacina Son ototoxicos y nefrotxicos.

Tioamidas : etionamida y protionamida

Son drogas bacteriostticas relacionadas estructuralmente a la isoniazida. Su uso es restringido debido a la frecuencia alta de irritacin gstrica Aunque este efecto no deseable se reduce administrando dosis bajas con incrementos graduales hacia la dosis total, o administrando los medicamentos al dormirse.

Fluoroquinolonas
Ofloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino se han estudiado en ensayos clnicos controlados. No se recomiendan de primera lnea en tuberculosis drogosusceptible, reportes preliminares sugieren que puede reducir el tiempo de terapia estandarizada.

Polipptidos: capreomicina y viomicina

Se deben administrar intramuscularmente Son ototxicos y nefrotxicos. Muestran resistencia cruzada con aminoglucsidos Estan poco disponibles en el mercado

Acido p-aminosaliclico
Fue de los antituberculosos tempranos, ahora es raramente usado Actividad bacteriosttica Causa molestias gastrointestinales

cicloserina
Droga bacteriosttica que causa efectos adversos indeseables como Mareo Cefalea Complicaciones psiquitricas Es usualmente la ltima droga de eleccin.

Otros.
Inmunoterapia: Administracin de INF- o IL-2, aumenta la respuesta del husped mediada por clulas Inmunomoduladores: esteroides, HSP-65DNa, inhibidores TGF, HE2000, inhibidores IL-4, inmunoglobulina IV, rHuINF, eternacept Reduciendo el efecto inhibitorio Th-2 en la respuesta Th-1 protectora, inhibiendo la produccin de IL-4 o regulando hacia la baja la respuesta Th-2.

Reacciones adversas e interacciones.

RESISTENCIA A FARMACOS

DEFINICIONES

H : ISONIACIDA Ka: kamamicina Am: amikacina

S: ESTREPTOMICINA R: RIFAMPICINA Cap: capreomicina

DEFINICIONES

FRACASO
FRACASO FARMACOLOGICO

- brote de actividad bacteriolgica en un enfermo durante el curso del tratamiento, tras una negativizacin inicial de los cultivos. - No se logran negativizar los cultivos Al final del cuarto mes (esquema de 6 meses) Al final del quinto mes (esquema de 8 meses) - Poblacin bacilar metablicamente activa - Resistencia - Fracaso operativo

RECAIDA
RECAIDA brote de actividad bacteriolgica en un paciente que ha cumplido y terminado un tratamiento correcto, y que, por lo tanto, se ha curado de su TB

Temprana 12-24 meses

Poblacin bacilar persistente o durmiente No resistencia - Tarda -- Reinfeccin?

ABANDONO
ABANDONO No resistencia Parcial o completo

TRATAMIENTO SUPERVISADO EN BOCA

Tratamiento

EL XITO SE BASA EN REALIZAR UN TRATAMIENTO CON FARMACOS ANTITUBERCULOSOS EFECTIVOS.

COMBINADO

CONTINUADO
SUPERVISADO ESTRICTAMENTE

TB 2005

TB MDR PRIMARIA 2004

TB MDR ADQUIRIDA 2004

80 COUNTRIES AND TERRITORIES IN WHICH DRUG-RESISTANT TB HAS BEEN REPORTED

Algeria Argentina Australia Azerbaijan Belarus Belgium Benin Bolivia Botswana Brazil Burkina Faso Cameroon Canada Chile China Colombia Cote d'Ivoire Cuba Czech Republic Djibouti Dominican Republic Ecuador England and Wales Estonia Ethiopia Finland France Georgia Germany Guatemala Haiti Hungary India Indonesia Iran Northern Ireland Israel Italy Japan Kazakhstan Kenya Korea South Kyrgyzstan Latvia Lesotho Lithuania Mexico Nepal Netherlands New Zealand Nicaragua Nigeria Pakistan Paraguay Peru Philippines Poland Portugal Puerto Rico Romania Russia Scotland Serbia Sierra Leone South Africa Spain Swaziland Sweden Switzerland Taiwan Tanzania Thailand Tunisia Uganda Ukraine United Kingdom United States Uruguay Vietnam Zimbabwe

RAZN DE ALARMA
Prevalencia de TB Multi-Drogo Resistente*
6 5 4 3 2 1 0
Con buen Con poco control de TB control de TB

5.5

1.6

*Proyecto Global de Investigacin de Resistencia a Drogas Anti-TB OMS/UICTER (1994-1997). Pases con buen control de TB = >33% cobertura DOTS/TAES.

DRUG RESISTANCE - RISK FACTORS

A. Previous treatment especially if prolonged B. Contact with drug resistant patient C. Country of origin East Europe Former USSR Middle East South and SE Asia Latin America Africa D. Age (In MDR area, commoner in children) E. HIV (Where MDR common) F. Substance abuse and homelessness

PRUEBAS SENSIBILIDAD
fracaso teraputico (definido como la persistencia del cultivo positivo al cuarto mes de tratamiento)

abandono (suspensin del tratamiento mayor a dos meses)

recadas (aparicin de cultivo positivo luego del alta mdica) pacientes con HIV/sida por la mayor frecuencia de TBCMR en esta poblacin Contactos de pacientes con TBCMR