Dr.

Ral Riquelme Vjar Psiquiatra Psicoanalista, Profesor de Psiquiatra de la Universidad de Chile, de la UNAB, Universidad Santo Toms y del Instituto de Psicoanlisis, Jefe de la Unidad de Trastornos de Personalidad del Hospital El Salvador, Ex director de los Hospitales Psiquitricos de Santiago y de Putaendo.

Ps. Fernanda Avalos Sabugo

Uno de los problemas principales del campo de la psiquiatra ha sido el del diagnstico diferencial, en particular para una patologa de carcter lmite. La aproximacin descriptiva al diagnstico, se centra en los sntomas, en la conducta observable y en la gentica, que enfatiza el trastorno mental en los parientes biolgicos del paciente, sin embargo, ninguna ha probado ser suficientemente precisa cuando se aplica a trastornos de personalidad. El diagnostico estructural, a pesar de ser ms difcil de llevar a cabo, requiere ms prctica y experiencia por parte del clnico, y presentas ciertas dificultades metodolgicas, tiene ventajas, especialmente en pacientes que no encajan con facilidad en algunas de las principales categoras de enfermedades psicticas o neurticas, enriqueciendo el diagnstico y contribuye tambin a la determinacin del pronstico y tratamiento.

Kernberg propone la existencia de tres organizaciones estructurales amplias; organizacin neurtica, lmite y psictica de la personalidad. Cada organizacin cumple la funcin de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores etiolgicos y las manifestaciones conductuales directa de la enfermedad. Estos tipos de organizacin (N, L, P), se reflejan en las caractersticas predominantes del paciente y particularmente respecto a: Grado de integracin de identidad Operaciones defensivas que habitualmente emplea Capacidad para la prueba de realidad

De acuerdo a lo propuesto por Kernberg, la estructura normal presenta: I Identidad integrada, estable, con claridad y definicin en sus lmites. El esquema corporal est integrado y la identidad sexual est definida. La autoevaluacin es objetiva y estable. En general, presenta una identidad consolidada y unificada, la que es flexible en la adaptacin a las diferentes tareas y exigencias de la realidad.

II Relaciones interpersonales profundas, estables y empticas, para la totalidad del objeto. Sus relaciones son responsables. Presentan variedad en el estilo relacional, con amplia gama de respuestas afectivas hacia el otro. Con alta capacidad para tolerar la frustracin y hostilidad en el mbito interpersonal (lo que se relaciona con plasticidad, fortaleza y autonoma del yo).

III. El Examen de realidad es predominantemente objetivo, evaluando amplia y completamente tanto la realidad externa como interna. IV. LosMecanismos Defensivos se centran principalmente en la inhibicin de las fuerzas impulsivas, pudiendo postergar la satisfaccin y aumentando la tolerancia a la frustracin. Por lo que utiliza la energa disponible neutralizada para el desarrollo mental.

El Yo puede equilibrar las exigencias del Ello y del Supery, lo que da cuenta de buenos niveles de neutralizacin, sublimacin y transformacin de los impulsos, es decir, desexualizacin y desagresivizacin.

V. El Supery est bien consolidado e integrado, es exigente y normativo que, por el efecto de la culpa, es capaz de gratitud, reparacin y preocupacin por los dems.

De acuerdo a los kleinianos, en la personalidad normal: Hay un predominio de la posicin depresiva, predominando la preocupacin por un objeto total e integrado; Predomina la culpa reparatoria y la utilizacin de mecanismos defensivos de alto nivel; En relacin a la fantasa, se puede transformar en deseos socialmente aceptados y, as, obtener placer y goce de los disponibles en la realidad y a travs de las diferentes etapas de la vida.

Desde la Psicologa del Yo, los criterios para establecer cualidades psquicas de la estructura normal derivan de: Un tipo de funcionamiento predominantemente yoico, es decir, modo en que enfrenta el conflicto intrapsquico y las demandas de la realidad. Fortalezas que le permiten cumplir adecuadamente sus funciones, con autonoma y altos niveles de plasticidad.

En general, es una estructura predominantemente fija, que surge de la biografa actuando sobre las predisposiciones constitucionales. Es una organizacin alterada de la personalidad pues es:
Una formacin defensiva en la cual las formas de comportamiento habituales son rgidas, inadecuadas, desadaptativas y empobrecidas. Freud seala que la dinmica de la neurosis se refiere a un conflicto del Yo con el Ello en relacin a los impulsos; el Yo reprime impulsos sexuales y agresivos, por lealtad a la realidad y temor al Supery. Por ello, estos impulsos no son integrados a la personalidad, obstruyendo la expresin y satisfaccin de los deseos por las vas habituales. Esta perturbacin en la satisfaccin se desplaza a los rasgos por el efecto de la represin y, eventualmente, tambin a los sntomas. Por ello:

Tanto la sintomatologa como los rasgos de personalidad son expresin de un conflicto y de su dinmica, dependiendo del funcionamiento del sistema dinmico inconsciente (Proceso primario de pensamiento y Principio del placer).

En otros trminos:

La conflictiva neurtica dara cuenta de la presencia de una inmadurez emocional que se expresa de modo particular en cada estilo de personalidad.
Al no integrar los impulsos: Los mecanismos defensivos estn en la lnea de la represin; generando experiencias de frustracin, angustia y empobrecimiento psicolgico. La identidad presenta una clara diferencia entre el concepto de s y de los otros. Los lmites son firmes, estables y posibilitan la sensacin de continuidad y estabilidad. Los objetos interiorizados que conforma y dominan la imagen de s mismo, aunque totales, presentan un sesgo que da cuenta de disturbios en el sentido de s mismo y en las relaciones con otros. El autoconcepto puede estar excesivamente valorado (narcisismo) o muy disminuido (depresivo). Por lo anterior, existe una preocupacin inadecuada, sesgada y monotemtica acerca de las relaciones interpersonales.

Hay disturbios en la cualidad de las relaciones con otros, debido a dinmica tensionall inconsciente predominante, asociada al temor de ser daado (paranoide); a ser sometido (obsesivo); a ser invadido (esquizoide); a ser herido (narcisismo), o a ser criticado (depresivo), dentro de los ms importantes.
El examen de realidad muestra el sesgo personal y subjetivo, dependiendo de los rasgos derivados de la forma de resolver conflictos ya sealados.

Los elementos comunes en las diversas descripciones y comprensiones acerca de esta apuntan a: Una estructura especfica y compleja en la que hay una parte perversa y otra normal.

La identidad muestra suficiente diferenciacin entre el Yo y los objetos, pero insuficiente integracin de aspectos libidinales y agresivos. La relacin objetal es parcial y narcisstica, el otro es usado para fines propios y se lo desvaloriza. La modalidad de la relacin muestra una visin omnipotente y controladora del otro, sobre un fondo persecutorio (pone en el otro lo controlado y persecutorio). La intencin es, a la vez, mantener y destruir el vnculo, confirmando, una y otra vez, que los vnculos son dainos.

El componente sdico destructivo de la pulsin sexual opera con una descarga rgidamente subordinada a una tendencia parcial y pregenital.

Lo perverso sera:

La actuacin impulsiva para huir del peligro asociado a la angustia persecutoria de castracin, a la angustia de prdida con intensos sentimientos de vaco y a la angustia de desintegracin y muerte. Los mecanismos defensivos apuntan a los de Denegacin (desmentida de la castracin), la Identificacin adhesiva (D. Meltzer), la Escisin, la fragmentacin (que permite el paso de un fragmento de la sexualidad infantil a la conciencia), la desvalorizacin y la negacin del carcter creativo de la relacin de pareja.

Identidad caracterizada por la difusin y la fragmentacin. Difusin alude a: Falla en los lmites de la identidad, los que son frgiles, dbiles e inestables. Fragmentacin se refiere a: Falta de cohesin, de integracin y de unidad de los diferentes componentes del s mismo. Exclusin de uno o ms aspectos de s mismo; No integracin de los aspectos positivos y negativos de s mismo y de los otros (conceptos contradictorios de s mismo y de los otros).

Las relaciones interpersonales son: Conflictivas, tormentosas e inestables; Parciales por la exclusin de uno o ms aspectos; Con vnculos recreacionales o centrados en un slo aspecto especfico (parcial); y Presentan una fachada inicial adecuada, en especial en situaciones formales. Cuando ven frustradas sus demandas, su fachada se transforma, desplegando una intensa agresividad, especialmente, en ocasiones de separacin o aislamiento del otro, las que vive como prdidas. Tambin manifiesta reacciones catastrofales frente al alejamiento del objeto. Las frustraciones derivadas de las relaciones interpersonales son vividas como un ataque al s mismo. Son muy influenciables y, a la vez, muy autosugestionables.

Las defensas predominantes son la Escisin y las derivadas de esta como: Negacin Hipomanaca; Denegacin; Idealizacin; Omnipotencia; Identificacin Proyectiva; y Desvalorizacin. El uso de mecanismos primitivos origina reacciones contradictorias, completamente separadas y desprovistas de ansiedad.

El examen de realidad presenta componentes mgicos y de fantasa, especialmente cuando hay alta angustia. Incluso, en situaciones lmite, pueden aparecer aspectos psicticos, del tipo deliroide, asociados a estados afectivos comprometidos (micropsicosis).

Baja tolerancia a la frustracin de las demandas voraces de afecto y de dependencia, lo que implica baja capacidad para tolerar separaciones y la soledad, realizando frenticos esfuerzos por no estar solo para evitar sentimiento de vaco y aburrimiento. La desorganizacin est a la base de la angustia intensa crnica, difusa y flotante. Esta angustia y la abaja tolerancia a ella permite el surgimiento del proceso primario de pensamiento, surgiendo las autoflagelaciones, como un intento de disminuir la intensa y dolorosa vivencia de angustia. (panangustia) La falla en el manejo de los impulsos que subyace a los acting out limtrofes, se traducen en alteraciones sexuales y en el rea de la agresin. En el mbito sexual predominan los conflictos pregenitales (oral y anal) de carcter agresivo y tendencias sexuales perverso polimorfas actuadas o fantaseadas (trastornos de identidad sexual y parafilias). Tambin la conducta adictiva asociada al consumo de sustancias, los trastornos alimentarios, entre otros, dan cuenta de la falta de control referido.

La inestabilidad afectiva muestra cambios en el estado de nimo, falla del control emocional y pasividad frente a la emergencia de afectos, dando cuenta de un nivel inferior de organizacin yoica.
Las regresiones psicticas transitorias, como manifestacin de una psicosis transferencial, son el resultado de la prdida temporal del juicio de realidad. Tienden a aparecer en situaciones lmite y son transitorias.

En la anamnesis clnica de estos pacientes se plantea la presencia de polisintomatologa neurtica.

Los sntomas y rasgos patolgicos del carcter del paciente no son criterios estructurales, pero si guan la atencin del clnico hacia los estructurales de la organizacin lmite de la personalidad. Los sntomas descriptivos de los pacientes lmite son similares a los presentados en las neurosis sintomticas ordinarias y de patologa del carcter, pero la combinacin de ciertos rasgos es peculiar en los casos lmites. Sntomas importantes en pacientes lmites:
1. 2.

Ansiedad: crnica, difusa, libre y flotante. panangustia Neurosis polisintomticas: Fobias mltiples, que imponen restricciones graves en la vida del paciente. Sntomas obsesivo-compulsivos (calidad del pensamiento y accin sobrevaluados) Sntomas mltiples de conversin. Reacciones disociativas, estado de ensoacin histrico y fugas y amnesia con trastornos de conciencia. Hipocondriasis. Tendencias paranoides e hipocondriacas con cualquier otra neurosis sintomtica.

1.

Tendencias sexuales perversas polimorfas: desviacin sexual manifiesta, en donde coexisten varias tendencias perversas, mientras ms caticas y mltiples las fantasas y acciones perversas, ms inestables son las relaciones objetales conectadas con esas interacciones. Las formas bizarras de perversin, las cuales manifiestan agresin primitiva o sustitucin primitiva de los fines genitales con fines eliminatorios (orina, defecacin).

2.

Estructuras de personalidad pre psictica clsica; incluyen:

1. 2. 3. Personalidad paranoide. Personalidad Esquizoide. Personalidad hipomaniaca y ciclotmica con fuertes tendencias hipomaniacas.

3.

Neurosis y adicciones por impulsos: erupcin repetitiva crnica de un impulso, que gratifica necesidades instintivas en una forma que es egodistnica aparte de los episodios empujados por el impulso, pero es egosintnica y agradable durante el episodio mismo. Trastornos del carcter de menor nivel: patologa grave del carcter representada por el catico e impulsivo. Personalidades infantil, narcisistas y como si tpicas presentan una organizacin limite subyacente.

4.

Todos estos sntomas y rasgos del carcter patolgico, se pueden obtener con la investigacin inicial del paciente, esta investigacin abarca las caractersticas de vida social e interpersonal en relacin a su trabajo y familia, sus relaciones sexuales y maritales, las interacciones que presenta segn el medio en el cual se encuentre, las reas de recreacin, cultura, poltica, religin y otros intereses comunitarios personales.

El trastorno de la identidad est caracterizado por una fragmentacin permanente o prolongada del s mismo, por un debilitamiento del s mismo o una seria distorsin de ste (identidad imitativa delirante). La difusin y fragmentacin permanente pueden estar recubiertas por estructuras menos eficaces que la limtrofe, no logrando un nivel de cohesin mnimo. El Yo presenta una severa falla de desarrollo, fracasando en diferenciar imgenes de s mismo y las de los otros, producindose una fusin patolgica entre ellas.

Presenta una escasa capacidad para reflexionar en torno a s mismo.

 En

las relaciones interpersonales y sociales manifiestan serias dificultades por la desconfianza paranoide.
El desinters objetal es evidente, as como tambin, la tendencia al repliegue sobre s mismo. Este retraimiento es protector de las angustias de aniquilacin. Las defensas predominantes se derivan de la Escisin (fragmentacin) y cumplen la funcin de proteger de la desintegracin y de la fusin. La relacin con la realidad se ve perturbada por la alteracin del juicio de realidad, derivada de las distorsiones perceptuales, las que se expresan en el lenguaje, influido por las alteraciones formales del pensamiento. El Yo estara al servicio del Ello, retirndose de la realidad.

CRITERIOS ESTRUCTURALES INTEGRACIN IDENTIDAD DE LA

NEURTICO

LMITE

PSICTICO

Representacin del s mismo y de los objetos precisamente delimitados Identidad integrada: imgenes contradictorias del s mismo y de los dems integradas en concepciones comprensivas.

Difusin de identidad: aspectos contradictorios del s mismo y de los dems pobremente integrados y mantenidos aparte. Principalmente defensas de escisin y bajo nivel: idealizacin primitiva, identificacin proyectiva, negacin, omnipotencia, devaluacin.

Las representaciones del s mismo y de los objetos estn delimitados pobremente, o de otro modo hay una identidad de delirio. Las defensas protegen al paciente de la desintegracin y de la fusin smismo/objeto. La interpretacin conduce a la regresin.

OPERACIONES DEFENSIVAS

Represin y defensas de alto nivel: formacin reactiva, aislamiento, anulacin, racionalizacin, intelectualizacin. Las defensas protegen al paciente del conflicto intrapsquico. La interpretacin mejora el funcionamiento

PRUEBA DE REALIDAD

La capacidad de la prueba de realidad se preserva: diferenciacin del s mismo del no-s mismo, lo intrapsquico de los orgenes externos de las percepciones y estimulo. Existe capacidad para evaluar al s mismo y a los dems en forma realista y con profundidad.

Ocurren alteraciones La capacidad de en relacin con la prueba de realidad realidad y en los se pierde. sentimientos de realidad.