Tema 4.

1: Vias de Acesso Terapia Nutrional

Prof. Iraciane R. N. Oliveira/UFMA

Introduo

O elevado nmero de pacientes que necessitam de algum suporte nutricional impe a necessidade de selecionar um mtodo de fcil manuseio, eficaz, de baixo custo e reduzido ndice de complicaes. O estado Funcional do TGI decisivo na escolha do tipo de suporte nutricional a ser empregado. A nutrio enteral a via de eleio quando o TGI se encontra com sua funo parcial ou totalmente preservada.
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Introduo

A nutrio enteral oferecida precocemente aps trauma mantm o TGI ntegro, reduzindo, com isso, o estresse metablico, o risco de translocao bacteriana e a septicemia utilizar TGI sempre que possvel.

Vias de Administrao de Nutrio Enteral

Deve-se Levar em conta:

Estado de conscincia e risco de aspirao Comodidade do paciente

Condies de absoro e doena do TGI

Durao do Tratamento Tipo de soluo (viscosidade) Procedimentos
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Vias de Administrao de Nutrio Enteral

Vias de acesso: Indicaes e critrios

Sondas (Temporrias ou curto prazo, 4-6 semanas) Naso /orogstricas Naso /orojejunais Ostomias (Permanentes / Longo prazo, mais de 4-6 semanas) Esofagostomias cervical pouco frequente Gastrostomias Gastrostomia com avano at o jejuno Jejunostomia com cateter ou sonda
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Sondas

Nasojejunal

Sonda Naso / Orogstrica

Indicaes:
Reflexo de Nusea intacto (orogstrica) Ausncia de refluxo gastroesofgico Esvaziamento gstrico e duodenal normal Recm-nascidos de baixo peso e sob regime de ventilao mecnica sondas orogstricas

Sonda Naso / Orogstrica

Vantagens:
Insero fcil Tcnica menos invasiva Permite administrao em bolus Menos efeitos indesejveis (diarria e flatulncia) As sondas de poliuretano e silicone conforto

Desvantagens
Risco de broncoaspirao Infeces respiratrias altas intra-hospitalares associadas a sonda nasogstrica
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Sonda Naso / Orojejunal

Indicaes:
Risco de aspirao Diabetes com neuropatia / hipotireoidismo / paciente sob ventilao mecnica / dist. Neuromotores da deglutio, neurocirurgias, ps-operatrios de cirurgia abdominal, idade avanada. Refluxo gastroesofgico

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Sonda Naso / Orojejunal

Vantagens:
Risco de broncoaspirao

Desvantagens:
Difcil passagem pelo piloro Endoscopia / radiologia Sensiblidadea Hiperosmolaridade Administrada de forma contnua, como bomba

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Caractersticas das Sondas para NE

Poliuretano / Silicone irritao local / broncoaspirao Dimetro expresso em French (1Fr=0,33mm) (8-12Fr) Adultos/ Recm-nascidos (5-6Fr) / Crianas (8-10Fr) Uso depende da viscosidade e do contedo em fibras da soluo administrada Material radiopaco (Raio X)

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Procedimentos

Nasogstrica
Adulto RN

Lactentes

e Adolescentes

Nasoentricas

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Enterostomias
Esofagostomia cervical (pouco freqente) Gastrostomia Gastrostomia com avano at o jejuno Jejunostomia com cateter ou com sonda

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Indicaes de Enterostomias

Via nasoentrica no disponvel Ingesto oral insuficiente Necessidade de nutrio enteral prolongada Obstruo e doena do TGI superior Ps-operatrio de grande cirurgia abdominal

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Gastrostomia: Importante

Estmago vazio Esvaziamento gstrico e duodenal normal ausncia de RGE Alterao da deglutio Pode ser cirrgica ou endoscpica Via nasoentrica no disponvel A tcnica cirrgica: Stam-Carichio (Gastrostomia Endoscpica Percutnea)
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Jejunostomia

RGE com risco de aspirao Disfuno gstrica por traumatismo / cirurgia / incapacidade do TGI superior Gastroparesia / Esvaziamento lento Tipos: Witzel / Por agulha / por gastrostomia / por endoscopia percutnea/ por laparoscopia Contra-indicaes:Ascite / Doena Inflamatria Intestinal / Fstulas Intestinais Altas

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Via de Acesso Parenteral

Acesso Vascular Venoso Indicao:

Paciente

que necessita de suporte nutricional mas que tem TGI no funcionante ou muito disfuncional.

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Via de Acesso Parenteral

Tipos: Podemos considerar trs variedades principais: Acesso Venoso Perifrico Acesso Venoso Central Acesso Venoso Central de insero perifrica

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Acesso Venoso Perifrico

Principais vias de insero utilizadas:

Veia

ceflica Veia baslica veia cubital mediana Veias femoral, safena, magna, marginais medianas e veias do couro cabeludo (RN)

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Acesso Venoso Perifrico

Indicaes:
Pacientes

estveis clinicamente Necessidade de nutrio parenteral a curto prazo( 7 a 10 dias) Infuso de solues de baixa osmolaridade ( < 1000 mOsm/l) Quando a maior parte da energia for fornecida por solues lipdicas isotnicas
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Acesso Venoso Perifrico

Vantagens:
Maior

segurana e facilidade No requer tanto treinamento da equipe Boa relao benefcio /risco(curto prazo) Menor custo

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Acesso Venoso Perifrico

Desvantagens:
Incidncia

aumentada de tromboflebite Limitao pelo pH e pela osmolaridade das solues A troca do local de insero recomendada a cada 72 horas.

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Acesso Venoso Central

Locais de puno mais comuns:

Subclvia Jugular

interna Ceflica Baslica Femoral

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Acesso Venoso Central

Indicaes:
Pacientes

com estresse moderado ou grave Uso prolongado de suporte parenteral Infuso de solues hiperosmolares Infuso de antibiticos( lumioterapia) Hemodilise Plasmaferese
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Acesso Venoso Central

Vantagens:
Infuso

no limitada pelo pH nem pela osmolaridade da soluo Diminui o risco de tromboflebite Maior durabilidade Tratamentos a longo prazo

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Acesso Venoso Central

Desvantagens:
Requer

maior treinamento da equipe Maior risco de complicaes graves ( infecciosas e mecnicas) Maior custo Requer confirmao radiolgica

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Acesso Venoso Central

CONTRA-INDICAES relativas puno venosa central Estados de hipocoagulabilidade Enfisema pulmonar acentuado Deformidade torcica Cirurgia ou irradiao prvia da regio cervical Assistncia ventilatria com presso positiva Prematuros e mesmo crianas at 1 ano de idade Choque hipovolmico grave

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Acesso Venoso Central de insero perifrica

Locais de insero:
Veias

perifricas do espao antecubital Veias femoral e safena

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Acesso Venoso Central de insero perifrica

Indicaes:
Necessidade

de um acesso venoso central a longo prazo( 1 semana a 6 meses) Necessidade de diminuir o risco de complicaes graves Diminuir o desconforto do paciente durante o tratamento

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Acesso Venoso Central de insero perifrica

Vantagens:
Mnimo

risco de complicaes mecnicas relacionadas com a insero do cateter Mnimo risco de embolia gasosa Menor risco de sangramento em pacientes com coagulopatia Reduo da dor associada puno venosa Menor custo
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Acesso Venoso Central de insero perifrica

Desvantagens:
A

coleta de amostras de sangue nem sempre possvel Localizao da extremidade distal requer controle radiolgico Requer rigoroso treinamento da equipe

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Acesso Venoso Central de insero perifrica

Contra-indicaes:
Queimaduras,

celulite ou dermatite dos

braos Trombose, tromboflebite bilateral do membro Em pacientes com necessidade de:

Rpida infuso de lquidos Injeo em bolus Hemoferese hemodilise

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Complicaes Relacionadas Insero de Cateteres Venosos Centrais

Complicaes Mecnicas: Pneumotrax Hemotrax Leso do plexo braquial Posicionamento errado do cateter Complicaes Infecciosas: Infeco do local de sada Sepse induzida por cateter Complicaes Metablicas: Sobrecarga hdrica Hiperglicemia Hipofofatemia Hipocalemia

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Tipos de cateteres
Centrais *Percutneos no tunelizados -centrais -centrais de insero perifrica *Percutneos tunelizados -externos -totalmente implantados Perifricos *Cnulas perifricas padro *De linha mdia *Mdio-vasculares

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Cateteres venosos centrais de insero percutnea no tunelizados

Mais utilizados p/ terapias de mdia e curta durao Disponveis em at 4 vias (obs:1 lmen) Extremidade distal Local de insero Fixos por suturas e cobertos por curativo estril

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Vantagens
Relativamente econmicos Facilmente removveis Podem ser trocados sobre guia de metal Servem p/ administrao de infuses rpidas e lquidos em bolus

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Desvantagens
No podem ser reparados se sofrerem ruptura Auto-cuidado difcil Requerem suturas p/ fixao Risco de infeces Nem sempre possvel colher amostras de sangue atravs do cateter Maior risco de pneumotrax e hemotrax

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Cateteres venosos centrais de insero percutnea tunelizados

P/ acessos vasculares de longa durao Local de insero Extremidade distal H verses com at 3 lmens e alguns tm uma vlvula de fenda em 3 vias Possuem um manguito de Dracon:

-menor risco de infeco -fibrose ao redor do manguito barreira contra infeco -alguns com 2* manguito de colgeno impregnado com ons de prata(antimicrobiano)
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Vantagens

Menor risco de retirada acidental Seguros e eficazes p/ ttt prolongados (meses a anos) Uso p/ NP domiciliar ou de longo prazo Fcil auto-cuidado No requer suturas e o orifcio de sada do cateter exige apenas curativo simples e rotineiro Podem ser reparados
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Desvantagens
Retirada-exige procedimento cirrgico Exige treinamento p/ insero e controle por fluoroscopia no centro cirrgico ou na sala de procedimentos

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Cateteres venosos centrais de insero percutnea tunelizados e totalmente implantados

Feito p/ diminuir infeces associadas aos cateteres 2 partes: -cateter de silicone ou poliuretano -cmara com disco de plstico rgido ou de titneo e um septo de silicone auto-selante

-alta e baixa capacidade -alto e reduzido perfil -1 ou 2 vias -de insero perifrica localizada no brao

Acesso Admitem 1000 a 2000 punes com agulhas de bisel apropriadas 42

Vantagens
teis p/ terapia prolongada Cuidados apenas na puno Lavagem 1x ao ms No alteram esttica corporal Possibilidade de ruptura quase nula Menor incidncia de infeco

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Desvantagens
Acesso por puno Deslocamento da agulha pode causar infiltrao Para coloc-lo e retir-lo necessrio procedimento cirrgico Exige treinamento para implantao e manipulao

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Cateter venoso perifrico

Infuso de curta durao(24h) e procedimentos de coleta de sangue Facilita puno e reduz traumatismo do tecido Segura conexo ao equipo Permite visualizao de refluxo de sangue ou de medicamento

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Cateter venoso perifrico

Infuses de mdia durao(72h) Conexo segura com equipo e infuso intermitente de medicamentos Facilita empunhadura durante a puno

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Cateter venoso central externo

P/ terapia intravenosa central de mdia durao 4 lmens No gera ocluso por incompatibilidade de medicamentos Permite infuso de medicamentos, nutrio parenteral e monitorao da presso venosa central

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Cmara de titneo de cateter interno

prova de perfuraes Baixa interferncia em imagens de TC e RMN

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Materiais

Caractersticas ideais dos materiais para fabricao de cateteres:

No txico No piognico De fcil esterilizao Biocompatvel e de baixa trombogenicidade Durvel Com conexes seguras do tipo Luer

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Materiais Principais

Cloreto de polvinil

Polmero de cadeia longa, inerte, relativamente rgido Poder de atrao sobre as protenas sricas Associado a trombo e flebites Componentes podem se desprender e causar reao inflamatria aguda

Polietileno
Usado na fabricao de cateteres para acesso venoso de curta durao A curto prazo produz irritao tecidual mnima ou nula A longo prazo produz resposta inflamatria crnica
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Materiais

Poliuretano
Oferece uma superfcie suave, resistente a enzimas hidrolticas Torna-se mais malevel na temperatura corporal Amplamente utilizado

Elastmero de silicone
Mais utilizados para cateteres de longa durao Menos leso no endotlio vascular Menor aderncia a plaquetas
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Materiais

Hidrogel:
Hidroflicos Maior biocompatibilidade e menor trombogenicidade Firmes no momento da insero e tornam-se mais maleveis depois de estarem nos vasos Menor tenso e durabilidade

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Materiais
Cateteres impregnados com frmacos: O mecanismo de ao alterao dos polmeros de superfcie maior resistncia a colonizao. Podem acarretar o risco de resistncia, alm de aumentar os custos Dois tipos: Cateteres cobertos com anti-spticos Cateteres cobertos com antibiticos

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Tcnicas de insero

Deve-se minimizar o risco de infeco sangunea relacionada ao cateter e de mobilidade a sua insero. A insero dos cateteres pode ser feita por puno percutnea (direta, por tcnica de Seldinger ou guiada por ultra-som) ou por disseco venosa. Ou tcnica da troca do cateter com auxlio do fio guia de uma cateter inserido previamente.
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Acesso Perifrico
Identificado o vaso a ser puncionado,

providencia-se a anti-sepsia rigorosa do situ de puno.

Com o cateter angulado perpendicular a pele e

paralelo a veia efetua-se a puno.

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Acesso Perifrico
Dirigi -se a ponta do cateter veia, desta forma minimizando a mobilidade desta, favorecendo-se a sua cateterizao.

No momento em que o cateter introduzido veia h um refluxo de sangue que ir preencher toda a cmara posterior deste. Neste momento retrai-se a agulha e progride-se o jelco.

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Acesso Perifrico
Retira-se a agulha e se observa o refluxo de sangue por este, vindo a seguir a ocluso proximal da veia puncionada afim de evitar um refluxo contnuo. Prepara-se a conexo do equipo de soro previamente montado. Efetua-se a conexo do equipo de soro ao jelco e se observa fluxo, com o livre escoamento do volume infundido, e refluxo, com o retorno de sangue pelo equipo.

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Acesso Perifrico
Estabilizao e fixao do cateter pele. Este procedimento dever obedecer ao mesmo rigor da puno.

Utilizao de veia Safena.

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Subclvia

Abordagem Percutnea (Tcnica de Seldinger)

1) Se no houver injria cervical hiperextender o pescoo e abrir o ngulo costoclavicular colocando um apoio diretamente abaixo e paralelamente coluna torcica. 2) Imobilizar a pessoa em posio de Trendelenburg a 30 com a cabea virada para o lado oposto a ser puncionado. Preferir o lado direito. 3) 4) 5) Lavar as mos. * Colocar as luvas. Antissepsia da pele.
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Abordagem Percutnea (Tcnica de Seldinger)

Identificar a juno dos teros mdio e distal da clavcula. 7) Anestesiar com lidocana. * 8) Irrigar agulha, cateter e seringa com soluo salina. 6)

9) Introduzir a agulha logo abaixo da clavcula na juno do tero mdio com o proximal. Lentamente avanar a agulha aplicando suave presso negativa na seringa, em direo a um dedo localizado sobre a frcula esternal. A seringa e a agulha devem estar paralelas ao plano frontal, dirigindo-se logo atrs da clavcula em direo frcula
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Abordagem Percutnea (Tcnica de Seldinger)

10) Assim que fluir sangue, pode ser necessrio rodar o bisel da agulha para trs para facilitar a introduo do cateter. Desconectar a seringa e colocar um dedo para evitar um possvel embolismo de ar. 11) Inserir um cateter com guia atravs da agulha e avanar at trio direito. 12) O fio guia deve ser retirado e a infuso conectada aps evacuar qualquer ar do sistema. 13) Certificar-se que o sangue flui livremente. Se o sangue no refluir, tracionar o cateter ou repetir a operao.
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Abordagem Percutnea (Tcnica de Seldinger)

14) Fixar o cateter na pele com pontos ou esparadrapo. Ocluir com curativo estril e auscultar sons pulmonares bilaterais.

15) Obter raio X de trax

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Abordagem Percutnea (Tcnica de Seldinger)

Veia Femoral:
1) Conter a perna com suave rotao externa. 2) Identificar a artria femoral pela palpao ou, se os pulsos esto ausentes, encontrando o ponto mdio entre a espinha ilaca nterosuperior e a snfise pbica. 3) Lavar as mos. * 4) Colocar luvas. 5) Antissepsia da pele. 6) Cobrir a rea com pano estril. 7) Anestesiar a pele com lidocana a 1% se a criana responsiva a dor. * 8) Irrigar a agulha, seringa e o cateter com soluo salina.

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Abordagem Percutnea (Tcnica de Seldinger)

9) Introduzir a agulha 1 dedo abaixo do ligamento inguinal, medialmente artria femoral. Aplicar suave presso negativa seringa e lentamente avanar a agulha em direo ao umbigo, num ngulo de 45. Quando obtiver um fluxo de sangue na seringa desconecte-a da agulha e obstrua a agulha com o dedo para evitar a entrada de ar. 10) Uma vez que a agulha est na veia avance um cateter com guia por dentro da agulha. Avanar o cateter pela veia cava inferior at o trio direito (a distncia deve ser previamente determinada). O fio guia pode ento ser removido. 11) Fixar o cateter com sutura ou curativo, evacuar qualquer ar do sistema, conectar a infuso e aplicar um curativo oclusivo. 12) Realizar um raio X de trax para verificar se o cateter est corretamente posicionado.
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Veia Jugular Interna:

Abordagem Percutnea (Tcnica de Seldinger)

1) Se no houver injria de coluna cervical, hiperextender o pescoo colocando um apoio entre os ombros. 2) Conter a criana com o tronco inclinado a 30 (Trendelenburg) com a cabea suavemente virada para o lado contrrio canulao. O lado direito o preferido, virando-se a cabea para a esquerda. 3) Identificar os pontos de referncia anatmicos do msculo esternocleidomastideo e a clavcula. 4) Lavar as mos. * 5) Colocar as luvas. 6) Antissepsia da pele. 7) Cobrir a rea com campos estreis. 8) Anestesiar a pele. * 9) Irrigar a agulha, seringa e cateter com soluo salina.

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Abordagem Percutnea (Tcnica de Seldinger)

10) Usando tcnica estril, introduzir a agulha no pescoo prximo ao local que se pretende cateterizar. Aplicando suave presso negativa avanar lentamente a agulha conectada seringa em direo veia. Assim que um fluxo de sangue obtido desconectar a seringa e com o dedo impedir a entrada de ar na agulha. 11) Avanar o cateter com guia atravs da agulha at o trio direito (a distncia deve ser previamente determinada). O fio guia deve ser removido e a infuso iniciada aps evacuar o ar do sistema. 12) Confirmar se o sangue reflui antes de iniciar a infuso. Se o sangue no refluir o cateter deve ser cuidadosamente tracionado at o sangue refluir. Se isto no ocorrer, retirar o cateter e repetir o procedimento. 13) Uma vez que o sangue reflui e a infuso corre livremente, fixar o cateter com pontos ou esparadrapo. Aplicar curativo estril oclusivo e auscultar os sons pulmonares bilateralmente. 14) Realizar um raio X de trax para confirmar localizao do cateter e descartar pneumotrax ou hemotrax.
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Abordagem por disseco venosa

Flebotomia de Veia Safena:

1) Identificar o local a ser incisado, perpendicular ao eixo longitudinal da tbia, 1 dedo superior e anterior ao malolo medial (1 cm se em lactentes). 2) Aplicar um torniquete proximalmente. 3) 4) 5) 6) Lavar as mos. * Colocar luvas. Antissepsia da pele.

Cobrir a rea com campo estril.

7) Infiltrar a pele com lidocana (se responder a dor) e fazer inciso perpendicularmente ao eixo longitudinal da tbia. Cuidadosamente dissecar o tecido subcutneo com uma pina hemosttica curva.
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Abordagem por disseco venosa

8) Perfurar a fscia superficial com as pontas da hemosttica e separar gentilmente. Passar a hemosttica (com as pontas para cima) no osso, abrir as pontas e levantar a hemosttica para fora da inciso. A veia safena dever estar evidenciada. 9) Uma vez que a veia esteja isolada, ligar um fio distalmente veia e ancor-la. Colocar um segundo fio em volta da veia proximalmente, sem lig-lo. 10) Fazer uma venotomia anterior com uma lmina, perpendicularmente ao eixo longitudinal da veia. Introduzir um cateter proximalmente venotomia, na luz da veia. Amarrar a ligadura proximal por volta do cateter. Amarrar a ligadura distal na poro livre do cateter. 11) Remover o torniquete, evacuar o ar do sistema e conectar o soro. Suturar a inciso e aplicar um curativo estril compressivo.
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Cuidados para prevenir Infeces

Local da insero do cateter

Contaminao das solues

Portas de entrada do microrganismo

Contaminao das conexes Focos de infeco a distncia como peritonite

Assepsia do local da insero 2% e lcool a 70%.

Clohexidina a

O local de insero deve ser inspecionado temporariamente para detectar sinais de infeco. Lavar as mos e limpar o local sempre ao trocar curativos
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Cuidados para prevenir Infeces

Esterilizado

Barreira efetiva contra bactrias

Curativo ideal

Fixao firme do cateter Fcil de aplicar e retirar

No administrar medicamentos, sangue ou hemoderivados pela via de nutrio parenteral Uso de filtros em situaes especiais.

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Medidas para prevenir a ocluso do cateter

Cateter irrigado depois de cada uso com as solues apropriadas.

Soluo salina com heparina na conc de 50Ul/ml

Solues para irrigar

Soluo salina a 0,9%. Irrigar com 10 a 20 ml depois de cada coleta de sangue

Irrigao pulstil (bolus pausa) para criar um fluxo turbilionar em ondas de 1ml por vez
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