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BIENVENIDOS AL CURSO DE PROCESO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES

S TNA 98-20 REV 27/07/2001

CURSO INVESTIGACION DE INCIDENTES CONTENIDO

INTRODUCCION OBJETIVOS DEL CURSO

MODULO 1
MODULO 2 MODULO 3 MODULO 4 MODULO 5

- Incidentes y la secuencia domin

- Planeando la investigacin - Fases en el proceso de investigacin - Documentacin y acciones correctivas
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- Taller prctico

INTRODUCCION
Proposito de la investigacin de incidentes 1 Identificar causas de los incidentes 2 Recolectar informacin 3 Analizar la informacin para identificar factores 4 Determinar la raiz, causas reales 5 Formular plan de medidas correctivas 6 Crear sentido de propiedad en trabajadores por medio de participacin 7 Demostrar preocupacin de la Ca. Sobre SSMA
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OBJETIVOS DEL CURSO

EXPLICAR EL PROPSITO Y BENEFICIOS DE LA INVESTIGACIN DE INCIDENTES REALIZAR EL PLANEAMINETO AVANZADO, NECESARIO PARA UNA EFECTIVA INVESTIGACIN DE INCIDENTES REALIZAR INVESTIGACIN DE INCIDENTES
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OBJETIVOS DEL CURSO

COMPLETAR LA DOCUMENTACIN Y REPORTES NECESARIOS REQUERIDOS PARA EL PROCESO Y REPORTE DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES EVALUAR LAS RECOMENDACIONES GENERALES PARA LAS AREAS CONTRA LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN MOTIVAR A LOS TRABAJADORES A ENTREGAR REPORTES DE INCIDENTES DESARROLLAR UN REPORTE BSICO DEL COSTO DE INCIDENTES ISTEC

MODULO 1
INCIDENTES Y LA SECUENCIA DOMINO

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Objetivos del aprendizaje del Modulo 1

Definir un incidente, accidente, escapada Explicar en detalles la secuencia domin de eventos Proveer soluciones para el pobre reporte de incidentes

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Mdulo 1 Incidentes y la secuencia domino contenido

Objetivos del aprendizaje Introduccin Definicin de incidente, accidente, escapada Secuencia de eventos Margen de error Reporte de incidentes Razones comunes para que los trabajadores no reporten los incidentes Alentando a los trabajadores a reportar incidentes Auto-evaluacin
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DEFINIR UN INCIDENTE, ACCIDENTE Y ESCAPADA

INCIDENTE ACCIDENTE ESCAPADA

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Definicion de Incidente
Un incidente es un evento no planificado, el que puede o no resultar en dao. En el contexto de un sistema de SSMA el peligro puede ocurrir a una persona, propiedad, proceso, o el medio ambiente.

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Definicin de Accidente

Un accidente es un evento no planificado que resulta en dao

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Escapada
Una escapada es un evento no planeado, que bajo circustancias ligeramente diferentes, pudo haber resultado en dao.

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MODELO DE CAUSALIDAD Secuencia de Acontecimientos Domino

DOMINO 1 GESTIN DE CONTROL / FALTA DE CONTROL DOMIN0 2 CAUSAS BSICAS DE LOS INCIDENTES / FACTORES PERSONALES

DOMINO 3 ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS / CUASAS INMEDIATAS

DOMINO 4 INCIDENTE PRESENTACIN DE UN ACONTECIMIETO NO PLANIFICADO) DOMINO 5 LESIN O DAO, INTERRUPCIN DE LA ACTIVIDAD COMERCIAL,

EFECTOS
DOMINO 6 COSTOS ASEGURADOS Y NO ASEGURADOS

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SECUENCIA DE EVENTOS
El modelo causal, tambien referido como secuencia domino, se discutir en detalle para mostrar la secuencia de eventos que usualmente conducen a un accidente

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DOMINO 1 FALTA DE CONTROL

Pre contacto Contacto Pos contacto

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Domino 1 Falta de Control

Los tres problemas mas comunes Programas de SSMA inadecuados Estandares para el programa inadecuados Cumplimiento inadecuado con los estndares Con referencia a los incidentes, las medidas de control pueden ser divididas en tres Control pre-contacto Control de contacto Control pos contacto
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Control Pre-Contacto
Implementacin de un programa integrado de SSMA
Establecimiento de estndares de desempeo y responsabilidad

Mantener una retroalimentacin sobre el desempeo para asegurar comunicacin adecuada en el programa de SSMA Controlando el cumplimiento de los estndares de desempeo
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2 : Control de Contacto
A :Fuentes alternativas de energia o sustancias menos dainas: Sustancias no inflamables Uso de materiales con niveles de exposicin de toxicidad mas bajos Revisin de los requerimientos de procedimientos de labor manual

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2 : Control de Contacto
B :Reducir la cantidad de energia Un punto de ignicin mas bajo - Bajo voltaje - Equipo de baja presin - Reduccin de temperaturas - Empleo de limitadores de velocidad en los vehculos

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 Barricadas o barreras entre las fuentes: murallas contrafuegos ropa de proteccin personal en reas de ingreso restringido drenajes y aislamiento de maquinarias protecciones de maquinarias, refugios para explosiones

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 Modificar superficies de contacto - instalar rieles de proteccin - alisar superficies speras o con filos

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 Reforzar el cuerpo o estructuras: reforzar pisos, techos, soportes, estructuras, carcasas de las herramientas vacunas de inmunizacin

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Control de Contacto
C:Barricadas o barreras entre fuentes Muros de fuego Acoplamientos Trampas reas cerradas para maquinas Ropa protectora para reas restringidas Guardas para mquinas, trinchera de explosin

Control de Contacto
D:Modificar superficies de contacto Instalar para golpes Redondear o suavizar filos protuberantes E:Reforzar el cuerpo o estructura Vacunas Reforzamiento de pesos, techos, estructuras de soporte, endurecimiento de partes de herramientas

 Entrenamiento slido y completo Simulacros peridicos, incluyendo revisiones de los equipos y mantenimiento. Planes de emergencia Equipos y procedimientos de rescate y salvataje Ventilacin inmediata del aire contaminado Rehabilitacin inmediata y eficaz de los lesionados. Reparacin inmediata Equipo de respaldo (por ejemplo, unidades UPS, generadores, etc.)

CAUSAS BSICAS DE LOS INCIDENTES ( DOMINO 2 FACTORES PERSONALES Y DE TRABAJO)

Factores Personales Factores Laborales

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Factores Personales

a. Capacidad fsica inadecuada

b. Impedimentos en la capacidad mental c. Estresantes fsicos d. Estresantes mentales e. Falta de conocimiento f. Falta de habilidades g. Actitud o nivel motivacional inapropiado
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Factores Laborales
a. Liderazgo y supervisin
b. Ingeniera c. Compras

d. Mantenimiento
e. Herramientas y equipos f. Estndares laborales

g. Uso y desgaste
h. Abuso y mal uso
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ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS ( DOMINO 3 CAUSAS INMEDIATAS)

Prcticas sub-estandares Condiciones Inseguras (Ingeniera) Causas Evidentes -Actos y Condiciones

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Actos Inseguros
Operacin de equipo sin autorizacin Falla para advertir Falla para asegurar Operaciones a velocidades inseguras Convertir dispositivos de seguridad en inoperativos Remocin de dispositivos de salud y seguridad Uso de equipo defectuoso

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Actos Inseguros
Uso inapropiado del equipo de proteccin personal Carga inapropiada Ubicacin inapropiada Tcnicas de izaje inapropiadas Posicin inapropiada para la tarea Mantener el equipo en operacin Juguetear Bajo la influencia de drogas, alcohol, medicacin

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Condicones Inseguras
Guardas o barreras inadecuadas EPP inadecuado o inapropiado Equipos, herramientas o materiales defectuosos reas restringidas o congestionadas Sstemas o seales de alerta inadecuados Desorden, orden y limpieza pobre

Condicones Inseguras
Peligros de explosin o incendio Exposicin al ruido Exposicin a la radiacin Temperaturas extremas Iluminacin excesiva o inadecuada Ventilacin inadecuada Identificacin, rotulacin de contenedores

INCIDENTE ( DOMINO 4 PRESENTACION DE UN ACONTECIMIETO NO PLANIFICADO)

GOLPE CONTACTO GOLPEARSE CONTACTADO POR ATRAPAMIENTO ATRAPADO ENTRE EXPOSICION A CAERSE A OTRO NIVEL CAERSE EN EL MISMO NIVEL ESFUERZO EXCESIVO

LESION 0 DAO ( DOMINO 5 INTERRUPCION DE LA ACTIVIDAD COMERCIAL) EFECTOS

El dao a las personas El dao a la propiedad El dao a los procesos El dao al medio ambiente

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COSTOS ( DOMINO 6 COSTOS ASEGURADOS Y NO ASEGURADOS)

LOGRANDO EL CONTROL GERENTE V/S LIDER CONTROL PRE y POS CONTACTO

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Costos (asegurados)
Gastos mdicos Compensacin al trabajador Pagos por discapacidad Beneficios por muerte

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Costos (no asegurados)

Costo de entrenar trabajadores nuevos

Costo del tiempo de investigacin

Costos mdicos no asegurados Gastos legales

Imagen de la compaa
Inspecciones Tiempo de trabajo perdido por lesionado

Tiempo de trabajo perdido por no lesionados

Dao a herramientas, equipos, productos, material, edificios,produccin
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Costos (no asegurados)

Prdida de ventas

Prdida de la base de clientes

Prdida de ingresos / beneficios Prdida de eficiencia

Costo extra por sobre-tiempo

Tiempo perdido por los supervisores Decrecimiento de los resultados

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Margen de error
El trmino margen de error se refiere a a la cantidad de desviacin que es aceptable o que puede ser tolerada antes de que un incidente ocurra

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Reporte de Incidentes
El principio permanece constante, si todos los incidentes son reportados es mas fcil adaptar el programa interno de SSMA para prevenir la ocurrencia de cualquier incidente serio o grave

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1 Enfermedades o lesiones graves

BIRDS 1969 US RATIO STUDY

10 Lesiones o enfermedades menores 30 Accidentes con dao a la propiedad 600 Incidentes sin daos visibles
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1
Ms de tres das lesiones o daos

HSE1993 US RATIO STUDY

7 Enfermedades o lesiones menores 7 Sin daos / Accidentes enfermedades

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Razones Comunes Para Que Los Trabajadores No Reporten Los Incidentes

Falta de motivacin
Falta de responsabilidad Miedo a la disciplina Papel del staff mdico de la unidad Burocracia Miedo a una imagen o record personal pobre

Alentando a Los Trabajadores a Reportar Incidentes

Por supuesto, para poder evaluar e investigar, los incidentes primero tienen que ser reportados. El conseguir que estos sean reportados es un desafo por si mismo, por muchas razones; pero hay formas de alentar a los trabajadores a reportarlos.

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AUTO EVALUACIN
1 Defina un incidente 2 Describa cada uno de los eventos en la secuencia domino. 3 Describa cualquier incidente que Ud. Conozca usando la secuencia domino. 4 Bosqueje 5 soluciones para tratar el bajo reporte de incidentes 5 Complete el tringulo de Bird comparandolo con las estadsticas de su compaa.
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MODULO 2

PLANEANDO LA INVESTIGACIN

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PLANEANDO LA INVESTIGACION CONTENIDO

Objetivos Introduccin al planeamineto de la investigacin Kit del investigador Equipo investigador Jefe de equipo El coordinador de la investigacin Investigadores especialistas Produccin El papel del lider de la unidad Simulacros como medio de entrenamiento

Objectivos del Modulo 2

Preparar un kit del investigador Listar los miembros del equipo de investigacin Planificar por adelantado para una investigacin de incidentes

Kit del investigador

Herramientas y equipo en general Equipo especial Equipo mdico

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El EQUIPO
El equipo investigador juega un papel muy importante en el regreso al orden despus del caos que frecuentemente viene con un accidente

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El Equipo Investigador
Jefe de equipo Coordinador de la investigacin Investigadores especialistas El profesional de Salud y Seguridad Personal y otros gerentes de Produccin.

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Funciones del Lider de Equipo

Asegurar la disponibilidad de toda la documentacin necesaria Coordinar actividades con el equipo de emergencia Determinar las disciplinas que deberan estar involucradas en la inspeccin Revisar las acciones iniciales del investigador, compilar o delegar responsabilidades Determinar prioridades Aprobar solicitudes de recursos Coordinar y autorizar cualquier emisin o eliminacin de evidencia Coordinar contribuciones al reporte por parte de los investigadores Proveer reportes a la gerencia superior ISTEC

El Coordinador de la Investigacin
Asegurar el entendimiento completo de todo el trabajo y las contribuciones relacionadas a los diferentes pasos del proceso laboral. Supervisa o coordina las tareas de los especialistas tcnicos, fotografa, dibujo, anlisis de laboratorio, etc. Asegura las reas de trabajo, transportacin y otros recursos necesarios para los investigadores Obtener permiso del familiar mas cercano para reportes mdicos o autopsias, con coordinacin o asistencia del staff mdico de la unidad. Obtener reportes de informacin de otras agencias de investigacin involucradas. Realizar entrevistas con cualquier testigo que no este empleado por la compaa ejemplo: visitantes o contratistas. Aprobar el acceso al lugar del incidente a personal que no son investigadores
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Investigadores Especialistas
Antes de la investigacin Identificacin de los miembros del equipo, papeleo Asegura que la escena no sea perturbada sin permiso Planear el proceso de la investigacin Asignar tareas a los miembros del equipo
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Investigadores especialistas
Durante la investigacin
Notifique al jefe del equipo de investigacin sobre la poltica y requisitos de clasificacin de los incidentes De su opinin al lder con una visin general del rea del incidente Comunique al lder sobre cualquier tarea de investigacin inicial (actividades / reuniones). Asegrese que el trabajo operacional no se reinicie, ni en parte, ni totalmente Comunique a los investigadores sobre los mtodos, tcnicas y recursos de la ayuda interna y externa. Estimule examinaciones inquisitivas de la evidencia y de los potenciales factores causales. Indique al lder del equipo sobre los factores de salud y seguridad Notifique a los investigadores del uso de equipo y artculos de proteccin personal, monitoree su uso. Monitoree cualquier reconstruccin para prevenir reincidentes.

El Profesional de Salud y Seguridad

La funcion principal de esta persona es la de dar consejo: proveer la guia tcnica en el proceso, tecnicas y el mayor uso de recursos en la investigacin. El o ella monitorea y evalua el progreso de la investigacin y aconseja al lider del equipo en la priorizacin de asignacin de tareas de investigacin para los miembros del equipo

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PERSONAL Y OTROS GERENTES DE PRODUCCIN, INGENIERA DE CONTROL DE CALIDAD, MANTENIMIENTO.

Identificar y entrevistar testigos. Fotografiar la escena del incidente y evidencia pertinente Medir la ubicacin y posicin de la evidencia. Hacer dibujos del rea del incidente Construir los mapas y diagramas necesarios para los anlisis y reportes Recolectar y examinar registros, documentos, estndares y otros papeles Monitorear la remocin, desmantelamiento y examinacin del equipo evidencia. Evaluar y registrar factores ambientales- clima, luz, calor, ruido, vapores etc. Solicitar investigadores especiales (tcnicos , ingenieros) cuando anlisis tcnicos de fludos, materiales, fracturas de metal, factores mdicos, etc sean necesarios. Registrar observaciones y anlisis de evidencia

El papel del lider de la unidad

Estndares y procedimientos Proveer recursos Establecer un sistema efectivo para la comunicacin de incidentes Investigadores que recomiendan acciones realistas y viables deben ser apoyados y alentados Los lderes y gerentes deben mostrar su preocupacin Es imperativo para los lderes y gerentes asegurar que las polticas y procedimientos de la unidad para las investigacines sean seguidas consistentemente
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Simulacros Como Medio de Entrenamiento

Los simulacros son una actuacion de un posible incidente y sirve como un marco de trabajo para una inspeccion intensa de una actividad laboral

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AUTO EVALUACION
1 Cules son los artculos ms importantes que deben ser incluidos en un kit de investigador?

2 Nombre las posiciones / titulos de las personas y elementos clave a ser includos en el equipo de investigacin. 3 Explique que entrenamiento avanzado es necesario para realizar una efectiva investigacion de incidentes.
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MDULO 3
FASES EN EL PROCESO DE INVESTIGACIN
4 REMEDIO 1 SITUACIN

5 REVISIN ANLISIS

2 DATA / INFO 3 PROBLEMA

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Objectivos Mdulo 3
Explicar cada uno de los pasos en el proceso de investigacin Aplicar cada fase al estudio de un caso

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FASES EN EL PROCESO DE INVESTIGACIN CONTENIDO

Fase 1. Fase 2. Fase 3. Anlisis de la situacin Recoleccin de la informacin Analizar informacin de anlices de problemas Fase 4. Fase 5. Planes de remedio (correciones) Auditoras y revisiones
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Fase 1. Analisis de la Situacion

Al arribo a la escena del incidente Identificacin de las fuentes de informacin en la escena del incidente Preservacin y seguridad de la escena del incidente Que sucedio?

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Fase 2. Recoleccin de la informacin

Fuentes de informacin
Enfoque de la recoleccin de informacin Causa inmediatas o directas Causas bsicas Control de las causas raz Dao o prdida de material, propiedad, lesiones, enfermedades

El Sistema ISTEC Fuentes de informacin

La escena del incidente Testigos Dibujos Vctimas Documentacin
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Fase 2. Recoleccin de la informacin

Mtodos de recoleccin de informacin Recolectando informacin a traves de observaciones Fotografas y grabacin de videos Obtencin de informacin a traves de entrevistas Entrevista en el rea Confidencialidad Exactitud Actuaciones Revisin de la documentacin en la recoleccin de informacin Diagramas de la escena del incidente Mtodos de dibujo
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Fase 3. Analisis de informacin

1 - Ubique todos los eventos en la cadena 2 - Examine toda la evidencia 3 - Revise todas las declaraciones 4 - Seleccione la informacin relevante 5 - Descarte la informacin irrelevante 6 - Categorize la informacin seleccionada 7 - Encaje todas las evidencias 8 - Consulte con consejeros 9 - Determine deficiencias 10 - Identifique todas las divergencias con los estndares 11 - Identifique cualquier inconsistencia 12 - Elabore un reporte y revise todas las conclusiones 13 - Formule recomendaciones

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Fase 4. Planeando la accion de correccin o remedio

Identifique el problema real con el propsito de establecer estndares de desempeo Establezca estndares de responsabilidad Establezca estndares de medicin Elabore recomendaciones, acciones procedimientos correctivas y de medicin Sea especifico y establezca fechas objetivo en base a la preioridad del riesgo Considere influencias financieras y de procesos en la compaia

Fase 5.

Revisin, auditoria y seguimiento

Asegurese de que las acciones de seguimiento se realizen Esto es necesario para: Medir Evaluar

Controlar
Entreviste a los trabajadores involucrados Realize cualquier cambio necesario para lograr los objetivos acordados La investigacin del incidente debe ser revisada desde la fase 1 a la fase 4 ISTEC

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 Completar todos los formularios y documentacin

necesarias Entender los requisitos legales aplicables Nombrar los requisitos minimos de la compaia y del sistema ISTEC

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Objetivos Documentos de control de documentacin Introduccin a los requisitos del sistema ISTEC ISTEC-Proaudit elemento 1.60- anlisis y reporte de investigacin de incidentes ISTEC-Proaudit elemento 1.61- mantenimiento de registro de incidentes
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CONTROL DE DOCUMENTOS
FRECUENTEMENTE EL TAMAO Y MBITO DE LA INVESTIGACIN DEMANDAR UN PROCEDIMIENTO ESPECIAL PARA EL CONTROL DE DOCUMENTOS EN EL CUAL A CADA DOCUMENTO SE LE ASIGNA UN UNICO NMERO DE IDENTIFICACIN Y SE MANTIENEN REGISTROS DE CUALES DOCUMENTOS FUERON EMITIDOS Y A QUIEN
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INTRODUCCION A LOS REQUISITOS DEL SISTEMA ISTEC

UNA EFECTIVA INVESTIGACIN DE INCIDENTES, REPORTE Y SEGUIMIENTOS SON NECESARIOS PARA LOGRAR EL MEJORAMIENTO EN EL DESEMPEO EN SALUD Y MEDIO AMBIENTE.

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ISTEC PROAUDIT ELEMENTO 1.60

EL PROPSITO PRINCIPAL DE REPORTE DE INCIDENTES, INVESTIGACIN Y ANLISIS DE ACTIVIDADES ES EL DE PREVENIR ACCIDENTES E INCIDENTES

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ISTEC PROAUDIT ELEMENTO 1.61

SE DEBE MANTENER UN REGISTRO RELACIONADO AL DESEMPEO DEL CONTROL DE RIESGO, INCIDENTES Y ACCIDENTES EN UN FORMATO FACIL DE OBTENER POR UN PERIODO DE TIEMPO APROPIADO

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 Completar un reporte de incidentes

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Entender los mtodos de la compaa sobre el reporte e investigacin de incidentes Ayudar a la compaia en la investigacin de incidentes

Objetivos Material del taller Prueba de competencia Caso 1: hombre muere en tanque Requisitos legales

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Requisitos del sistema ISTEC Tratando con el riesgo / peligro Tarea 1: taller prctico Caso 2: trabajos en posiciones elevadas Caso 3: estndares de desempeo laboral

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Identificacin de peligros Margen de error Condiciones y actos inseguros Causas bsicas Factor personal Factor laboral Recomendaciones y soluciones
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Fin del curso PROCESO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES