PATOLOGIA QUIRURGICA DE TIROIDES

HECTOR G. LOPEZ M.

HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIO E. S .E. INSTITUTO ANDINO DE CIRUGIA Y LAPAROSCOPIA

TIROIDES ANATOMIA
Dos lbulos ms itsmo. 10 20grs. Irrigada por tiroideas superiores e inferiores. Inervacin adrenrgica y colinrgica. Microscopio vesculas o folculos revestidos de epitelio cilndrico y llenos de coloide.

ANATOMIA

PRESENTACIONES ANATMICAS DE LA RAMA EXTERNA DEL NERVIO LARNGEO SUPERIOR

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NERVIO LARINGEO RECURRENTE

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Ramas interna y externa del nervio larngeo superior.

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NERVIO LARNGEO RECURRENTE

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TIROIDES FISIOLOGIA
1. METABOLISMO DEL YODO.

100 ugr/da. I se absorbe en el intestino delgado. Ioduro pasa por el torrente circulatorio Captado por rin, tiroides, clulas gstricas y salivares.

TIROIDES FISIOLOGIA
2. HORMINOSINTESIS TIROIDEA Elaboracin de T3 y T4. Biosntesis hormonal captacin Ioduro circulante. Almacenan en el coloide de tiroglobulina. Liberado en la sangre.

TIROIDES FISIOLOGIA
3. REGULACION FUNCION TIROIDEA
Regulacin hipotlamo hipfisis. TRH Sintetizados en el hipotlamo Hipfisis AMPc liberan TSH y Prolactina.

TSH Hormona Tirotropa Tiroides AMPc Liberacin hormonas tiroideas del coloide.

TIROIDES FISIOLOGIA
METABOLISMO HORMONAS TIROIDEAS
T4 T4 T3 T3 5-11 ug/dl 80 ug/da 70-180 ng/dl circula unido a TBG y albmina. 33% se convierte en T3 circula ligado a la TBG.

Actividad biolgica > que la T4. Metabolismo ms rpido.

BOCIO COLOIDE
TRASTORNOS POR CARENCIA DE YODO.

Carencia diettica de yodo. Alimentos bociognos Brassica. TCY Bocio endmico. Cretinismo endmico Ms frecuente en mujeres.

BOCIO

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BOCIO COLOIDE
EPIDEMIOLOGIA.

Bocio endmico Falta de yodo. Bocio espordico Ca. Tiroides. Contenido de yodo en suelo de cultivo. Asia (India y China). frica (Etiopia, Nigeria, Zaire). Amrica (Bolivia, Colombia, Ecuador).

EPIDEMIOLOGIA

BOCIO COLOIDE
EPIDEMIOLOGIA
CLINICA
GRAVEDAD LEVE FASE I MODERADA FASE II GRAVE FASE III BOCIO HIPOTIROIDISMO CRETINISMO

PREVALENCIA
BOCIO %. 3 - 19,9

NECESIDAD DE
CORRECCION IMPORTANTE

++

20 - 29,9

URGENTE

+++

+++

++

> - 30

CRITICA

BOCIO COLOIDE
CLINICA Consumo yodo < 50gr/da. Hipertrofia glndula tiroides. Tamao glndula tiroides. Yodo 1 2 mgrs. Tirosina 64% de yodo.

BOCIO COLOIDE

BOCIO COLOIDE

BOCIO COLOIDE

BOCIO COLOIDE
CLASIFICACIN OMS - UNICEF
GRADO 0 1 -TAMAO TIROIDES -BOCIO NO VISIBLE O PALPABLE -TIROIDES AGRANDADA PALPABLE -TIROIDES NO VISIBLE

-HIPERTROFIA VISIBLE DEL CUELLO. -TIROIDES AGRANDADA Y PALPABLE

BOCIO - HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO Hormona tiroidea Obeso. Piel seca. Rostro luna llena. TMB Mixedema.

HIPOTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO

BOCIO - CRETINISMO ENDEMICO

CRETINISMO ENDEMICO
Carencia yodo mujer embarazada. Se manifiesta en la infancia. Pequeos - Piel gruesa Estrabismo. Retrasados mentales. Lentos en aprendizaje. Sordomudos.

CRETINISMO

BOCIO COLOIDE
CRETINISMO ENDEMICO.
Manifestacin neurolgica. Dficit mental. Incapacidad para caminar. Espasticidad. Tiroides agrandada.

CRETINISMO

BOCIO CRETINISMO ENDEMICO

Manifestacin Hipotiroidea
Niveles bajos de hormona tiroidea. Retraso mental. Pulso lento. Piel gruesa. Cara abotagada. TMB baja.

BOCIO RETARDO MENTAL

RETARDO MENTAL
Dficit intelectual. Dficit crecimiento fsico y mental. Bajo rendimiento escolar.

RETARDO MENTAL

BOCIO COLOIDE
DIAGNOSTICO

Yodo urinario en 24 horas < 5ugr/dl. T4 < 4 ugr. TSH ultrasensible.

BOCIO COLOIDE
DIAGNOSTICO
Captacin I 131 Bacaf tiroides. Ecografa tiroides. Gamagrafa tiroidea ms captacin Tc99.

CITOLOGIA

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BOCIO COLOIDE
TRATAMIENTO
Yoduro de K 6mgr/diarios. Lugol yodado 1 gota/da por 10 das. Tiroxina. Ciruga Retroesternal. Compresin trquea. Prevencin sal yodada.

BOCIO MULTINODULAR

Tiroides de tamao. Bocio con varios ndulos. Benigna. 35 40 aos. Se origina de bocio simple.

BOCIO MULTINODULAR

BOCIO MULTINODULAR

BOCIO MULTINODULAR

BOCIO MULTINODULAR

BOCIO MULTINODULAR
EPIDEMIOLOGIA Mas frecuente en zonas con dficit de I. 10% 15%. Evolucin de hiperplasia infantil. Predisposicin gentica. Estmulo TSH ndulos.

BOCIO MULTINODULAR
CLINICA

Masa en cuello. Signos de compresin - Opresin cuello. - Disfagia.

Desplazamiento trquea.

BOCIO MULTINODULAR
DIAGNOSTICO Examen fsico. T3 T4 TSH. Gamagrafa tiroidea. Ecografa tiroidea. TAC de tiroides R.M. de cuello TAC de cuello

BOCIO MULTINODULAR
TRATAMIENTO Tratamiento mdico L. Tiroxina. Ciruga Compresin. Intratorcico. Estetico.

CANCER DE TIROIDES
EPIDEMIOLOGIA Menos del 1% de los canceres. 0.5 10 casos por 100mil habitantes. Mayor en mujeres. 45 50 aos. 5% - 36% microcarcinomas en autopsias de adultos. Regiones bocio endmico.

CANCER DE TIROIDES
PATOGENESIS
Irradiacin tiroidea en nios. I 131 Ca papilar Bielorusia y Ucrania - > incidencia. Bocio endmico Ca. Folicular. Ca. Anaplsico. Ca. Papilar no se asocia a bocio.

CANCER DE TIROIDES CLASIFICACIN HISTOLOGICA

ORIGEN CELULAS FOLICULARES EPITELIAL

Benigno

Adenoma Folicular Microfolicular. Macrofolicular. Slido. Malignos Carcinomas.

ADENOMA FOLICULAR

CARCINOMA FOLICULAR

CANCER DE TIROIDES CLASIFICACON HISTOLOGICA

PAPILAR Convencional Encapsulado Folicular Esclerosante Minimamente invasor Ampliamente Invasor Fusocelular Clula gigante

FOLICULAR

ANAPLASICO

CANCER DE TIROIDES CLASIFICACIN HISTOLOGICA

Tumores oncocticos Ademona oncoctico Cel. Hrthle Ca. Oncocitico Cel. Hrthle

Clulas parafoliculares.

Hiperplasia clulas C. Ca. Medular.

CARCINOMA MEDULAR

CANCER DE TIROIDES CLASIFICACIN HISTOLOGICA

Mixtos Ca. Medular. Folicular (Ca. Medular Papilar).
Sarcomas. Linfomas. Metstasis.

Otros

CANCER DE TIROIDES CLINICA

Ndulo tiroideo nico. Varios ndulos. Adenopata cervical metastsica. Metstasis a distancia.

CANCER TIROIDES

CANCER DE TIROIDES DIAGNSTICO

Historia clnica. Examen fsico. Rx. Trax. Bacaf Tiroides. Ecografa de cuello. Gamagrafa tiroides. Laboratorio. TAC de cuello RM cuello

ECOGRAFIA Y TAC DE CUELLO

GAMAGRAFIA

CANCER DE TIROIDES DIAGNSTICO - BACAF TIROIDES

Sencillo y bajo riesgo. Ndulo palpable solitario 9% malignidad. Ndulos dominantes en bocios. multinodulares 5% de malignidad.

BACAF TIROIDES

CANCER DE TIROIDES DIAGNOSTICO BACAF TIROIDES

Sugestivo o conclusivo malignidad Ciruga Benigno. Inespecfico (Material Insuficiente) Repetir Bacaf. Folicular Gamagrafa tiroides.

BACAF TIROIDES HISTOLOGIA BENIGNA

MALIGNA

CANCER TIROIDES
BACAF BAJO GUIA ECOGRAFICA Ndulos difciles de limitar al palpar. Ndulos retroesternales. Material insuficiente. Bocio multinodular. Contenido celular. BACAF previo. BACAF ganglios difcil acceso.

BACAF TIROIDES

CANCER TIROIDES
FACTORES QUE AUMENTAN PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD EN UN NDULO TIROIDEO.

Edad <20 o > 70 aos. Sexo masculino. Radiacin cuello en la niez. Disfona - disfagia - disnea. Ndulo firme - duro - irregular. Adenopatas cervicales. Ndulos de rpido crecimiento.

CANCER TIROIDES ESTADIFICACIN TNM.

ESTADO < 45 aos I II III IV Cualquier T-N, M0 Cualquier T-N, M1 T1 T2 T4 Tc EDAD > 45 aos No T3 N1 Nc Mo No, Mo Mo M1

CLASIFICACIN TNM
T TUMOR PRIMARIO Tx To T1 T2 T3 T4 No evaluable No tumor < 1cm > 1cm < 4cm > 4cm Cualquier tamao mas all cpsula.

CLASIFICACIN TNM
N GANGLIOS REGIONALES

Nx No evaluable. No No metstasis ganglios. N1 Metstasis ganglionares regionales. N1a: Ganglios cervicales homolaterales. N1b: Ganglios cervicales bilaterales. ganglios mediastinales.

FACTORES PRONOSTICOS
Supervivencia a 10 aos Edad > 45 aos. Tamao tumoral. Extensin tumoral. Metstasis a distancia. 80 95%.

GAMAGRAFIA OSEA

RX. TORAX

METASTASIS PULMONAR

FACTORES PRONOSTICOS CONTROVERTIDOS

Tipo histolgico. Variantes morfolgicas _ Ca. Papilar cel altas + agresivo cel columnares Esclerosante difuso. Ca. Papilar encapsulado benigno Ca. Oxifilico Cel de Hurthle mal pronstico.

FACTORES PRONOSTICOS CONTROVERTIDOS

Grado. Multifocalidad. Metstasis regionales.

TRATAMIENTO
Ciruga Tratamiento de eleccin. Debe extirparse todo el tumor macroscpico. No es necesario dejar bordes amplios. No sacrificar estructuras normales.

TIROIDECTOMIA

TIROIDECTOMIA

TRATAMIENTO YODO - 131

1. Ablacin 1. Destruir sumamente tejido tiroideo sano.
2. Enf. Microscpica residual despus de tiroidectoma. 2. Terapia 1. Metstasis de CDT. 2. Con o sin remate tiroides sano. 3. TSH > 30mu/l.

GAMAGRAFIA YODO 131

HORMONA TIROIDEA
1. Inhibir tirotropina (TSH) con tiroxina. 2. Tirotropina controla crecimiento de clulas tumorales. 3. Reduce tasa recurrencia 4. Mejora supervivencia 5. Dosis supresivas TSH < 0.5mu/L.

RADIOTERAPIA

1. Tratamiento paliativo en pacientes inoperables. 2. Complemento yodo terapia en pacientes con Enf. Microscpica residual irresecable. 3. Metstasis seas.

EQUIPO DE RADIOTERAPIA

EVALUACION PREOPERATORIA
Laboratorio. Nasofibroscopia laringoscopia. Rx. trax EKG. TAC o RM. Esofagoscopia o esofagograma. Pruebas funcin respiratoria.

NASOFIBROSCOPIA

ESOFAGOSCOPIA

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
1. Hemitiroidectomia Ca. Micropapilar y oculto 2. Tiroidectoma total Tratamiento de eleccin 3. Reseccin radical modificada de cuello Enf. Metastsica ganglionar. 4. Procedimientos ampliados.