ALUMNO : JORGE EDWIN CRUZ CASTILLO

Es la recopilacin de datos sobre el paciente para poder reconstruir su historia personal y situar en la dinmica de la evaluacin individual.

parte de la historia clnica, recoge datos como la filiacin, el motivo de consulta, los antecedentes familiares y personales, etc.

I. DATOS DE FILIACION

II. MOTIVO DE CONSULTA

APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO LUGAR DE NACIMIENTO N DE HERMANOS LUGAR QUE OCUPA DENTRO DE LOS HERMANOS DIRECCION TELEFONO GRADO DE INSTRUCCIN CENTRO DE ESTUDIO OCUPACION RELIGION ESTADO CIVIL REFERENTE EVALUADOR ASESOR

III. HISTORIA FAMILIAR 1. PADRE Nombre y apellidos Edad Grado de instruccin Ocupacin carcter 2. MADRE Nombre y apellidos Edad Grado de instruccin Ocupacin carcter

3. HERMANOS Nombres Edad Ocupacin Carcter 4. OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR Nombres Edad Ocupacin Carcter 5. VIVE CON: a. Ambos padres b. Solo con pap c. Solo con mam d. Otros 6. RELACION CONPAP Pap: buena regulara mala

Mam: buena regular mala Hermanos: buena regular mala Otros: buena regular mala V. DESARROLLO a. PRENATAL Como fue su embarazo? Fue planificado? Tipos de control durante el embarazo Medico partera otros En su embarazo tuvo ud. Vmitos, nauseas, mareos, desmayos Convulsiones, hemorragias, hinchazn de manos y piernas. Aumento o bajo demasiado de peso Accidentes, cadas, o golpes durante el embarazo Intoxicaciones Tomo medicamentos durante el embarazo Le aplicaron inyecciones Le realizaron alguna operacin Recibi transfusiones de sangre Consumo de alcohol o drogas Fue deseado por la madre Fue deseado por el padre Fue deseado por ambos

a. b.

Estado de nimo recurrente (alegre, triste, preocupada, angustiada) Ha tenido abortos (espontneos o provocados) Tiempo que duro el embarazo

B. PERINATAL El parto fue atendido por: medico partera otros Fue parto natural o por cesrea. C . POST NATAL Lloro el bebe al momento de nacer Hubo necesidad de incubadora Tiempo que permaneci en la incubadora Coloracin que present al momento de nacer Tiempo que dur la coloracin Tuvo convulsiones Peso Talla Cmo fue la relacin madre e hijo durante el primer ao de vida?

D. DESARROLLO MOTOR A que edad sostuvo su cabeza A que edad gateo A que edad se sent A que edad se par A que edad camin A que edad corri Hubo tendencia para caerse o golpearse Dificultad en el movimiento Considera Ud. que su nio es inquieto tranquilo tmido agresivo juguetn rebelde obediente caprichoso E. DESARROLLO DEL LENGUAJE Edad a la que balbuceo Edad a la que dijo primeras palabras Tuvo dificultad para pronunciar palabras tartamudez F. HISTORIA ALIMENTARIA Tipo de lactancia recibida Duracin de la lactancia Tuvo dificultades para mamar Se le quito el pecho bruscamente

Edad en la que empez a darle alimentos slidos Tiene apetito Come solo Mastica Present alergias alimentarias

VI.

Se despierta con recurrencia Con quien duerme Cuando duerme habla transpira grita roncatiene temores nocturnos tiene pesadillas insomnio pesadillas sonambulismo. Cuantas horas duerme actualmente. EDUCACION Edad en la que asisti al colegio Demostr agrado al asistir Tuvo dificultades con la maestra / compaeros Tuvo dificultades en el aprendizaje Es zurdo / diestro / ambidiestro Como fue la conducta en el saln de clase Como fue la conducta en el recreo Ha repetido algn ao / porque Tiene dificultad en algn curso Tiene muchos amigos Que grado de instruccin ha terminado Primaria/ secundaria / superior Abandono el colegio Volvi a retomar si abandono el colegio. Que aspiraciones tiene. Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar del hijo

G. ENTRENAMIENTOS EN HABITOS URINARIOS Y FECALES. Edad de control de esfnteres

H. ALTERACIN DE CONDUCTA Present conducta Desadaptativas Se coma las uas Se succionaba los dedos Hacia rabietas Present sudor de manos Agresin sin motivo
I.

SUEO Como fue el sueo en los primeros 04 mese de vida Como fue el sueo durante los primeros aos de vida Actualmente duerme bien Se resiste a acostarse en una hora determinada

VIII. SEXUALIDAD:

A que edad se percato de que era hombre o que era mujer

VII. ADOLESCENCIA

Sientes que tus padres te comprenden Sientes que tus padres te quieren Que cosas cambiarias de ti Te agrada reunirte con personas de tu misma edad / menores que tu / mayores que t

Que pensaba de cmo nacen los nios A que edad tuvo su primera informacin sobre sexualidad

A que edad comenz a masturbarse / a que edad presento su primera menarqua.

Haces amigos con facilidad como te consideran Tmido / agresivo / irritable / divertido / complaciente.

Actitud hacia su masturbacin Cuando fue la ultima vez que se masturb A que edad inici su vida sexual Cuantas enamoradas (os) has tenido Has tenido experiencias sexuales con personas de tu mismo sexo

Haz tenido deseos de irte de tu casa Cuantas veces te has escapado de tu casa Como te llevas con tus amigos y amigas Te sientes capaz de solucionar los problemas principales de tu vida

Tienes pareja actualmente Tomas precauciones en tu practica sexual activa La relacin sexual actual con su pareja la califica como: buena/ regular/ mala.

Te cuesta recuperarte despus de haber sufrido algn problema.

Te consideraras fsicamente simptico como los dems.

Que piensa de las mujeres / de los varones

IX. ACCIDENTES O ENFERMEDADES Convulsiones Hepatitis Presin alta Tuberculosis Anemia Enfermedad a la piel Algn accidente SUEO Pesadillas Insomnio Sonambulismo Cuantas horas duerme Duerme con pareja SI / NO Porque
X.

XI HABITOS Consumo de bebidas alcohlicas tipos Cada que tiempo consume alcohol Reaccin cuando bebe Desde que edad consume Como lleg a consumir Consumo de tabaco Cada que tiempo consume Desde que edad consume Como lleg a consumir Consumo de drogas Cada que tiempo consume Desde que edad consume Como lleg a consumir Que tipo de droga consume Reaccin cuando consume Actividades libres que realizan

XIII. JUVENTUD

VIDA ADULTA

I. DATOS DE FILIACION
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO LUGAR DE NACIMIENTO DIRECCION GRADO DE INSTRUCCIN OCUPACION

II. MOTIVO III. TECNICAS ENTREVISTA Y OBSERVACIN DE CONDUCTA

IV. ANTECEDENTES RELEVANTES V. ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS Cualitativo VI. CONCLUSIONES VII. RECOMENDACIONES

RELIGION
ESTADO CIVIL REFERENTE EVALUADOR ASESOR FECHA DE EVALUACION LUGAR DE EVALUACIN