Favio Luis Bazn Bermeo

El hipotiroidismo es un estado de hipofuncin tiroidea

que puede ser debido a distintas causas y produce como estado final una sntesis insuficiente de hormonas tiroideas.
Particularmente comn en reas con deficiencia de

iodo.
La tiroiditis crnica autoinmune de Hashimoto es la

causa ms frecuente en reas sin dficit de yodo.

lvarez P, Isidro ML, Cordibo F. Hipotiroidismo. Guas clnicas 2004, 2(29) pp 1-3.

Hipotiroidismo
Prevalencia: Incrementa con la edad. 2% adultas. 0.1-0.2 adultos. 15% ancianas. El hipotiroidismo congnito afecta a: 1 de 4000 R.N. Se puede producir por una alteracin a cualquier nivel

del Eje Hipotlamo-Hipfisis-Tiroides

lvarez P, Isidro ML, Cordibo F. Hipotiroidismo. Guas clnicas 2004, 2(29) pp 1-3. Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595-615

Clasificacin
NIVEL DE DISFUNCIN ENDCRINA 1. Primario:
a) b) c)

TIEMPO
Congnito Adquirido

Es la causa ms frecuente de hipotiroidismo (95%) Afecta a 1 a 3% poblacin general. Debido a afectacin primaria de glndula tiroidea.

SEVERIDAD
Clnico Subclnico

2.

Secundario: central
a) b)

Hipotiroidismo

5% Debido a alteracin secundaria (Hipfisis) o terciaria (Hipotlamo)

lvarez P, Isidro ML, Cordibo F. Hipotiroidismo. Guas clnicas 2004, 2(29) pp 1-3. Roberts C, Ladenson P. Hypothyroidism. Lancet 2004; 363: 793803.

Etiologa
Hipotiroidismo Central
Enfermedad axial HipotlamoHipofisiaria

Hipotiroidismo Primario

Defecto en la Glndula Tiroidea

Secrecin o actividad biolgica de TSH

Sx y secrecin de HT

Sx y secrecin de HT

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Etiologa

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO

Hipotiroidismo central Tumores hipofisiarios, metstasis, hemorragia, necrosis, aneurismas. Ciruga, trauma. Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, TB y otras enfermedades granulomatosas) Enfermedades infecciosas. Hipofisitis linfoctica crnica. Otros tumores cerebrales Anormalidades congnitas, defectos en la hormona liberadora de tirotropina, TSH, o ambas.

Hipotiroidismo primario Tiroiditis autoinmune crnica. Tiroiditis postparto, subaguda o silente. Deficiencia y exceso de iodo. Ciruga de tiroides, tratamiento con I131 , radiacin externa. Enfermedades infiltrativas (tiroiditis de Riedel, sarcoidosis, hemocromatosis, leucemia, linfoma, amiloide, esclerodermia) Infecciones (Mycobacterium tuberculosis y Pneumocystis carinii) Frmacos (litio, amiodarona, propiltiouracilo, metimazol Agenesia o disgenesia del tiroides.
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Hipotiroidismo Central
Terciario Defecto en hipotlamo
Secundario Defecto en hipfisis

Adenomas hipofisiarios (ms frecuentes) Necrosis hipofisiaria postparto (Sndrome de Sheehan) Enfermedades infiltrativas

Dependiendo

de la extensin del dao puede ser reversible o permanente. Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595-615

Hipotiroidismo Primario
PRINCIPAL CAUSA DE HIPOTIROIDISMO. Tiroiditis autoinmune crnica (Hashimoto) es la causa ms frecuente de HP en reas sin deficiencia de iodo.
Bocio. Destruccin mediada por Acs y por clulas. AutoAcs: peroxidasa, tiroglobulina, receptor de TSH,

Acs bloquean a TSH.

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TIROIDITIS DE HASHIMOTO

 Tirotoxicosis (Hashitoxicosis):

AutoAcs estimulantes del tiroides.

Prevalencia > en

que en . Conversin a hipotiroidismo: 1 a 2% Ms del 15% ancianas tienen AutoAcs antitiroides positivos. Considerar parte de Sndromes Poliglandulares Autoinmunes (insuf suprarrenal, DM1, hipogonadismo, A. perniciosa, vitiligo)

Iodo LA DEFICIENCIA DE IODO

ES LA CAUSA MS COMN
DE HIPOTIROIDISMO Y BOCIO EN EL MUNDO.

Medios

de contraste iodados, amiodarona, etionamida, IFN-a, IL-2.

Grandes bocios. El

hipotiroidismo transitorio puede ser por exceso de iodo (efecto de Wolff-Chaikoff)

Exceso de Iodo

Organificacin

Sx de
T3 y T4

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Otras causas:
Resistencia Generalizada a la Hormona Tiroidea
Rara Autosmica Recesiva Mutaciones gnicas del receptor de T3 LAB:
TSH T4 T3

nl

Generalmente son eutiroideos y no requieren reemplazo

hormonal.
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Hipotiroidismo Transitorio
Tiroiditis. Tiroiditis subaguda.

Precedida de sndrome viral. Dolor en regin anterior del cuello. Fases: Fase inicial de hipertiroidismo (tpico). Fase hipotiroidea (de semanas a meses). Regreso a estado eutiroideo o permanencia en estado hipotiroideo.

Tiroiditis silente. Tiroiditis postparto. 3-16% purperas Ms comn en mujeres con DM1 y AutoAcs tiroideos
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Hipotiroidismo Subclnico
Hipotiroidismo moderado / Hipotiroidismo compensado / Hipotiroidismo latente / Reserva tiroidea disminuida / Prehipotiroidismo.

Definicin: elevacin de la concentracin de TSH an con

concentraciones normales de hormona tiroidea libre, sin sntomas especficos de disfuncin tiroidea.
un riesgo hipotiroidismo: incrementado de desarrollar

Tienen

2 a 4% (4 a 18%) / ao : Acs vs tiroides (+), TSH >20 UI/mL

Etiologa: 1. Tiroiditis autoinmune crnica (55%) 2. Otras: I131, tiroidectoma parcial, frmacos antitiroideos, amiodarona, litio, medios de contraste, mala sustitucin de hipotiroidismo.
Pham CB, Shaughnessy. Should we treat subclinical hypothyroidism?.BMJ 2008;337:a834 Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595-615

Hipotiroidismo Subclnico
Sntomas Asintomticos Sntomas vagos: fatiga, debilidad generalizada, depresin, trastornos de la memoria, cognitivos y del sueo.
> Mujeres: Trastornos menstruales: menorragia. Problemas de fertilidad.

Sistema Cardiovascular
Estudio Rotterdam Ateroesclerosis artica IAM *Especialmente en mujeres Estudio Framingham Colesterol total LDL HDL

Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595-615 Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos T, Levy EG, Smith SA, Daniels GH, American Thyroid Association Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction 2000. Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575.[PANEL DE EXPERTOS]

Presentacin clnica
Es variable, dependiendo

de la edad, duracin y severidad del dficit hormonal.

Sx cido Hialurnico

Sntomas

con

poca

sensibilidad:
Fatiga Hipodinamia Cansancio Cambios en la memoria.

Acumulacin de matriz de glucosaminoglucanos en lquido intersticial

Signos y Sntomas de Hipotiroidismo

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Presentacin Clnica
Metabolismo basal y del

consumo de O2.

: Sx protenas, Sx c.

Grasos, Liplisis.

Termognesis Intolerancia al fro Apetito e ingesta de

LDL TAGs Leve HDL2 Homocistena

alimentos.

Retencin de H20 y Sal +

Acumulacin de grasa
Peso

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Presentacin Clnica
Datos de laboratorio que

sugieren hipotiroidismo:
Hipercolesterolemia Hiponatremia

Sistema Cardiovascular Contra

ctilidad miocrd ica

FC

G C

(en hipotiroidismo grave)

Excrecin renal de H2O

Resistencia vascular perifrica Presin diastlica

Anemia
DHL y CPK PRL
Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos T, Levy EG, Smith SA, Daniels GH, American Thyroid Association Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction 2000. Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575.[PANEL DE EXPERTOS]

Presentacin Clnica
Piel y Anexos
Sequedad Palidez Ictericia ()

SNC
Somnolencia Cambios en la memoria Flujo sanguneo y metabolismo de la glucosa cerebrales Retraso de la fase de

Edema sin godete EDEMA PRETIBIAL* Cabello spero y frgil

Uas quebradizas Sudoracin

relajacin de los reflejos tendinosos profundos

DX Sd del tnel del carpo

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Presentacin Clnica
Sistema Respiratorio
Hipoventilacin +

Sistema Gastrointestinal
Constipacin SPGA Anemia perniciosa Atrofia gstrica

Hipercapnia
Debilidad de los msculos

respiratorios Respuesta inapropiada a la hipoxemia e hipercapnia

Empeora la apnea del sueo.

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Presentacin Clnica
Sistema reproductor
Oligoamenorrea Hipermenorrea menorragia PRL Hipogonadismo
Sistema reproductor Niveles de Testosterona SHBG

hipogonadotrpico
Efecto estimulador de TRH

Fertilidad Riesgo de Aborto

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Presentacin Clnica

Manos aumentadas de tamao Uas quebradizas Piel agrietada y seca Hiperqueratosis del codo Rasgos toscos Labios gruesos Piel seca Prpados entumecidos Expresin letrgica y melanclica Pelo grueso Megaloglosia; la lengua muestra impresiones dentales

med.unne.edu.ar/revista/revista105/fig2h.jpg

Diagnstico
Clnico + Laboratorio
Causas que afectan niveles

de T3 y T4:

Niveles de SHBP

Medicin de: TSH T4L T3 total Acs vs TPO Acs vs Tiroglobulina TRH Imagen US

Estrgenos Sndrome nefrtico Otras causas hipoproteinemia

de

Evaluar bocio y ndulos tiroideos Hashimoto: ecogenicidad heterognea del parnquima

IRM Encfalo y adenohipfisis.

Diagnstico
Hipotiroidismo Primario
TSH T4L T3 total

Hipotiroidismo Central
TSH *
*TSH biolgicamente inactiva

T4L

T3 total

Medicin de Acs vs TPO

Hipotiroidismo Subclnico
TSH
4 15 mUI/mL *repetida

Pruebas de funcin hipotlamohipofisiarias: Adrenal, FSH, LH, GH

T4L

T3 total

+
IRM

Nl

Nl

Medicin de Acs vs TPO

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Diagnstico
Pacientes que se recuperan de una enfermedad aguda no tiroidea
TSH T4L T3 total

Pacientes con poco apego al tratamiento c/ingesta de varias tabletas el da de la visita mdica
TSH T4L

Lig.

Nl

Nl

1. Tratamiento de reemplazo 2. Reevaluar en 2 a 3 semanas 3. Su curacin es la regla general

1. No cambiar dosis de levotiroxina 2. Repetir PFT en 3 a 4 semanas

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FUNCION TIROIDEA. Hormona tirotropa en orina

Mixedema hipofisario y hipopituitarismo global Hipotiroidismo 1rio, hipertiroidismo hipofisiario

Yodo plasmtico ligado a protenas (PBI) Yodo extrable por butanol (BEI)
VN: 6,5 3 gammas PBI elvado, BEI normal indica defectos en el VN: 4 8 ug/dl

aprovechamiento de iodo Prot .Tir. (hipotiroidismo congenito)

FUNCION TIROIDEA. Tiroglobulina

VN: 5 25 ng/ml
Hipertiroidisimo, Cancer tiroideo

Hipotiroidismo

 VN: < 0,4 ng/ml hasta

Valores aumentados
cncer medular de tiroides

0,55 ng/ml (radioinmunoensayo)

Valores disminuidos
Bocio simple Hipertiroidismo hipotiroidismo

FUNCION TIROIDEA. Tirocalcitonina

Cuantificacin del gasto energtico

Hipertiroidismo MB normal = 40 cal/m2/ h Hiportiroidismo

FUNCION TIROIDEA. Colesterolemia

Hipotideosis terapeutica > 350 mg /dl Hipotiroidismo > 300 mg/dl Hipertiroidismo <150 mg/dl

FUNCION TIROIDEA. Pruebas inmunolgicas

Determinacin de: Anticuerpos antitiroideos:

Antitiroglobulina: menor sensibilidad para detectar enf. Autoinmune. Antiperoxidasas: mayor sensibilidad que la Anti Tg Antihormonas tiroideas.

Antirreceptores de la TSH (TSAb): dx. Etiologico de

hipertiroidismo.(+) enf. Graves-Basedow Inmunoglobulinas estimulantes (TSI)

Tratamiento
Sustitucin

con tiroxina sinttica (Levotiroxina).

Generalmente de por vida. Excepto en tiroiditis subaguda o H. frmaco inducido. Objetivos Restablecer estado eutorideo mediante la medicin de TSH en parmetros normales. Mejorar sntomas. Tamao bocio.

Tomar en cuenta: Edad. Presencia de enfermedad arterial coronaria. Arritmias.

Situacin clnica Adultos jvenes s/comorbilidades Viejos / enfermedad coronaria Nios Congnito Dosis 1.6 g/Kg/d

25 a 50 g/d
2 a 4 g/Kg/d 10 a 15 g/Kg/d

lvarez P, Isidro ML, Cordibo F. Hipotiroidismo. Guas clnicas 2004, 2(29) pp 1-3. Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595-615

Tratamiento T4L
Vida : 7 das. Dosis diaria estable Niveles estables en 6 semanas. Incrementos:

12.5 o 25 g c/1 a 2 sem hasta alcanzar niveles de TSH nl.

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Produccin Ingesta
T4L
Prohormona (mnima actividad intrnseca)

Deiodinasas

Tejido perifrico

80% por conversin 20% por produccin directa

T3
Hormona (mxima actividad tiroidea)

Tratamiento
T4
Principalmente absorbido en yeyuno. 70% se absorbe sin alimentos. 30 min antes del desayuno. Absorcin: calcio, suplementos de hierro, anticidos (sucralfato), IBP, anticomiciales, comida. Metabolismo: anticomiciales, rifampicina. Eliminacin: Insuficiencia renal. por sobre sustitucin:

TSH : < 0.1 o entre 0.1-0.4 mUI/mL > 65 aos: Riesgo de fracturas vertebrales y de cadera. TSH < 0.1 mUI/mL + > 60 aos: Fibrilacin auricular. Alergia al colorante de las tabletas.

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Tratamiento
Seguimiento
Medicin de TSH 4 a 6 semanas postinicio del Tx Cada 4 a 6 semanas hasta alcanzan niveles de TSH nl. Objetivo: 0.4 a 4 mUI/mL (0.5-3, 0-4-2 mUI/mL)

Terapia combinada T3 y T4
Paciente

sintomtico sustituido con niveles sricos de TSH nl. tiene niveles muy fluctuantes en plasma por su rpida absorcin GI y su rpida accin
Riesgo

T3

de

arritmia

en

ancianos.

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Tratamiento
En el Embarazo Mujeres hipotiroideas en riesgo de desarrollarlo. Medicin de TSH.
Objetivos 0.4 a 4 mUI/mL 0.4 a 2 mUI/mL

Coma Mixedematoso
T4 I.V. Dosis inicial: 200-400 g Mantenimiento: fisiolgico (50-100 g). Hidrocortisona 100 mg c/8 hr las primeras 24 h. La primera dosis se administra antes que la T4 Tratar factores precipitantes Infeccin Evento cardiovascular. Evitar grandes dosis de T4 en

Mujer hipotiroidea 30% dosis al confirmar embarazo. Ajustar dosis cada 2 a 3

semanas. PFT nl + Acs vs TPO (+) Sustituir

ancianos.

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