DISLIPEMIAS

ORIENTACIN DIAGNSTICA Y TERAPUTICA

E.Rubio Zamarriego MF y C

DISLIPEMIA
ALTERACIN EN LOS NIVELES NORMALES DE LPIDOS PLASMTICOS (SOBRETODO COLESTEROL Y TRIGLICRIDOS)

POR QU DETECTAR LA DISLIPEMIA?

Las enfermedades del aparato circulatorio
suponen la primera causa de muerte en Espaa. Un objetivo clave es la prevencin cardiovascular, mediante la intervencin multifactorial, ya que observamos un aumento exponencial del riesgo al asociarse los factores de riesgo.

POR QU DETECTAR LA DISLIPEMIA?

Las alteraciones del metabolismo lipdico,
las hiperlipidemias, son un factor de riesgo cardiovascular claramente establecido. La intervencin sobre los factores de riesgo, en particular la dislipemia tiene un beneficio demostrado en prevencin primaria y secundaria.

Aterognicas y antiaterognicas lipoproteinas

Desde el hgado
Vuelta al hgado
transporte reverso del colesterol

TG C
apoB

TG

C
apoB

C
grandes

C
apoB apoB

C HDL

apo A-I

VLDL

IDL

LDL

Pequeas y densas

DL

Aterognicas

Antiaterognicas

HIPERLIPIDEMIAS SECUNDARIAS

Hipercolesterolemia: hipotiroidismo, sndrome nefrtico, colestasis,

hepatopata crnica, sndrome de Cushing, embarazo, porfiria aguda intermitente,anorexia nerviosa, frmacos (gestgenos, ciclosporinas, tiazidas) Hipertrigliceridemia: Diabetes Mellitus, obesidad, alcohol, lipodistrofia, L.E.S, Gammapata monoclonal, Insuficiencia renal crnica, Sndromede Cushing, frmacos( betabloqueantes, anticonceptivos orales, isotretinoins, glucocorticoides, resinas quelantes de cidos biliares, tiazidas) Hiperlipidemia combinada: hipotiroidismo, Sndrome nefrtico, insuficiencia renal crnica, sndrome de Cushing, frmacos.

HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS MS ATEROGNICAS. DD

FACTORES DE RIESGO:
HIPERTENSIN

ARTERIAL TABAQUISMO OBESIDAD DIABETES DISLIPEMIA SEDENTARISMO

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

FACTORES DE RIESGO:
EDAD SEXO ANTECEDENTES
FAMILIARES MENOPAUSIA

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

FACTORES DE RIESGO:
ELEVACIN DE

LIPOPROTEINA HIPERHOMOCISTEI NEMIA AUMENTO DE FIBRINGENO PCR INFECCIONES ESTRS OXIDATIVO.

NUEVOS FACTORES DE RIESGO

Riesgo cardiovascular
No existe el mtodo ideal para el clculo
del riesgo cardiovascular. Se recomienda emplear la tabla de prediccin del Proyecto SCORE. Esta tabla calcula la probabilidad de desarrollar, en un plazo de 10 aos, nuerte de origen cardiovascular.

Poblaciones de bajo riesgo

SCORE:
Riesgo de Enfermedad CV Fatal a los 10 aos

European Heart Journal, 2003; 24(17): 1601-1610

Riesgo Cardiovascular
Framingham

SCORE

ESH-ESC

< 15 % 15 20 % 20 30 % > 30 %

<4% 45% 58% >8%

Riesgo aadido bajo

Riesgo aadido moderado

Riesgo aadido alto

Riesgo aadido muy alto

Circulation, 1998; 97:1837-1847 European Heart Journal, 2003; 24:1601-1610 ESH-ESC Hypertension guidelines J Hypertens 2003

RIESGO CARDIOVASCULAR
El dintel establecido para considerar a un
paciente como de RCV alto es > 5% Dado que el colesterol HDL es una caracterstica de la poblacin espaola, es preferible emplear la tabla que incluye La relacin col.total/col.HDL

ESTUDIO DE LAS DISLIPEMIAS: OBJETIVO:

CONOCER EL TIPO DE DISLIPEMIA:
Primaria Secundaria.

CONOCER EL GRADO DE RIESGO

CARIOVASCULAR DEL PACIENTE.

ESTUDIO DE LAS LIPIDEMIAS

Cuidadosa historia de los A.F y A.P Interrogar sobre las costumbres

dietticas, actividad fsica y de consumo de tabaco y alcohol

ESTUDIO DE LAS LIPIDEMIAS

Exploracin: o Toma de la T.A o Clculo del IMC o Auscultacin cardiaca y de soplos vasculares o Exploracin de pulsos o Medicin del permetro de la cintura abdominal o Bsqueda de xantomas y xantelasmas

XANTOMA ERUPTIVO:

Depsitos de lpidos
en la piel .Xantoma en espalda.

XANTELASMA:

Depsitos de lpidos

en la piel de localizacin caracterstica en prpado.Xantoma en prpado

ARCO CORNEAL
El arco corneal es un arco bien delimitado que es patolgico en menores de 40 aos. Aparece fisiolgicamente tambin en ancianos.

ESTUDIO DE LA DISLIPEMIA
Pruebas complementarias: o Hemograma. o Perfil lipdico: Colesterol total, cHDL,cLDL,
TG. LDL= Col. Total- HDL- TG/5(Frmula de Friedewald) o Glucemia, creatinina, cido rico, transaminasas y GGT.

ESTUDIO DE LA DISLIPEMIA
Pruebas complementarias: o Sistemtico de orina ( con

microalbuminuria en diabticos) o TSH o ECG

APOLIPOPROTEINAS Y RIESGO DE ENF.

CARDIOVASCULAR

La medicin de niveles plasmticos de

apolipoproteinas indican con fiabilidad el riesgo cardiovascular Hasta ahora se medan las concentraciones del cLDL como primer ndice del riesgo de enf. Cardiovascular y es el primer objetivo del tratamiento con estatinas, pero actualmente est siendo superior la proporcin ApoB/ApoA1 a la proporcin LDL/HDL en el ndice total de riesgo cardiovascular

APOLIPOPROTEINAS Y RIESGO DE ENF. CARDIOVASCULAR

En diversos estudios se ha confirmado la

disminucin de Apo A1 y el aumento marcado y constante de los niveles de ApoB, en pacientes con IAM y que generalmente manifiestan complicaciones vasculares.

ESTUDIO DE LAS DISLIPEMIAS: ENTREVISTA CLNICA: oEstudio analtico.

Determinacin de dislipemia: Efectuar dos determinaciones separadas por 4-6 semanas. Si varan en 30 mg/dl efectuar una 3. Al solicitar perfil lipdico hacer ayuno de 12-14 horas. Retrasar cualquier extraccin: 3s tras enfermedad intercurrente, 3m tras ciruga, traumatismo o enf. grave 9 m despus de embarazo

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS:

I. MEDIDAS HIGINICO- DIETTICAS:

DIETA ACTIVIDAD FSICA DISMINUCIN DE PESO CONSEJOS SOBRE HBITOS TXICOS.

II. TRATAMIENTO FARMACOLGICO.

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS:

I. MEDIDAS HIGINICO- DIETTICAS:

DIETA:
Recomendado en prevencin primaria y secundaria, aunque la efectividad de esta intervencin en prevencin primaria est cuestionada. Realizar encuesta alimentaria. Dieta MEDITERRNEA. Adaptada a cada paciente. Reduccin de la colesterolemia de un 3-10 %, segn los distintos estudios, y de la

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS:

I.

MEDIDAS HIGINICO- DIETTICAS:

ACTIVIDAD FSICA:
Recomendar, en la prevencin primaria, el ejercicio aerbico, durante 30 minutos, 3 das o ms por semana, (mantener del 60-85% de la FC mxima :220- edad del individuo). Prevencin secundaria, en funcin de su capacidad funcional, previa prueba de esfuerzo. Disminuyen los TG, Aumenta el HDL y la sensibilidad a la insulina.

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS:

I. MEDIDAS HIGINICO- DIETTICAS:

DISMINUCIN DE PESO.
Tiene un efecto beneficioso sobre la mayora de los FR. Disminuye el LDL y aumenta el HDL y la tolerancia a la glucosa.

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS:

I. MEDIDAS HIGINICO- DIETTICAS:

CONSEJO SOBRE HBITOS TXICOS.
En fumadores insistir en el abandono del tabaco. Eficacia tanto en prevencin primaria como secundaria. El tabaco aumenta los cidos grasos libres, LDL, VLDLy la permeabilidad vascular, y disminuye el HDL. En los bebedores abandonar el consumo, permitiendo uno o dos vasos de vino con las

FRMACOS HIPOLIPEMIANTES

Frmacos
ESTATINAS

Efecto en lpidos
LDL 18%-55% HDL 5%-15% TG 7%-30%

Efectos secundarios
Miopatas Elevacin enzimas hepticas

Contraindicaciones
Absoluta: Enf. heptica aguda o crnica Relativa: Uso de frmacos* Absoluto: Disbetalipoproteinemia TG > 400 Relativa: TG> 200

Resultados de ensayos clnicos

Reduce: Eventos coronariosmayores, muertes coronarias, necesidad de revascularizacin, ACVAs y mortalidad total

RESINAS

LDL 15%-30% HDL 3%-5% TG Sin cambios

Diarreas Disminucin absorcin de frmacos

Reduce eventos coronarios mayores y muerte coronarias

AC.NICOTI NICO

LDL 5-25% HDL 15-35% TG 20%-50%

LDL 5%-20% HDL 10%-20% TG 20%-50%

Flushing, hiperglucemias, hiperuricemia, gastritis, hepatotoxicidad

Dispepsia, miopatas, muertes no cardiovasculares inexplicables

Absoluto: Enf. heptica crnica, gota severa Relativa: diabetes, hiperuricemia, ulcera pptica
Absoluto: Enf. renal severa Enf. heptica severa.

Reduce eventos coronarios mayores y posiblemente mortalidad total

FIBRATOS

Reduce eventos coronarios mayores

Frmacos hipolipemiantes
Ezetimiba (Ezetrol): o Inhibe la absorcin del colesterol a nivel

intestinal. o Contraindicaciones: su administracin junto con una estatina est contraindicada durante el embarazo y la lactancia y en pacientes con hepatopata activa

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS:

II. TRATAMIENTO FARMACOLGICO.

ESTATINAS son de eleccin tanto en prevencin primaria como en secundaria.

FIBRATOS son los de eleccin.

HIPERCOLESTEROLEMIA: Las

HIPERTRIGLICERIDEMIA: Los

TG es >400 comenzamos con FIBRATOS, si es < tratamos con ESTATINAS.

DISLIPEMIAS MIXTAS: Si el aumento de

FRMACOS

COLESTEROL
EZETROL

TG
FIBRATOS

ESTATINAS

AG OMEGA 3

EZETIMIBA COADMINISTRADA CON ESTATINAS: CONTROL MS FCIL DE C-LDL

Estatina 10 mg

6 6 80 20 40 % % mg mg mg Ajuste de dosis en tres -18%

pasos
Coadministracin en un solo paso
60

-6%

Estatina 10 mg

+ Ezetimiba 10 mg

10

20

30

40

50

% de reduccin de C- LDL

El efecto de la coadministracin de ezetimiba y estatina

en un paso equivale al del ajuste de dosis de la estatina en tres pasos

Tomado de Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16.3

NCEP-III:Objetivo teraputico y tipo de TTO:

Categoras de riesgo Objetivo del Nivel LDL LDL para tto con cambios de Enf. coronaria o equivalente de riesgo (RCV > 20 %) 2 ms factores de riesgo. (RCV 20 %) 0-1 factores de riesgo < 100 100

Nivel LDL para tto con FRMACOS

ESTILO DE VIDA

130
(100-129 opcional frmacos)*

< 130

130

RCV 10-20 %: 130 RCV < 10 %: 160 190

(160-189 : opcional frmacos)**

< 160

160

DERIVACIN AL SEGUNDO NIVEL.

Hiperlipidemia gentica grave, que requieren

para su diagnstico determinaciones analticas especializadas. Colesterol Total >400 o LDLc > 260 mg/dl. HDLc < 25 mg/dl. TG > 1000 mg/dl. Dislipemias mixtas severas. Difcil control, sin alcanzar el objetivo con dos frmacos a dosis adecuadas o en la intolerancia farmacolgica.

BIBLIOGRAFA
Manual de diagnstico y teraputica
mdica. Hospital universitario 12 de octubre. Guas clnicas. www.fisterra.com Hiperlipidemia. J&C. Drugs of today 2005. Colesterol y enfermedad cardiovascular: el futuro del tratamiento lipdico