Alumnas: Cyndi Cabrera S. Margarita Espinoza C. Valeska Conejeros J.

Docente: Andrea Miranda Enfermera en el Adulto mayor

Introduccin
OMS: Cncer es un problema global creciente En el mundo 22,4 millones de personas viven con cncer en cualquier etapa de la enfermedad. 75 a 80%, sufren dolor en todas las etapas de la enfermedad. El dolor en pacientes con cncer, ocurre en 1/3 de quienes estn en tratamiento activo y en ms 2/3 partes de los pacientes con enfermedad avanzada. Programa Nacional de Alivio del Dolor y cuidados paliativos(1994)

Cuidados paliativos y alivio del dolor

> Programas destinados a mantener o mejorar las condiciones de la vida de los pacientes, cuya enfermedad no responde al tratamiento curativo. > Intentan controlar, no slo el dolor y, sino tambin el sufrimiento, para conseguir que estos enfermos vivan con plenitud sus ltimos meses o das de su vida.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO PALIATIVO

Alivio del dolor y otros sntomas. No alargar ni acortar la vida. Dar apoyo psicolgico, social y espiritual. Reafirmar la importancia de la vida. Considerar la muerte como algo normal. Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo ms activa posible. Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y en el duelo.

Criterios de inclusin de la poblacin objetivo

Cncer avanzado o terminal Sector pblico o privado VIH en sus fases finales, Insuficiencia respiratoria crnica, Insuficiencia cardiaca en fase terminal, Cirrosis heptica, Insuficiencia Renal crnica, patologas neurolgicas degenerativas

Pilares fundamentales

Comunicacin

Control sintomtico

Apoyo familiar

Prevalencia del dolor por cncer 1/3 de pacientes que estn en tratamiento activo. 2/3 de pacientes de enfermedad avanzada. Dolor crnico, nociceptivo y somtico. 80% causa tumoral- 20% debido al tratamiento.

Localizaciones ms frecuentes del dolor:

36%

27%

24%

22%

17%

11%

 Metstasis sea (CA de pulmn, mama, prstata)

Por ltimo, los tratamientos oncolgicos tambin pueden ser causa de dolor en el paciente con cncer: a) Ciruga: Sndromes post- ciruga, toracotoma, mastectoma y otros. b) Post-radioterapia c) Post-quimioterapia

Cules son las actividades recomendadas al Ingreso del paciente al programa?

Primera Consulta:

1. Historia personal (de los sntomas, del dolor y del cncer) 2. Examen fsico. 3. Evaluacin psicosocial (del paciente y su familia). 4. Evaluacin de los sndromes dolorosos comunes por cncer.

5. Caractersticas del dolor: localizacin, irradiacin, frecuencia, duracin e intervalos, calidad, severidad, factores que lo agravan, factores de alivio, consecuencias en actividad, reposo, sueo, humor, relaciones interpersonales y terapia analgsica previa. 6. Aplicacin de las pautas de evaluacin segn edad para los sntomas, y el dolor.

7. Educacin para el auto-cuidado al paciente y su familia.

8. Registro en la ficha clnica del paciente.

Esquema TWYCROSS

PELDAO O ETAPA

FARMACO BASE

ALTERNATIVAS

PRECAUCION

1.Dolor leve Aine c/s Paracetamol Ibuprofeno o coadyuvante Metamizol Diclofenaco moderado sdico Naproxeno Nimesulide Ketofrofeno Ketorolaco Acido acetil saliclico.

Rotar aines c/ 7-10dias. dosis . Utilizar antagonistas de los receptores h2 o inhibidores de la bomba de protones. Al cambiar tener presente dosis equianalgsi cas

2. Dolor persiste o moderado a severo desde el inicio

Aine + opiode dbil (c/s coadyuvante )

Codena, tramadol de accin rpida +aine

Tramadol de accin sostenida. Oxicodona liberacin controlada.

3 . Dolor persistent e o severo desde el inicio.

Aine+ opiode potente (c/s coadyuvan te)

morfina de accin rpida metadona +aine

Oxicodon a de liberacin controlada Morfina de accin sostenida Parches de fentanilo. Parches de buprenorfi na

Al cambiar tener presente la conversin por dosis equianalg sica

GRUPO FARMACOLOGICOS COADYUVANTES 1. PSICOTROPICOS

USO EN CUALQUIER ETAPA Benzodiazepinas Clorpromazina Haloperidol Amitriptilina. Imipramina. Fluoxetina. Carbamazepina. Fenitoina. Clonazepam. Gabapentina. Prednisona Betametasona o dexametasona.

2. ANTIDEPRESIVOS

3. ANTICONVULSIVANTES.

4. CORTICOESTEROIDES

Traslado del Enfermo al Nivel Primario de Atencin (Mdico General Capacitado).

Se realizan las actividades de: Control, examen clnico ambulatorio Control, examen clnico en domicilio Con Evaluacin Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico, Procedimientos Educacin para el autocuidado Seguimiento Derivacin y contraderivacin.

 Se recibe al paciente en condicin estable. El traslado del paciente debe ser informado al establecimiento de referencia por diferentes vas (fax-telfono-correo electrnico) El centro de atencin / consultorio de atencin debe corresponder al ms cercano al domicilio del paciente. Si es ISAPRE al centro establecido en esta red. La atencin puede efectuarse en forma ambulatoria o en domicilio, si el paciente se encuentra en condicin postrada.

Cncer de mamas Cncer que se forma en los tejidos de la mama, por lo general en los conductos (tubos que llevan leche al pezn) y los lobulillos (glndulas que producen leche). Se puede presentar tambin en hombres como en las mujeres.

El ADN de una clula se altera, lo cual produce mutaciones que afectan el crecimiento y la divisin normal de las clula (neoplasia). Cuando esto sucede, las clulas no mueren cuando deberan morir y clulas nuevas se forman cuando el cuerpo no las necesita. Las clulas que sobran forman una masa de tejido que es lo que se llama tumor.

Manifestaciones clnicas
Ndulo mamario La presentacin clnica ms frecuente, es la presencia de un ndulo mamario palpable. (75% son benignos). Se trata de un ndulo nico, duro, mal definido por palpacin y no doloroso.

Secrecin del pezn Otra forma de presentacin menos frecuente es la secrecin del pezn, que de ser sanguinolenta resulta muy sospechosa de cncer mamario. Raramente se presenta con dolor mamario, siendo indoloro en la gran mayora de casos.

Alteraciones cutneas Retraccin de piel o pezn o piel de naranja, depresin de la piel y si se palpa tumoracin mamaria por debajo, generalmente indican que la enfermedad ya est muy avanzada.

Tumor maligno
Caracterstica distintiva de las neoplasias malignas es la tendencia de las clulas a hacer METASTASIS, a dispersarse por el torrente sanguneo, linftico o cavidades serosas, hasta sitios distantes donde originan tumores, secundarios favorecidos por la menor tendencia de las clulas neoplsicas a presentar menos adherencia entre s.

Etapas del cncer

Etapa 0 Las clulas cancerosas no han invadido el tejido circundante de la mama. Etapa I El tumor es de no mas de 2 cm. de tamao, y las clulas cancerosas no se han extendido mas all de la mama. Etapa II ya sea que el tumor se ha diseminado a ganglios linfticos debajo de los brazos y es menor de 2 cm. o el tumor no se ha diseminado a los ganglios pero ste mide mas de 5 cm. Etapa III El tumor es mayor a 5 cm. Y se ha diseminado a ganglios linfticos bajo el brazo Etapa IV El cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo (cncer metastsico).

Factores de riesgo - Edad (a mayor edad, mayor -Factores reproductivos: menarquia precoz, riesgo) menopausia tarda ; nuliparidad y 1 parto -Historia familiar, familiares Despus de los 30 aos. 1 y 2 con cncer de -Terapias de restitucin mama bilateral. hormonal. - Antecedentes de lesiones -Sobrepeso despus histolgicas, hiperplasia, de la menopausia. neoplasias. .

Exmenes diagnsticos Mamografa tcnica de rayos X de baja potencia que proporciona una imagen de la estructura interna de la mama, detectando lesiones no palpables ( < 1 cm ). El dispositivo mecnico comprime la mama de arriba hacia abajo , y de un lado hacia otro.

Exmenes diagnsticos La ecografa, estudio diferencial de ndulos o tumores que se palpan en la exploracin clnica, nos permite conocer su contenido para saber si es slido (fibroadenoma) o lquido (quiste). til para dirigir la puncin de un ndulo o para la aspiracin de un quiste (drenarlo).

Exmenes diagnsticos Otros: - Biopsia por puncin

-Biopsia abierta

Tratamiento: Ciruga Mastectoma parcial Ciruga para extirpar la parte de la mama que tiene cncer y algo del tejido normal que la rodea. Ciruga para extirpar el tumor (masa) y una pequea cantidad de tejido normal alrededor del mismo.

Lumpectoma

Mastectom a total

Ciruga para extirpar toda la mama que contiene cncer. Este procedimiento tambin se llama mastectoma simple.

Tratamiento: Radioterapia La radioterapia es un tratamiento para el cncer en el que se usan rayos X de alta energa para destruir clulas cancerosas o impedir que crezcan.

Tratamiento: Quimioterapia

Tratamiento en el que se usan medicamentos para interrumpir el crecimiento de las clulas cancerosas, ya sea mediante su destruccin o impidiendo su multiplicacin.

Autoexamen de mamas

CASO CLINICO

Hace 1 ao

En etapa 4
Metstasis carcinoma ductal de la mama

Ndulo mamario derecho de aspecto maligno

 A su exmen fsico destaca: PA: 90/50 mmgh, FC 23x. Facie decada y angustiosa Dolor ENA 4 en extremidad inferior y columna. Ruidos hidroareos disminuidos,distensin abd. Refiere estreimiento, mareo y nuseas Escasa movilidad en cama Los frmacos con los que se encuentra actualmente son: Oxicodona cloridrato 20 mg c/12 hrs. Metroclopramida 10 mgr c/8 Omeprazol 40 mg c/12 hrs Paracetamol 500 mg c/6 hrs

NECESIDADES ALTERADAS

PLAN DE ENFERMERA

Necesidad de circulacin

Esta se encuentra alterada ya que debido a la metstasis sea que presenta la paciente a causa de su cncer de mamas el cual est asociado a la destruccin del tejido por medio de las clulas osteoclastos lo que genera la liberacin de citoquinas que generan el estmulo de dolor.

Dolor crnico r/c destruccin sea, compromiso vascular y nervioso s/a metstasis m/p facie de Angustia, FC 23x, ENA 4 y verbalmente por paciente
NOC: Paciente disminuir dolor de ENA 4 a ENA 2 en un plazo de 2 horas evidenciado por, facie, FC y escala ENA. NIC: Valorar signos vitales, con nfasis en frecuencia cardiaca y respiratoria. Valorar ubicacin, irradiacin y carcter del dolor. Administrar analgsicos segn prescripcin medica, valorando eficacia.

NECESIDAD DE CIRCULACION

-Favorecer posicin antilgica.

-Administrar mtodos de distraccin que sean de gusto del paciente para desviar el foco de atencin.
-Valorar intensidad del dolor mediante la escala de ENA. -Realizar y capacitar a familia acerca de tcnicas de relajacin como masoterapia o imaginera. Evaluacin: Usuaria disminuy dolor de ENA 4 a ENA 2 al cabo de 2 horas.

Necesidad de apoyo social y realizacin La paciente se encuentra ante una situacin de cambio traumtico provocado por un diagnostico de cncer de mamas terminal , ante el cual debi ser sometida mastectoma por lo que se ve afectada su imagen corporal, sumado al cambio repentino de su estado general de salud.

Necesidad de apoyo social y realizacin Adems se ve alterada ya que la paciente al verse en las condiciones que la ah dejado el cncer y de lo dificultosa que le es sobrellevar las situaciones diarias y el temor a la muerte se siente desvalida, deprimida y con poco entusiasmo de seguir con su vida.

Alteracin de la imagen corporal r/c prdida de mama y cambio general en su estado de salud m/p angustia y verbalmente por el paciente.
NOC: Paciente mejorar autoestima mejorando la imagen que tiene de s misma al cabo de una semana.

NIC:
-Animar al usuario a expresar sus sentimientos, especialmente de cmo se siente, lo que piensa u opina de su propia persona.

-Ayudar a usuario a identificar acciones que mejoren su aspecto.

- Animar a paciente a identificar sus virtudes.

 Aconsejar a familia a permanecer con la ususaria y proporcionar sentimientos de seguridad.

Promover el bienestar psicolgico de la paciente, manteniendo una conversacin positiva, animndola a aceptar su nueva apariencia fsica, y destacando aspectos positivos de la persona.

Valorar derivacin a siclogo.

Evaluacin: Paciente mejora autoestima y aceptacin de su imagen corporal en el plazo de una semana.

Afliccin crnica r/c temor a la muerte, alejamiento de sus actividades diarias, preocupacin ante el cuidado de su familia por su ausencia m/p fascie de angustia y verbalmente por el paciente.
NOC: Paciente estabilizar su equilibrio emocional al cabo de una semana evidenciado por mejora del estado de nimo. NIC: Ayudar a la paciente adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas que interfieran en su vida. Fomentar la expresin de sentimientos acerca de la prdida, y escuchar al paciente.

NECESIDAD DE AUTOCONCEPTO

 Ensear al paciente y familia a reconocer la realidad evitando disfrazar la realidad. Fomentar las relaciones terapeticas con los seres queridos. Animar a la paciente a identificar sus capacidades. Aconsejar a familia acompaar a la paciente, sobre todo en periodos de ansiedad.

Evaluacin: Usuaria consigui equilibrio emocional mejorando su estado de nimo al cabo de una semana.

Necesidad de Actividad y Ejercicio Esta se ve alterada ya que a causa de la debilidad general que presenta la paciente debido a su patologa, sumado a los efectos adversos de los opiceos que le limitan la movilidad, se disminuye notablemente la capacidad de movilizarse, trasladarse o de realizar actividad fsica suave.

Deterioro de la movilidad fsica r/ c debilidad generalizada, alteracin msculo esqueltica s/a metstasis sea y dolor m/p incapacidad de realiza AVD y limitacin de la amplitud de movimientos.
NOC: Usuaria mejorar movilidad fsica al cabo de una semana, evidenciado por mayor amplitud de movimientos.

NIC:
-Explicar a paciente y familia el objetivo y el plan de ejercicios de las articulaciones. - Fomentar la realizacin de ejercicios de arco movimiento , ensear a usuaria y familia.

-Fomentar sentarse en cama o en una silla.

-Fomentar la deambulacin si resulta oportuno. -Gestionar Kinesoterapia. -Facilitar Ortesis.

Evaluacin: Usuaria mejor movilidad fsica evidenciado por amplitud de sus movimientos al cabo de una semana

Necesidad de eliminacin Esta se ve alterada debido a que la disminucin de la movilidad en cama, las nauseas y la disminucin de la ingesta de alimentos, debido a la inapetencia que genera su estado de salud, disminuyen la motilidad intestinal, lo que sumado a los efectos adversos del tratamiento farmacolgico con opiceos favorecen el estreimiento en la paciente.

Estreimiento r/c disminucin de movimientos peristlticos s/a deterioro de la movilidad fsica,ingesta insuficiente de alimentos y lquidos, estrsemocional y administracin de opiceos m/p distensin abd, RH y disminucin de la frecuencia de eliminacin. NOC: Usuario mejorar patrn intestinal al cabo de un da evidenciado por deposiciones blandas y sin molestias. NIC: -Aconsejar a familiar acompaar a usuario en horario de comidas. - Estimular la ingesta de alimentos ricos en fibra y de lquidos.

- Disponer de un ambiente tranquilo e intimo. - Sugerir dedicar un tiempo suficiente para defecar. - Sugerir al mdico prescripcin de Lactulosa en su tratamiento farmacolgico. - Realizar ejercicios pasivos que fomenten los movimientos peristlticos. Evaluacin: Usuaria logr mejorar su patrn intestinal al cabo de un da.

Necesidades alteradas Necesidad de evitar peligros

Se encuentra alterada puesto que la paciente se encuentra en tratamiento con opiceos para manejo de su dolor, los cuales tienen como efectos adversos somnolencia, hipotensin ortosttica y mareos haciendo de ella una paciente propensa a padecer cadas, a dems, el dolor y la debilidad de la paciente le limitan en su capacidad propia para movilizarse en cama, teniendo riesgo de sufrir ulceras por presin.

Riesgo de UPP r/c disminucin de la movilidad en cama y bajo peso.

NOC: Paciente no presentar UPP en su estada en casa en el perodo de un mes. NIC: Educar a familia acerca de la importancia del cambio de posicinen cama y cmo hacerlo. Educar a familia acerca de cambios de posicin del paciente cada 2 horas. Educar a familia acerca del cuidado de zonas de prominencias seas con apsitos y almohadas. Realizar ejercicios pasivos en cama, fomentar el sentarse en cama o levantarse con apoyo. Revisar y registrar el estado en que se encuentran las zonas de prominencias seas en visita domiciliaria. Evaluacin: Paciente no present UPP en su estada en casa en el perodo de un mes.

Riesgo de cada r/c somnolencia, mareos, hipotensin Ortosttica s/a opiceos y debilidad generalizada.
NOC: Paciente no presentar cadas durante su estada en el hogar en el perodo de un mes. NIC: -Gestionar el acceso a barandas para la cama del paciente -Educar a familiares la importancia de la compaa cuando el usuario se quiera movilizar. -Gestionar vigilancia nocturna de sus familiares. -Colocar objetos al alcance y comodidad del usuario -Instruir al usuario para que pida ayuda al moverse. -Educar a los miembros de la familia y al propio paciente, sobre los factores de riesgo de recads y cmo minimizarlos. Evaluacin: Paciente No present cadas en su hogar en el plazo establecido.

CONCLUSION Como enfermeras debemos actuar de forma eficiente y eficaz haca nuestros usuarios que estn en cuidados paliativos brindndole una atencin de calidad, entregando un enfoque holstico e individual con perspectivas haca un futuro en la cual tanto paciente como familia puedan tolerar de manera digna una situacin de enfermedad que para nuestro gusto nadie est a salvo

Bibliografa y linkografa http://www.news-medical.net/health/CancerPathophysiology-(Spanish).aspx http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges /CancermamaR_Mayo10.pdf http://www.biocancer.com/journal/899/5metastasis-oseas Gua clnica alivio del dolor por cncer avanzado y cuidados paliativos