Enfermedad Renal Crnica

Dr. Eduardo Lorca Herrera

Impacto Epidemiolgico:
Prevalencia de

Insuficiencia Renal
Crnica Terminal

ENS 2009-2010: prevalencia de ERC

ENS 2009-2010: prevalencia de ERC

Definicin
La enfermedad renal crnica en el adulto se define como la presencia de una alteracin estructural o funcional renal (en el sedimento, las pruebas de imagen o la histologa) que persiste ms de 3 meses, con o sin deterioro de la funcin renal, o un filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2 sin otros signos de lesin renal. Las guas KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) han incluido a los trasplantados renales independientemente del grado de lesin renal que presenten. La enfermedad renal crnica se considera el camino final comn de una constelacin de alteraciones que afectan al rin de forma crnica e irreversible. Conlleva unos protocolos de actuacin comunes y, en general, independientes de la enfermedad renal primaria.

Definicin
En este contexto, la hipertensin arterial y la proteinuria destacan como los ms potentes predictores de progresin y, a su vez, factores de riesgo modificables de la enfermedad renal crnica. La gravedad de la enfermedad renal crnica se ha clasificado en 5 estadios en funcin del filtrado glomerular y de la presencia de proteinuria (tabla 1). El deterioro del filtrado glomerular es una caracterstica de los estadios 3-5, sin que sea necesaria la presencia de otros signos de lesin renal, la cual s se requiere en los estadio 1 y 2.

Estadios de gravedad de la ERC

Medicin del filtrado glomerular

Los marcadores directos (inulina, [DTPA], [EDTA], yodotalamato) son ms precisos que el aclaramiento de creatinina (ClCr), pero su complicada metodologa los hace inviables en la prctica clnica rutinaria. El ClCr es la prueba ms difundida, pero cuando el filtrado glomerular desciende, aumenta la secrecin tubular de creatinina y sobrestima el filtrado glomerular real en un 1030%, y conlleva el potencial error en la recogida de 24 horas. Los valores de creatinina srica normales son de 0,8-1,3 mg/dl en el hombre y 0,6-1,0 mg/dl en la mujer, y cambios de 0,3 mg/dl en distintos laboratorios pueden considerarse interensayo. Comienzan a aumentar cuando el filtrado glomerular desciende un 50%. En fases avanzadas, pequeos cambios del filtrado provocan aumentos importantes de los valores de creatinina.

Medicin del filtrado glomerular

Se han desarrollado frmulas para el clculo del filtrado glomerular a partir de la creatinina srica ms variables demogrficas y/o antropomtricas, obviando la necesidad de recoger la orina de 24 horas (tabla 2).

Actualmente la ms empleada en investigacin y prctica clnica es la frmula MDRD en su formato simplificado (4 variables) o completo (6 variables). La ecuacin de Cockcroft-Gault es menos precisa en pacientes mayores de 65 aos o con pesos extremos.

Formulas ms comunes para el clculo del filtrado glomerular

Proteinuria
La valoracin de la proteinuria es crucial, ya que es un factor modificable que tiene un efecto txico renal directo, ya que induce inflamacin y fibrosis tubulointersticial, con lo que contribuye a la prdida de la masa nefronal. Para la cuantificacin de la proteinuria, la recoleccin de orina de 24 horas se considera el estndar de referencia, pero es difcil garantizar la recoleccin completa. La determinacin simultnea de creatinina permite establecer el cociente albmina o protenas totales/creatinina, que elimina esta fuente de variacin y presenta una buena correlacin con la eliminacin en 24 horas. Se recomienda la determinacin de este cociente en muestra aislada tanto en adultos como en nios.

Proteinuria
El rango de excrecin de albmina que se extiende entre 30 y 300 mg/24 h(20-200 g /min) se conoce como microalbuminuria. Estos lmites comprenden el rango que va desde el nivel superior de la excrecin urinaria normal hasta el nivel de detectabilidad inequvoca de cintas detectoras de proteinuria. La presencia de microalbuminuria persistente durante ms de 3 meses es un factor de riesgo de deterioro renal progresivo y de eventos cardacos adversos, por lo que se sugieren prcticas renoprotectoras y de modificacin de factores de riesgo cardiovascular.

Proteinuria
El screening poblacional con tiras reactivas solamente est indicado en pacientes con riesgo de enfermedad renal crnica. Si es negativo o slo muestra indicios, est indicado determinar el cociente albmina/creatinina en muestra aislada de orina. Si es positivo, debe calcularse el cociente protena/creatinina y, de verificarse positivo, est indicada una evaluacin diagnstica renal. La clasificacin de la proteinuria se describe en la tabla 3. Proteinuria y albuminuria pueden considerarse equivalentes en rangos elevados (> 1.500 mg/da), pero en rangos entre 300 y 1.500 mg/da puede haber diferencias importantes.

Clasificacin de la proteinuria

Population-based estimates of prevalence of chronic kidney disease

ACR=albumin-to-creatinine ratio. GFR=glomerular fi ltration rate

Proportions of patients with chronic kidney disease identified by albuminto-creatinine ratio, estimated glomerular fi ltration rate, or both
ACR=albumin-to-creatinine ratio. GFR=glomerular fi ltration rate. Data taken from the US National Health and Nutrition Examination Survey, 19992004.

Factores de riesgo de desarrollo y/o progresin de la ERC

e HIPERTENSIN !!!!

Prevalencia de Colesterol total elevado

Nacional 38,5 % Hombres 39 % Mujeres 38,1 %
80 70 60 50 40 30 20 10 0 58,9 37,2 13,2 41,6

15 - 24 aos 25 - 44 aos 45 - 64 aos

65 aos

Hombres

Mujeres

total

Exceso de Peso
Exceso de Peso segn Sexo. ENS 2010.
33.6

45.3

30.7 Hombres 19.2 Mujeres

1.26 Sobrepeso Obesidad

3.34

Obesidad mrbida

2003: 61% 6.800.000 personas 2010: 67% 8.900.000 personas

Obesidad
Nacional 25,1 % Hombres 19,2 % Mujeres 30,7 %

Diabetes
Prevalencia Diabetes Mellitus tipo 2, Chile comparacin 2003 - 2010.
9.4

6.3
%

Prevalencia de Diabetes Mellitus 2 segn Nivel educacional. ENS 2010

20.5

7.1

6.2

2003

2010
Bajo Medio Alto

Diabticos: 2003: 700.000 2010 : 1.200.000

Nivel Educacional *

*Diferencias sin significacin estadstica

Diabetes
Nacional 9,4 % Hombres 8,4 % Mujeres 10,4 %

Conocimiento, tratamiento y control de la diabetes en la poblacin adulta.

100

84.07%
80

Pais Hombres Mujeres

78.49% 71.32%

Prevalencia (%)

60

52.05%

50.73%

53.08% 38.52% 29.33%

40

34.32%

20

Conocimiento

Tratamiento

Control

24

Fumador Actual Nacional 40,6 %

Hombres 44,2 % Mujeres 37,1 %

Hipertensin Arterial*
33.7 26.9 %

Na c i o n a l H o m b re s Mu j e re s
51,1*

26, 9 % 28, 7 % 25, 3 %

22.8 16.7

ENS 2003

ENS 2010
Bajo Medio Nivel educacional Alto

Hipertensos en Chile: 2003: 3.800.000 2010: 3.600.000

*Diferencia estadsticamente significativa respecto de nivel educacional alto

Prevalencia de Hipertensin Arterial

Nacional 26,9 % Hombres 28,7 % Mujeres 25,3 %

Conocimiento, tratamiento y control de la presin arterial elevada (%).

Chile 2009-2010.Fuente: ENS Chile 2009-2010.
100

Pais
80

75.60% 65.05%

Hombres Mujeres
49.48%

Prevalencia (%)

60

55.15%

40

37.26% 25.78% 24.78% 16.49% 8.71%

20

Conocimiento

Tratamiento

Control

28

Riesgo Cardiovascular Alto (ATP III Update)

Nacional 17,7 % Hombres 20,5 % Mujeres 11,9 %

edad

Nivel Educacional

Consumo de 5 o ms porciones frutas y verduras al da

Nacional 15,7 % Hombres 13 % Mujeres 18,4 %

Promedio consumo medicamentos

5 4 3 2 1 0 4,2 2,9 1,4 1,9

15 24 aos 25 44 aos 45 64 aos 65 aos

Hombres

Mujeres

total

Historia Natural de IRC

La progresin hacia IRCT es 2.5 veces ms rpida en GNC que en NTIC, y 1.5 ms rpida que en NHT y ERP. Factores que influyen en la progresin de la IRC Edad: En el RU: * 58 pacientes PMH/ ao en menores de 50 aos. * 588 pacientes PMH/ao en mayores de 80 aos. En EU. : * 117 pacientes PMH/ao entre 18 44 aos. * 542 pacientes PMH/ao entre 45 64 aos. * 1000 pacientes PMH/ ao en mayores de 65 aos. En Francia: * 1124 pacientes PMH/ ao en ancianos.

1.

 2. Sexo: * 2 veces ms rpida en hombres no diabticos que en mujeres. * Progresin ms rpida en hombres con N. Membranosa idioptica, N. Por IgA, N. Rpidamente progresiva, N. Hipertensiva y N. Diabtica I. 3. Raza: * En E.U. La incidencia de ND, NHT es mayor en los afro americanos e hispanoamericanos que en blancos. * En R.U. Es mayor la incidencia de ND en los hindus, y mayor NHT en pacientes. Afro sajones.

6. Los lpidos: * No diabticos con alto colesterol y triglicridos progresan ms rpido a la IRCT. * Los diabticos con altos niveles de LDL colesterol, triglicridos, ApoB progresan ms rpido a la IRCT. 7. Hipertensin: * En pacientes Con TAD >90 mmHg., la progresin es ms rpida. * En pacientes Con ND, la HT estar asociada con la progresin de Proteinuria y ms rpida progresin a la IRCT.

Fisiopatologa de la IRC
La IRC se caracteriza por: 1. Una prdida progresiva de las nefronas. 2. La adaptacin funcional de las nefronas remanentes. 3. La repercusin que estos trastornos tiene sobre la mayora de los aparatos y sistemas del cuerpo. Los pacientes que perdieron el 75% de su FR son asintomticos y aquellos con solo el 10% mantienen su capacidad de eliminar las cargas de la ingesta diaria de agua y solutos.

Adaptaciones estructurales en IRC:

Hipertrofia Renal Compensatoria:
Una temprana hipertrofia renal con aumento de peso renal y rea de superficie. Ms crecimiento a nivel glomerular y de T.C. Proximal. Poco crecimiento a nivel del Asa Ascendente gruesa y ductos colectores. RNA celular. DNA. Actividad enzimtica Renal.

Factores de crecimiento:
Sacerdotti 1896. Factores involucrados: Insulina. Factor de Crecimiento similar a Insulina (IGF 1). Factor de Crecimiento de Hepatocitos (HGF) Factor de Crecimiento Epidrmico (EGF) Factor de Crecimiento derivado de plaquetas. (PGF) Hormonas: hidrocortisona, tiroxina, arginina, angiotensina II.

Hipertrofia Glomerular:
El volumen glomerular y la FG de cada glomrulo aumenta. Las fracciones del glomrulo ocupadas por diferentes componentes estructurales; mesangio, lumina capilar, clulas endoteliales y epiteliales aumentan ms tarde. Aumento en la longitud capilar glomerular y dimetro, aumento en la superficie capilar sin aumento en KUF de los capilares glomerulares. La hipertrofia glomerular es un factor de riesgo para la esclerosis glomerular.

Hipertrofia glomerular : (continuacin)

La restriccin de ingesta de protenas y sal limitan la hipertrofia glomerular. Los IECA ocasionalmente limitan la hipertrofia glomerular. Los bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino) limitan la Hipertrofia Glomerular. La restriccin de caloras no limita la hipertrofia glomerular.

Mecanismos de progresin de IRC:

Glomerulosclerosis:
Fase de lesin endotelial. Fase de proliferacin mesangial. Fase de esclerosis y fibrosis glomerular.

Fibrosis tubulointersticial:
Fase de inflamacin. Fase de proliferacin de fibroblastos intersticiales. Fase de fibrosis intersticial.

Esclerosis Vascular:

Mecanismos de progresin de IRC:

Glomerulosclerosis:
Fase de lesin endotelial. Fase de proliferacin mesangial. Fase de esclerosis y fibrosis glomerular.

Fibrosis tubulointersticial:
Fase de inflamacin. Fase de proliferacin de fibroblastos intersticiales. Fase de fibrosis intersticial.

Esclerosis Vascular:

Adaptaciones funcionales:
La hipertrofia compensatoria est acompaada por un aumento en la perfusin y filtracin renal. Las nefronas no se regeneran, y el aumento en la FG es provocado por un aumento en la FG por cada nefrona de las remanentes (TFGN). El aumento en la TFGN estar acompaado por un aumento en el flujo plasmtico renal, y una disminucin en la resistencia vascular en las arteriolas aferente y eferente.

Mecanismos de adaptaciones hemodinmicas glomerulares:

Falla en la autorregulacin de la arteriola aferente. El papel de angiotensina II. Otros mediadores de hiperperfusin e hiperfiltracin. 1. Pptido Natriurtico Atrial (ANP) 2. Endotelina I 3. Oxido Ntrico 4. PGE2, PG12, Tromboxano A2. 5. IGF - 1

Alteraciones de la permeabilidad glomerular:

El aumento en la permeabilidad glomerular de protenas es un componente de adaptacin ante la reduccin del nmero de protenas.

Alteraciones en la relacin estructural funcional tubular:

Aumento en la tasa de reabsorcin proximal. Aumento en la absorcin de lquido en la rama ascendente de Henle. Aumento en la secrecin de K a nivel del T. Distal con un aumento en la reabsorcin de Na.

La excrecin de sodio y la regulacin del volumen extracelular:

Aumento en la excrecin fraccional de sodio. La aldosterona El Pptido Natriurtico Atrial (ANP) La hipertensin arterial La respuesta a una carga de sodio

Homeostasis de potasio en IRC:

La concentracin srica del potasio es afectada por : 1. El equilibrio cido bsico. 2. El potasio corporal total. 3. El catabolismo corporal y la velocidad de la ingestin y excrecin de potasio. Los pacientes con IRC con FG menor de 5 ml/min La secrecin intestinal de potasio esta aumentada (20 25%). Gran aumento en la capacidad distal de cada nefrona para secretar potasio. Factores: El aumento de aldosterona y en el flujo de lquido a nivel del tbulo distal, actividad aumentada de Na K ATPasa.

El equilibrio cido bsico en IRC:

La mayora de pacientes con IRC no presentan acidosis metablica importante hasta que llega la FG a menos del 20%. Con FG menor a 20 ml/min, el grado de la acidosis es variable, dependiendo de : El tipo de enfermedad intrnseca La dieta. El ingreso de iones de sales cidas. El estado del volumen de lquido extracelular. El grado de amortiguamiento seo. El balance de potasio. La eficacia de la compensacin respiratoria.

Fosfato:
En fase inicial de IRC: h la excrecin fraccional de fosfato.
En fase ms avanzada de IRC: h en la excrecin fraccional de P y empieza a h el P srico. Debido a una i en la reabsorcin de P en la nefrona proximal.

Calcio:
Con la i en la produccin de vitamina D, se disminuye la reabsorcin de calcio intestinal y en la excrecin renal. En fase ms avanzada de IRC se aumenta la excrecin fraccional de calcio. Factores: * Acidosis * Supresin de la produccin de vitamina D. * Aumento en el flujo tubular distal. * Expansin del volumen extracelular mediado por ANP.

cido rico:
En fase inicial de IRC: h en la secrecin del cido rico en el tbulo proximal. En fase ms avanzada: h la secrecin. i reabsorcin.

Magnesio:
Su concentracin srica h con: Acidosis, traumatismo tisular, la administracin de Vitamina D o sus anlogos o la ingesta de anticidos con Mg.

El precio de la adaptacin renal en la IRC:

Una vez iniciada la IRC, el deterioro de la FR a menudo continua terminando en la IRCT.
Factores influyentes: Enfermedad renal original Hipertensin IVU Obstruccin Administracin de agentes nefrotxicos Precipitacin intrarrenal de sales de calcio y uratos.

El precio de la adaptacin renal en la IRC:

La reduccin del nmero de nefronas funcionales resulta en: * Hipertensin sistmica. * Proteinuria. * Glomeruloesclerosis. * Insuficiencia Renal Progresiva. Con la reduccin en el nmero de nefronas funcionales, la funcin de filtracin renal se mantiene inicialmente con una hipertrofa estructural, hiperperfusin e hiperfiltracin.

El precio de la adaptacin renal en la IRC:

Despus de un cierto punto, la reduccin en el nmero de nefronas funcionales termina en una falla de las nefronas remanentes; las mismas medidas de adaptacin renal provocan una mayor destruccin renal.

DIAGNSTICO

Clasificacin y ejemplos selecionados de causas de ERC

1. Historia clnica Debe prestarse atencin especial a los sntomas urinarios, como nicturia, poliuria, polidipsia, disuria o hematuria. Tambin hay que obtener una historia completa de enfermedades sistmicas, exposicin a txicos renales, infecciones y posibles antecedentes familiares de enfermedad renal. 2. Exploracin fsica Debe registrarse el peso, la talla y posibles malformaciones y trastornos del desarrollo. Obviamente es importante la presin arterial, el examen del fondo de ojo, la exploracin del sistema cardiovascular y del trax, y la palpacin abdominal, buscando masas o riones palpables con contacto lumbar.

Diagnstico por imagen

La ecografa es una prueba obligada en todos los casos para comprobar primariamente que existen dos riones, medir su tamao, analizar su morfologa y descartar la obstruccin urinaria. Un tamao renal pequeo (< 9 cm, segn la superficie corporal) indica cronicidad e irreversibilidad de la enfermedad. Un tamao renal normal favorece el diagnstico de un proceso agudo. Sin embargo, la poliquistosis renal, la amiloidosis o la diabetes pueden cursar con riones de tamao normal o aumentado. Una diferencia de tamao superior a 2 cm puede ser debida a alteraciones de la arteria renal, reflujo vesicoureteral o diversos grados y formas de agenesia o hipoplasia renal unilateral.

Diagnstico por imagen

La eco-Doppler es til en manos experimentadas como primer escaln diagnstico de la estenosis unilateral o bilateral de la arteria renal.

La urografa intravenosa no est indicada en el diagnstico de la enfermedad renal crnica, puesto que la informacin que proporciona es limitada, al no eliminarse contraste, y adems ste es nefrotxico y seguramente precipitar la entrada en dilisis.
La angiografa digital es el estndar de referencia en el diagnstico de las enfermedades vasculares renales. Tiene el inconveniente de la toxicidad del contraste. La angiorresonancia magntica (angio-RM) o la angiografa con CO2 obvian la toxicidad por contraste, pero en esta ltima hay que tener presente, por ser un procedimiento arterial, el riesgo de enfermedad ateroemblica en pacientes con arteriopata perifrica. Tcnicas modernas de angio-RM con intensificacin de imagen ofrecen excelente informacin del rbol vascular sin necesidad de emplear gadolinio.

Manifestaciones clnicas y bioqumicas ms frecuentes de la ERC

Manifestaciones clnicas y bioqumicas ms frecuentes de la ERC

Manifestaciones clnicas y bioqumicas ms frecuentes de la ERC

TRATAMIENTO

Actitud ante factores evitables o reversibles

Existen factores que aceleran el deterioro renal independientemente del ritmo de progresin propio de la enfermedad renal crnica. Muchos son reversibles, por lo que es imprescindible reconocerlos y corregirlos . Deben emplearse los frmacos estrictamente necesarios, en las dosis e intervalos adecuados y durante el tiempo necesario. Si es imprescindible su empleo, hay que hidratar adecuadamente al paciente y ajustar la dosis al grado de insuciencia renal.

Actitud ante factores evitables o reversibles

El empleo de contraste yodado en esta etapa de la enfermedad renal crnica aboca al paciente casi con certeza a entrar en dilisis, especialmente al diabtico. En estos casos debe considerarse el empleo de medios de contraste con menor resolucin como el CO2 o tcnicas recientes potenciadoras de imagen en ecografa o RM. Recientemente se ha demostrado el riesgo de desarrollar fibrosis sistmica neurognica con el empleo de gadolinio en la RM, por lo que est contraindicado en pacientes con enfermedad renal crnica moderada-grave

Prevenir o retrasar la progresin de la enfermedad renal crnica. Renoproteccin

El manejo conservador de la enfermedad renal crnica tiene como principal objetivo prevenir o retrasar la progresin de la enfermedad. Se trata, fundamentalmente, de instaurar medidas antiproteinricas.

Antes del manejo diettico y farmacolgico de la hipertensin arterial y de la proteinuria, debe hacerse especial hincapi en unas premisas que no por obvias y repetidas deben dejar de prescribirse y vigilar:

Premisas de tratamiento:
* Control del peso con dieta y ejercicio acorde. * Suspensin del consumo de tabaco. * Optimizacin del perfil lipdico e hidrocarbonado. Son objetivos del tratamiento: A.- Presin arterial: en pacientes con enfermedad renal crnica debe ser " 130/85 mmHg. En caso de proteinuria > 1 g/24 h debe ser " 125/75 mmHg. B.- Proteinuria: el objetivo es reducir la proteinuria a < 0,5 g/da, e idealmente llevarla a rango microalbuminrico.

Tratar factores de riesgo y complicaciones de la enfermedad renal crnica

Los pacientes con enfermedad renal crnica tienen mayor riesgo cardiovascular debido a los factores de riesgo tradicionales (hipertensin arterial, sndrome metablico, diabetes, dislipidemia, etc.), ms los propios efectos del estado urmico.
Por lo tanto, hay dos reas de accin fundamentales en el manejo de estos enfermos: prevencin de las complicaciones propias del estado urmico y manejo de los trastornos metablicos asociados a lesin renal y cardiovascular que con frecuencia presentan estos pacientes

Las intervenciones y objetivos de renoproteccin y de manejo de las complicaciones se resumen en:

Preparacin para el tratamiento sustitutivo

Eleccin de la tcnica
La eleccin de la tcnica debe ser, en ltima instancia, del paciente y de su familia, siempre que no existan impedimentos tcnicos o mdicos para alguna de ellas.
Es preciso que el enfermo (y su familia) sea informado pormenorizadamente y por personal entrenado para tales efectos.

Eleccin de la tcnica

Preparacin para el tratamiento sustitutivo

Programacin del acceso vascular y/o del catter peritoneal

Cundo y cmo empezar a dializar?

Protocolo de trasplante renal

Cundo enviar a un paciente al nefrlogo?

En pacientes con factores de riesgo de enfermedad renal crnica, la funcin renal y la albuminuria deben evaluarse al menos una vez al ao. Pacientes con alteracin estructural o funcional renal (en sedimento, pruebas de imagen o histologa) deben recibir una valoracin inicial nefrolgica. Pacientes en estadio 3 con microalbuminuria o macroalbuminuria y en estadios 4 y 5 deben ser remitidos y vigilados por el nefrlogo con dos objetivos principales: optimizar las estrategias de retraso en la progresin de la enfermedad renal crnica y prevenir el desarrollo de complicaciones urmicas.