RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

RCIU
R2 ALVA MENESES CARLOS A.

INTRODUCCIN
Feto con RCIU implica mayor mortalidad perinatal, secuelas neurolgicas, prematurez. Se asocia con patologas obsttricas tales como SHE, Diabetes, Embarazo mltiple.

DEFINICIN
Clsicamente: Feto bajo el percentil 10 (o -2DS) para su edad gestacional. Feto con crecimiento menor o insuficiente al esperado para su potencial gentico.
Se calcula en base a frmulas obsttricas y se compara con una curva determinada para cada Edad Gestacional (EG).

CURVA DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN RECIEN NACIDOS PERUANOS

50,568 RECIEN NACIDOS DE AMBOS SEXOS

4500

PESO DE NACIMIENTO (GRAMOS)

CURVAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO EN EL PERU MINSA -2007

4000

3500

3000

5 2,5

2500

2000

1500

1000

500 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
EDAD GESTACIONAL SEGUN FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION (SEMANAS)

Epidemiologa
2 causa de morbimortalidad perinatal
30% de los RN que fallecen presentan RCIU 40% de los mortinatos presentan RCIU, y 53% de los RN pretrmino Asfixia intraparto: 50%

EPIDEMIOLOGA
10% de RN de la poblacin sufre de RCIU

Morbi-Mortalidad en RCIU: 14/1000 RN vivos (Valor Normal: 8- 9/1000 RN vivos)

Bases fisiolgicas del crecimiento fetal

La Velocidad de crecimiento no sigue una lnea recta:
Fases del crecimiento fetal

Primer trimestre: polo ceflico predominante. (Embriognesis). Segundo Trimestre: crecimiento en nmero de clulas de todos los rganos y en longitud cfalo1 trimestre caudal (LCN). Tercer trimestre: crecimiento y ganancia de peso del feto.

2 trimestre

3 trimestre

MANEJO DE LA RCIU
RCIU < p10

A. Umbilical IP: Normal

A. Umbilical Flujo Diastlico Ausente o Reverso

IP ACM normal PBF 8 ILA Normal

IP ACM disminuido DV: Normal ILA Normal PBF 8

DV: Normal PBF > 6

IP DV PBF > 6

DV: Onda a Ausente VU:pulsatil PBF < 4 Desaceleraciones

Bajo Riesgo de Asfixia

Redistribucin Hipoxia Probable Asfixia Raro

Significativa Redistribucin

Compromiso Fetal

Descompensacin Muerte Inminente

Doppler: c/2 sem.

Doppler: semanal PBF 2v/semana

> 34s interrupcin < 32s corticoides Doppler c/48h

> 32 sem interrupcin < 32 sem Corticoides Doppler/diario

Interrupcin

Crecimiento fetal Normal

MANEJO DE LA RCIU
RCIU < p10

A. Umbilical IP: Normal

A. Umbilical Flujo Diastlico Ausente o Reverso

IP ACM normal PBF 8 ILA Normal

IP ACM disminuido DV: Normal ILA Normal PBF 8

DV: Normal PBF > 6

IP DV PBF > 6

DV: Onda a Ausente VU:pulsatil PBF < 4 Desaceleraciones

Bajo Riesgo de Asfixia

Redistribucin Hipoxia Probable Asfixia Raro

Significativa Redistribucin

Compromiso Fetal

Descompensacin Muerte Inminente

Doppler: c/2 sem.

Doppler: semanal PBF 2v/semana

> 34s interrupcin < 32s corticoides Doppler c/48h

> 32 sem interrupcin < 32 sem Corticoides Doppler/diario

Interrupcin

Crecimiento fetal depende de interaccin de:

Factores maternos. Factores placentarios. Factores fetales:
Hormonas Gentico

Noxas externas:
Infeccin congnita Embarazo Mltiple otros

Herencia gentica

Infeccin fetal

Defecto gentico cromosmico

FACTORES DE CRECIMIENTO FETAL

Potencial Intrnseco de crecimiento

Agresin exgena precoz (radiacin ionizante, drogas)

Aumento del sustrato diabetes, hiperglucemia

+
Soporte Ambiental

Enfermedad placentaria abruptio, anomalas, tumores, infecciones vaso constriccin

Enfermedad materna vascular, hipertensin sistemtica Gestacin mltiple

Enfermedad fetal

ll
Tamao/masa fetal (peso al nacimiento)

( percentil 95)
Grande anormal (1-2%) Grande normal (1-2%)

(percentil 5-95)

( percentil 10)
Normal pequeo (2-4%) Normal pequeo (1-2%) Normal dismaduro (2-4%)

Normal (88-94%)

(2-4%)

(4-8%)

Formas clnicas de RCIU

Por lo tanto, los Mecanismos de la restriccin del crecimiento son:
de nutrientes madre Hijo transporte placentario utilizacin nutrientes Sustancias Endocrinas

CLASIFICACIONES UTILIZADAS
A) SEGN SEVERIDAD Leve p5- p10 Moderado p5- p2 Severo < p2 B) SEGN MOMENTO APARICIN Precoz Corte: 28 sem Tardo C) SEGN PROPORCIONALIDAD CORPORAL FETAL Simtrico Asimtrico

Proporciones corporales
Tipo I: Simtrico, precoz, proporcionado,
incluye los normales o constitucionales y los patolgicos secundarios a genopatas, infecciones virales o drogas.

Tipo II: Asimtrico, tardo, desproporcionado, asociado a hipoxemia de origen placentario.

IP= peso(g)/talla3(cm) x 100

TIPO I
SIMTRICO (proporcionado) ( peso/ talla) PRECOZ (crnico) NORMAL O PATOLGICO GENTICO INFECCIONES DROGAS

TIPO II
ASIMTRICO (desproporcionado) ( peso/ talla normal) TARDO (subagudo) PATOLGICO

DERIVADO DE HIPOXIA PLACENTARIA

ETIOLOGA
MATERNOS
1.-PATOLOGA MDICA: *HTA *Patologa Renal *Cardiopatas *Ac Antifosfolpidos (sindr)
2.-FRMACOS *OH *Tabaco *Drogas 3.-DESNUTRICIN Severa

FETOPLACENTARIOS
1.-INSUF.FETOPLACENTARIA asociado o no a patol. maternas: *SHE *Nefropata *Trombofilias *Diabetes
2.-GENTICOS 3.-ANOM. CONGNITAS 4.-INFECCIONES (TORCH) 5.-Embarazo MLTIPLE

FISIOPATOLOGA RCIU de causa Gentica

Gentico: trisomas 13, 18, 21.
Anomalas congnitas mayores: presentes en el 26% de los RCIU severos. Infecciones: 5- 10% de los RCIU. Virus: TORCH, asociado a microcalcificaciones cerebrales, microcefalia, malformaciones cardacas, hidrops...

FISIOPATOLOGA DE PERFUSIN TERO- PLACENTARIA

Placentacin anormal Invasin anormal del trofoblasto

Alteracin en intercambio tero- placentario

FISIOPATOLOGA DE PERFUSIN TERO- PLACENTARIA

ALTERACIN VASCULAR
FALLA PERFUSIN

HIPOXIA CRNICA

ACIDOSIS

MUERTE

DISTRIBUCIN SISTEMA AHORRO OXGENO

HIPOXIA
RESISTENCIA AL FLUJO
FLUJO VISCERAL ECN RENAL CEREBRAL VASODILATACIN (DOPPLER)

CORONARIAS
I. CARDIACA: MUERTE

OHA

ARTERIA UTERINA: doppler

ARTERIA UMBILICAL

DIAGNSTICO
Certeza E.G: *ECO I * U.S.: Sensibilidad 67% Factores Riesgo y Elementos Obsttricos: *Altura Uterina Examen Ultrasonogrfico: *Frmulas para EPF (estimacin de peso fetal) *Definicin simetra partes fetales:
F/AC (Hadlock) HC/AC (Shepard) <1 a las 34 semanas

Estimacin de Peso Fetal (EPF)

Se calcula por tablas que comparan 2 medidas de la biometra fetal: 1. DBP / CA : tabla de Shepard 2. Fmur / CA: tabla de Hadlock
DBP CA fmur

MANEJO DE RCIU
RCIU confirmado:
Manejo de patologas asociadas al RCIU Eliminar tabaco- OH Evaluacin UFP (bienestar fetal):
NST/CST PBF ILA Doppler

EVALUACIN UFP
Evaluacin clnica:
* Crecimiento: Altura Uterina * Percepcin Movimientos Fetales

Evaluacin Ultrasonogrfica:
* Crecimiento Fetal (EPF) * Lquido Amnitico (ILA) * PBF

EVALUACIN UFP
Evaluacin Funcional del Embarazo:
* Doppler Arteria Umbilical * Flujometra Arteria Cerebral Media

NOTA Doppler: Sin valor para las pacientes de bajo riesgo.

Doppler Normal Arteria Umbilical

ARTERIA UMBILICAL

Flujo Diastlico Ausente

ARTERIA UMBILICAL

Flujo Diastlico Reverso

MECANISMOS DE LA ADAPTACION FETAL A LA HIPOXIA

EL FETO CRECE Y SE DESARROLLA EN UN AMBIENTE RELATIVAMENTE HIPOXICO. ANTE LA HIPOXIA EL FETO DISPONE DE MECANISMOS DE ADAPTACION Y DE COMPENSACION: Reserva Fetal

 PO2 MATERNA
65 MM Hg

v/s

PO2 FETAL

30 mm Hg

PCO2 MATERNA 35 mm Hg

PCO2 FETAL
40 mm Hg

MECANISMOS DE ADAPTACION FETAL A LA HIPOXIA

MAYOR AFINIDAD POR 02 DE LA HB FETAL

MAYOR CAPACIDAD DE LOS TEJIDOS DE EXTRAER OXIGENO MAYOR RESISTENCIA TISULAR A LA ACIDOSIS

ASFIXIA PERINATAL
SUSPENSIN O DISMINUCION DEL INTERCAMBIO GASEOSO A NIVEL PLACENTARIO

HIPOXEMIA HIPERCAPNIA HIPOXIA TISULAR ACIDOSIS METABOLICA

MECANISMOS DE COMPENSACIN A LA ASFIXIA

REDISTRIBUCIN DEL FLUJO SANGUNEO
INCREMENTO DE LA PERFUSIN HISTICA FETAL (PA, FCF) MENOR CONSUMO DE OXGENO GLICOLISIS ANAEROBICA

HIPOXIA FETAL

+
QUIMIORECEPTOR AORTICO

REDISTRIBUCIN VOL/MIN

+ CEREBRO SUPRARRENAL CORAZON

Rion Pulmn Intestino Esqueleto Hgado Tejido adiposo

Valores Normales
% Sat.O2 normal fetal: 30-70 % La Hb fetal se satura 50 % con PO2 de 20 mm/Hg. pH normal > 7.25

En Recen Nacido un pH < 7.20 indicador de asifixia perinatal.

Parmetros de Hipoxia Fetal (o sndrome de Asifixia Perinatal)

HIPOXIA FETAL:

PO2 < 17 mm/Hg

Acidosis: pH < 7.2 Sat.O2 < 30 %

SENSIBILIDAD A LA HIPOXIA
LOS CENTROS NERVIOSOS DURANTE LA FASE DE ORGANIZACIN O DESARROLLO TIENE UN ALTO CONSUMO DE OXGENO

Centros de control

Epoca de aparicin de los centros de control

Actividad biofsica

Sensibilidad a la hipoxia

Corteza
Corteza-ncleos Pavimento del IV ventrculo Hipotlamo posterior-bulbo

7 - 8 semanas
9 semanas 20 - 21 semanas

TF (tono fetal)
MF (mov. Fetales) MR (mov. Resp) LCF (frec latidos fetales)

+
++ +++

26 semanas

++++

HIPOXIA CRONICA

DISFUNCIN CELULAR SNC

Disminucion de flujo

FCF M RESP M FETAL TONO FETAL

RENAL Oliguria-OHA PULMON- Sd. Distress resp. INTESTINO- ECN ESQUELETO -RCIU HIGADO -RCIU TEJIDO ADIPOSO-RCIU

ALGORITMO EN LA EVALUACION ECOGRAFICA Y FLUJO DOPPLER EN CIR

CRITERIOS HOSPITALIZACIN
Ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ecogrficos separados por 2 semanas (aplanamiento de la curva de crecimiento)

Fetos creciendo < p2

OHA ecogrfico Patologa materna Embarazo > 37 semanas

CRITERIOS INTERRUPCIN
Embarazo de trmino Embarazo de pretrmino con detencin del crecimiento Compromiso UFP:
* Doppler con flujo diastlico ausente o reverso

PBF alterado OHA absoluto Patologa materna agravada

Morbilidad Asociada al RCIU

General:
Asfixia Aspiracin Hipo=calcemia, glicemia, termia. Policitemia Hiperviscosidad sangunea Infecciones neonatales

ATENCIN DEL PARTO RCIU

Sin Contraindicacin para parto vaginal. Considerar:
monitorizacin permanente atencin profesional cuidados neonatolgicos (inmediatos y mediatos)

MANEJO DE LA RCIU
RCIU < p10

A. Umbilical IP: Normal

A. Umbilical Flujo Diastlico Ausente o Reverso

IP ACM normal PBF 8 ILA Normal

IP ACM disminuido DV: Normal ILA Normal PBF 8

DV: Normal PBF > 6

IP DV PBF > 6

DV: Onda a Ausente VU:pulsatil PBF < 4 Desaceleraciones

Bajo Riesgo de Asfixia

Redistribucin Hipoxia Probable Asfixia Raro

Significativa Redistribucin

Compromiso Fetal

Descompensacin Muerte Inminente

Doppler: c/2 sem.

Doppler: semanal PBF 2v/semana

> 34s interrupcin < 32s corticoides Doppler c/48h

> 32 sem interrupcin < 32 sem Corticoides Doppler/diario

Interrupcin

Evolucin Postnatal
El aumento de peso extra y el depsito de grasa postnatal se observa particularmente en RCIU asimtrico. Los RCIU con IP normal sufrieron injuria fetal crnica. Aumentan los factores cardiovasculares en la vida adulta: Aumento de la Mortalidad por alguna enfermedad cardiovascular. (Cuntos Diabticos e Hipertensos en la actualidad fueron RCIU?)

Morbilidad del adulto que fue RCIU:

alteracin en mecanismos de programacin:

Diabetes. HTA. Enfermedad Coronaria.

GRACIAS