Cancer de esofago

Ocupa en nuestro pais el 5 lugar dentro de los canceres del aparato digestivo.

Factores predisponentes
Tabaquismo Alcoholismo Reflujo gastroesofagico Esofago de barret La esofagitis por causticos Sindrome de Plummer-Vinson

 La esclerodermia La radioterapia

 La incidencia es variable Las mas frecuentes son :

Costas del mar caspio (Iran y China) Regiones de bretaa Y normandia en francia

Etiologia
Se ha encontrado relacion con dietas:
Altas en nitrosaminas Hidrocarburos aromaticos policiclicos Altas en silice Carentes en vitaminas A, B, C y E O a base de plantas que crecen en suelos pobres en hierro, zinc, y molibdeno

Anatomia patolgica
Tumor predominante de esofago es el carcinoma de celulas escamosas o epidermoide.

 El carcinoma que se desarrolla en el esofago de barret corresponde al adenocarcinoma.

Esfago de barret

Tumor primario (T)

TX: No puede evaluarse un tumor primario T0: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor invade la lmina propia o la submucosa T2: Tumor invade la muscularis propia T3: Tumor invade la tnica adventicia T4: Tumor invade las estructuras adyacentes

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: No pueden evaluarse ganglios linfticos regionales N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales N1: Metstasis a los ganglios linfticos regionales

Metstasis distante (M)

MX: No puede evaluarse metstasis distante M0: No hay metstasis distante M1: Metstasis distante Tumores del esfago torcico inferior M1a: Metstasis a los ganglios linfticos celiacos M1b: Otras metstasis distantes

 Tumores del esfago torcico medio

M1a: No se aplica M1b: Metstasis a los ganglios linfticos no regionales y/u otras metstasis distantes

Tumores del esfago torcico superior

M1a: Metstasis a los ganglios linfticos cervicales M1b: Otras metstasis distantes

Estadio 0
Tis, N0, M0

Estadio I:
T1, N0, M0

Estadio II:
A.- T2, N0, M0 o T3, N0, M0
B.- T1, N1, M0 o T2, N1, M0

Estadio III:
T3, N1, M0 o T4, Cualquier N, M0

Estadio IV:
Cualquier T, Cualquier N, M1

A.- Cualquier T, Cualquier N, M1a B.- Cualquier T, Cualquier N, M1b

 Se localiza mas frecuentemente en el tercio inferior y despues en el tercio medio.

Cuadro clinico
En la primeras etapas de evolucion no da manifestaciones clinicas Mas frecuentemente en el hombre Se presenta entre los 60 y 70 aos La disfagia es el sintoma predominante Pirosis y regurgitaciones son sintomas tardios

 En los carcinomas que involucran el cardias puede haber pirosis y regurgitaciones inicialmente. El dolor se presenta despues de la disfagia . Puede ser retroesternal o epigastrico. Sialorrea sintoma frecuente

 En etapas tempranas puede manifestarse como una sensacin de llenura transitoria , sensacin de rapado al pasar los alimentos Malestar al comer bocados grandes de alimentos

 Los pacientes conservan el apetito .

 La hiporexia y la anorexia son sintomas tardios

 Se manifiesta astenia debido tanto a la enfermedad y a la limitacin en la ingesta.

 Las hemorragias en forma de hematemesis y melena son poco frecuentes.

EXPLORACION FISICA.
Signo mas frecuente perdida de peso (etapas avanzadas)

 Cuando se encuentra adenopatia y hepatomegalia indica metastasis

Se puede apreciar enfermedad metastasica en los ganglios supraclaviculares , axilares y cervicales.

DIAGNOSTICO

Los datos clnicos pueden orientar al diagnostico.

Disfagia, primer sntoma; es tardo. Todo paciente con lesin esofgica requiere exmenes endoscpicos y radiogrficos.

sitio

extensin

tipo

Cncer esofgico del tercio inferior. Ntese el crecimiento vegetante tpico del tumor

Valioso para dx temprano Y para el dx diferencial Obtener la biopsia Y diagnostico anatomopatolgico

Masa exoftica, dura y friable, en el esfago distal, sobre una mucosa de Barrett tipo largo

Deben tomarse 4 a 6 biopsias para precisar la naturaleza de la lesin

Ca Clulas escamosas

En esfago de Barret se deben realizar varias biopsias para valora el grado de la displasia

Ca Clulas escamosas ulcerado

Ca Clulas escamosas
Del cardias

Ultrasonido endoscopico: para el diagnostico de carcinomas tempranos y el estadio del tumor

Determinar: Estadio del tumor Extensin de la enfermedad a nivel de la pared del esfago. Afeccin de ganglios

Broncoscopia

Neoplasias del tercio proximal Y medio para determinar la Extensin al rbol bronquial

Indicada: Presentan sntomas respiratorios Pueden ser tratados Qx para delimitar la extensin de la neoplasia

COMPLICACIONES

Fstula a va respiratoria

Tos Procesos neumnicos Abscesos pulmonares empiema

Estenosis del esfago

Perdida de peso

Caquexia

Colocacin: sondas, prtesis de plstico, dilataciones con lser o gastrostoma para permitir la alimentacin del paciente.

Tratamiento endoscopico con prtesis esofgica autoexpansible

TRATAMIENTO

La ciruga es indicativa en los estados I y II. Es de vital importancia entonces la valoracin preoperatoria del paciente: Valoracin respiratoria: exploracin clnica, gasomtrica y de funcin respiratoria. Valoracin cardiolgica: E.C.G. Valoracin heptica y renal: por biologa heptica y renal. En general el tratamiento consiste en la reseccin tumoral con una extensin ms o menos amplia del esfago distal y proximal junto a un vaciamiento de ganglios linfticos potencialmente malignos.

La reseccin esofgica, esofagectoma, puede ser total o parcial segn la localizacin del tumor

TOTAL

Tercio medio Transtoracica en la que el esfago es extirpado en su totalidad a travs de una toracotoma que si bien puede tener complicaciones durante el postoperatorio inmediato permite un vaciamiento ganglionar adecuado bajo visin directa Sin toracotoma

que se realiza por va transhiatal en la que tanto las dehiscencia anastomtica como las recidivas locales parecen ser ms frecuentes.

En estas dos tcnicas quirrgicas el trnsito se restablece

a nivel del cuello mediante una anastomosis del estmago movilizado el cabo proximal del esfago o con la hipofaringe. El estmago puede ser ascendido por el mediastino anterior o por el mediastino posterior y si por intervenciones anteriores no pudiera ser utilizado se puede emplear un segmento colnico

Los tumores del tercio medio e inferior del esfago pueden ser extirpados por

Esofagectoma parcial

La operacin Ivor Lewis

La operacin de Sweet

Se utiliza en los de tercio medio, en la que la movilizacin del estmago se realiza a travs de una laparotoma y reseccin del esfago a travs de una toracotoma derecha. La anastomosis se efecta dentro del trax.

En los del tercio inferior, en la que a travs de una toracotoma izquierda y seccin del diafragma se reseca el esfago inferior y algo del estmago. En caso de practicarse este tipo de cirugas parciales debe tenerse la precaucin de dejarse mrgenes suficientes de por lo menos 10 cm. en sentido proximal y 5 cm. en sentido distal.

Tratamiento adyuvante y neoadyuvante

Tratamiento quirrgico

Radioterapia

Quimioterapia

Pacientes con lesiones superior a 10 cm o con metstasis

preoperatorio

curso cortos de dosis neoadyuvante

20Gy en 4 o 5 das

Radioterapia

neoadyuvante

curso largo

40 - 60 Gy en 4 a 7 semanas

Braquiterapia disfagia, neumonitis, perforacin esofgica, dolor subesternal persistente, fiebre, hemorragia persistente, estenosis Complicaciones

1500 -2000 Cgy en

20 -30 h

Colocando con muy buenos resultados prtesis autoexpandibles lo que evita ciruga paliativa

Como podemos observar en estas dos imgenes de seguimiento endoscpico las prtesis autoexpandibles mantienen abierto y permeable la luz del esfago a seis meses

Un ao del procedimiento, permitiendo una adecuada nutricin del paciente y de esta forma se prolonga la sobrevida

Prtesis esofgica autoexpandible, tras la inyeccin intramural de contraste para delimitar el lmite superior de la tumoracin (Figura 3 A). La prtesis qued totalmente expandida (Figuras 3 B y 3C)

Aspecto radiolgico de una prtesis endoesofgica. El marcador metlico seala la ubicacin topogrfica del cncer