ANALISIS E INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

Contenido
DIA TEMA DURACIN

1. Fundamentos Mecanismo de Produccin de Accidentes Impacto de las Consecuencias de Accidentes 1 2. Respuesta Inicial Tomar el control del lugar Atencin mdica Control de accidentes potenciales Identificacin de fuentes de evidencias Inalterabilidad de las evidencias Determinacin del potencial de prdida Notificacin a la direccin

4 horas

3 horas

3. Planeacin de la Investigacin, Recopilacin y Mantenimiento de Datos. Integracin del grupo investigador Equipos y herramientas para efectuar la investigacin Precauciones de seguridad durante la atencin de un accidente.

3 horas

Contenido
DIA TEMA DURACIN

Planificacin de las entrevistas Fuentes de Informacin Preservacin de la Informacin

4 horas

4. Tcnica de Anlisis de Accidentes. Tipos de contacto Determinacin de las causas inmediatas Determinacin de las causas bsicas Determinacin de fallas en el Sistema Administrativo

3 horas

Ejemplos Prcticos 5. Elaboracin del Reporte Final de la Investigacin Propsito del Informe Estructura del reporte de incidentes Evaluacin

4 horas

Objetivo

El personal de ASEC valorar y aplicar el procedimiento de la investigacin de accidentes en las reas de trabajo mediante la metodologa establecida, para evitar su repeticin.

Si no se conoce la causa de los fenomenos, las cosas se manifiestan secretas, oscuras y discutibles, pero todo se clarifica cuando las causas se hacen evidentes.

- Luis Pasteur

1.-Fundamentos y Respuesta Inicial

La investigacin de accidentes debe ser una prctica fundamental en las operaciones de la SPMP.

Para llevarse a cabo se requiere de un plan o procedimiento.

Esta actividad requiere conocimiento, habilidad, participacin y cooperacin de personal que labora en SPMP.

Conceptos Bsicos
Para comprender la secuencia de eventos que pueden llegar a producir una prdida en un equipo, pozo o instalacin de la SPMP, es esencial tener claro, lo que uno esta tratando de prevenir o controlar.

Accidente
Un acontecimiento no deseado que puede resultar en dao a las personas, dao a la propiedad o prdida en el proceso.

Accidente Personal
Accidente que ocasiona lesin orgnica o funcional, inmediata o posterior e incluso la muerte, producida repentinamente en ejercicio o con motivo del trabajo, cualesquiera que sean el lugar o el tiempo en el que se presente.

Incidente
Un acontecimiento no deseado, el que bajo circunstancias ligeramente diferentes, podra haber dado como resultado lesiones a las personas, dao a la propiedad o prdida en el proceso.

EL EVENTO NO DESEADO
PRECONTACTO CONTACTO IMPACTO

POSCONTACTO

NORMALIDAD

ANORMALIDAD
t

Medidas Preventivas

Medidas de
Mitigacin IMPACTO

Combate y Control

Recuperacin y Reestablecimiento

Lecciones Aprendidas
Experiencias obtenidas a travs de la ocurrencia de eventos no deseados o de alguna otra actividad evaluada, documentada y comunicada dentro de la SPMP, con objeto de una mejora continua.

Grupo de Investigacin de Accidentes

Grupo de personal calificado que realiza la investigacin de las causas raz de un accidente/incidente.
Calificacin Servicio Medico
Investigacin y Medidas Correctivas

Accidente en Operacin

Sumario del Equipo Investigador

Grupo de especialistas que ofrezcan un trabajo especializado para:

Colectar evidencias y hechos de los accidentes Determinar los eventos del accidente Determinar todas las causas de falla Obtener conclusiones y recomendaciones para la gerencia Comunicar los hallazgos a todo el personal de la SPMP

Investigacin del Accidente / Incidente.

Proceso Administrativo por el cual un grupo de personas debidamente calificado examina puntual, objetiva, sistemtica y tcnicamente un accidente o incidente.

Investigacin del Accidente / Incidente.

El xito de la investigacin del incidente est en prevenir la reincidencia del mismo, con lo cual se mejorar el sistema operativo y la productividad. La investigacin de un incidente es un proceso de determinacin de causas reales y no un proceso para determinar las faltas en alguien.

Investigacin del Accidente / Incidente.

La investigacin de incidentes requiere de mucha habilidad y conocimiento, lo cual incluye conocimiento del sistema de operacin, conocimiento en las disciplinas de la seguridad, y habilidad para entrevistar.
Por lo cual, es necesario definir al personal que cuenta con estas aptitudes en el rea operativa y de la seguridad para realizar la investigacin de incidentes.

Otro criterio importante para la investigacin de incidentes es el desempear la investigacin tan pronto como sea posible despus haber ocurrido.

Prdida
Es un evento que interfiere con el curso normal del trabajo, actividad, operacin, etc. Es el resultado de un accidente.

Fatalidad Lesin Severa Lesin Menor

PIRMIDE DE LOS ACCIDENTES

Casi - Accidente

Actos Subestndar

MANEJO DE LOS ACTOS Y CONDICIONES SUBESTNDAR

Las 4 Ts

Tolerarlos Tratarlos Terminarlos Transferirlos

Mecanismo de Produccin de incidentes

MODELO DE CAUSALIDAD DE PRDIDA

1. FALTA DE CONTROL Programas inadecuados Procedimientos inadecuados del programa Cumplimiento inadecuado de los procedimientos 2. CAUSAS BSICAS Factores personales Factores del trabajo 3. CAUSAS INMEDIATAS 4. IMPACTO 5. PERDIDA

Actos y condiciones subestndares

Contacto con energa o substancia

Personas Propiedad proceso

Mecanismo de Produccin de incidentes

Interfase entre el organismo y el individuo

Rompe a travs de la defensa

Administracin
Gerencia del Organismo Fallas de la Fuente Gerencia de la Operacin

Cuadrilla
Condiciones al Acto de Riesgo Acto de Riesgo

(Precursor)

A c c i d e n t e

5
PRDIDA

Mecanismo de Produccin de incidentes

MODELO DE CAUSALIDAD DE PRDIDA

LESIN PERSONAL
Lesin o enfermedad grave Lesin o enfermedad seria Lesin o enfermedad leve

DAO A LA PROPIEDAD
Catastrfico Mayor Serio Menor

PRDIDA PARA EL PROCESO

Catastrfico Mayor Serio Menor

4
INCIDENTE

Mecanismo de Produccin de incidentes

MODELO DE CAUSALIDAD DE PRDIDA

CONTACTOS

Golpeado contra (tropezando o chocando con) Golpeado por (un objeto en movimiento) Cada a un nivel inferior Cada a un mismo nivel (resbaln cada, volcarse) Atrapado (puntos de compresin y de aprieto)

Atrapado en (agarrado, colgado) Atrapado entre (aplastado o amputado) Contacto con electricidad, calor, fro, radiacin, productos custicos, productos txicos, ruido) Sobretensin sobreesfuerzo - sobrecarga

3
CAUSAS INMEDIATAS

Mecanismo de Produccin de incidentes

MODELO DE CAUSALIDAD DE PRDIDA

Actos Subestndares Condiciones Subestndares
Protecciones y resguardos inadecuados Equipos de proteccin inadecuados o insuficientes Herramientas-Equipos o Materiales defectuosos Espacios limitados para desenvolverse Sistema de advertencia insuficiente Riesgo de incendio y explosin Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo Exposicin al ruido Exposicin a las radiaciones Exposicin a altas o bajas temperaturas Iluminacin deficiente o excesiva Ventilacin Insuficiente

Operar los equipos sin autorizacin Desobedecer las advertencias Olvidarse de Colocar los seguros Conducir a velocidades inadecuadas Poner fuera de servicio los mecanismos de seguridad Emplear equipo defectuoso No usar adecuadamente el equipo de proteccin personal Cargar de manera incorrecta Levantar de manera incorrecta Adoptar una posicin Inadecuada para hacer la tarea Realizar mantenimiento a equipos en operacin Hacer bromas Trabajar la influencia del alcohol y/u otras drogas

2
CAUSAS BSICAS

Mecanismo de Produccin de incidentes

MODELO DE CAUSALIDAD DE PRDIDA

Factores Personales
Capacidad Inadecuada Fsica/Fisiolgica Mental/Psicolgica Falta de Conocimientos Falta de Habilidad Tensin Fsica/Fisiolgica Mental/Psicolgica Motivacin Inadecuada

Factores de Trabajo
Liderazgo o Supervisin Inadecuada Ingeniera Inadecuada Adquisiciones Inadecuadas Mantenimiento Inadecuado Herramientas-EquiposMateriales Inadecuadas Procedimientos de Trabajo Inadecuados Abuso o Mal Uso Uso y desgaste

1
FALTA DE CONTROL

Mecanismo de Produccin de incidentes

MODELO DE CAUSALIDAD DE PRDIDA

Falta de cumplimiento en los procedimientos adecuados como: Entrenamiento de los Trabajadores Equipo de Proteccin Personal Controles y Servicios de Salud Sistema de Evaluacin del Programa Controles de Ingeniera Comunicaciones Personales Comunicaciones con Grupos Promocin General Contratacin y Colocacin Controles de Adquisicin Seguridad Fuera del Trabajo

Liderazgo y Administracin Entrenamiento de la Administracin Inspecciones Planeadas Anlisis y Procedimientos de Trabajo/Tareas Investigaciones de Accidentes/Incidentes Observaciones Planeadas del Trabajo/Tareas Preparacin para Emergencias Reglamentos de la SPMP Anlisis de Accidentes/Incidentes

1
FALTA DE CONTROL

Mecanismo de Produccin de incidentes

ELEMENTOS DEL SIASPA

Administracin de la Informacin. Tecnologa del Proceso. Anlisis de Riesgos. Administracin del Cambio. Indicadores del Desempeo. Auditorias. Planes y Respuesta a Emergencias. Integridad Mecnica. Control y Restauracin.

Poltica Liderazgo y Compromiso. Organizacin. Capacitacin. Salud Ocupacional. Anlisis y Difusin de Incidentes y Buenas Prcticas. Control de Contratistas. Relaciones Pblicas y con las Comunidades. Planeacin y Presupuesto. Normatividad.

Falta de Control
El control es una de las cuatro funciones esenciales de la administracin: planificacin - organizacin - direccin y control. Estas funciones corresponden a la labor que debe desempear cualquier tcnico o supervisor de pozo.

Falta de Control
El tcnico o supervisor del pozo, conoce el programa de seguridad; conoce los procedimientos; planifica y organiza el trabajo para satisfacer los procedimientos; gua a su grupo para cumplir con los procedimientos; mide su propio desempeo y el de los dems; evala los resultados y las necesidades; felicita y corrige, en forma constructiva, el desempeo.

Falta de Control
Esto es control administrativo. Sin el, se inicia la secuencia de los accidentes y se desatan los factores causales progresivos que originarn la prdida. Se da origen a la secuencia de causa - efecto y, a menos que se la pueda corregir a tiempo, va a conducir a perdidas.

Falta de Control
Existen tres razones comunes que originan una falta de control. Existencia de: 1)Programas inadecuados, 2)Procedimientos inadecuados del programa, y 3)Cumplimiento inadecuado de los procedimientos.

Falta de Control
Programas Inadecuados Un programa de seguridad/control de prdidas puede ser inadecuado, debido a una insuficiente cantidad de actividades del programa.

Falta de Control

MODELO DE CAUSALIDAD DE PRDIDA

Elementos del Programa: Poltica Liderazgo y Compromiso. Organizacin. Capacitacin. Salud Ocupacional. Anlisis y Difusin de Incidentes y Buenas Prcticas. Control de Contratistas. Relaciones Pblicas y con las Comunidades. Planeacin y Presupuesto. Normatividad. Administracin de la Informacin. Tecnologa del Proceso. Anlisis de Riesgos. Administracin del Cambio. Indicadores del Desempeo. Auditorias. Planes y Respuesta a Emergencias. Integridad Mecnica. Control y Restauracin.

Falta de Control
Procedimientos Inadecuados del Programa - Los procedimientos formulados de manera poco especfica, poco clara y que no planteen un nivel de excelencia lo suficiente exigente permiten que la gente no se informe claramente de lo que se espera de ellas, a la vez que no facilita una medicin vlida del grado de cumplimiento de los procedimientos que se han establecido.

Falta de Control
Cumplimiento Inadecuado de las Normas - Una razn comn para que se origine una falta de control, lo constituye el incumplimiento de los procedimientos establecidos.

Elementos de un Sistema de Trabajo

Los acontecimientos no deseados son resultado de una combinacin de causas que se producen bajo circunstancias precisas. 1. Los incidentes que afectan a la SPMP, son causados; no son producto del azar. 2. Las causas de las prdidas se pueden identificar y controlar.
Existen cuatro elementos que conforman el Sistema de Trabajo, Estos cuatro elementos incluyen: la gente, los equipos, los materiales, y el ambiente.

Elementos de un Sistema de Trabajo

GENTE - Este elemento incluye a la administracin, a los trabajadores, a los contratistas, a los clientes, a los visitantes, a los proveedores, al pblico, es decir al elemento humano en general.

Elementos de un Sistema de Trabajo

EQUIPO - Este elemento incluye todas las herramientas y mquinas con las que trabaja la gente, en forma directa o que se encuentran a su alrededor: mquinas fijas, vehculos, aparatos para el manejo de materiales, herramientas manuales, equipos de proteccin, utensilios personales, etc.

Elementos de un Sistema de Trabajo

MATERIALES - Este elemento incluye las materias primas, los productos qumicos y otras substancias que usa la gente, y con las cuales trabaja y procesa.

Elementos de un Sistema de Trabajo

AMBIENTE - Este elemento incluye todos los aspectos del entorno: los edificios, los equipos y materiales, los fluidos, los riesgos qumicos, los fenmenos climticos y atmosfricos, los riesgos biolgicos, las condiciones fsicas y las radiaciones.

El Concepto de las Causas Mltiples

Es prcticamente imposible pensar que algn accidente sea originado por una sola causa, en realidad cuando se hace un anlisis sistemtico de un suceso de este tipo, siempre se encuentran varias causas.

El Costo de los Accidentes

Los accidentes independientemente del tipo de dao que produzcan cuestan mucho para la SPMP. Tpicamente los costos ms altos son los menos visibles y estn relacionados con los daos ocurridos a la propiedad (costos no asegurados). Los costos relacionados con las lesiones, ubicados en la cima del iceberg, se ven empeados al compararlos con los costos que se grafican bajo la superficie y que se ven aumentados, por lo menos, de seis a cincuenta y tres veces ms.

Impacto de las consecuencias de los Accidentes

Iceberg de los costos producidos por los accidentes

Costos de lesin y enfermedad $1.00
Dao a los edificios Dao a equipo y a herramientas Dao a los materiales Interrupcin y retraso en la produccin Gastos legales Gasto de Equipo de emergencia

$5 a $50 gastos por daos a la propiedad

$1 a 2 costos miscelneos

Tiempo de investigacin Tiempo Extra Retraso Tiempo de trmites administrativos Prdida de Prestigio

Axiomas
La seguridad, la higiene y la proteccin al ambiente tienen la misma importancia que las dems reas
La seguridad, la higiene y la proteccin al ambiente son una responsabilidad de lnea

Axiomas
Los accidentes son el resultado de fallas en la administracin de una empresa

Todas las lesiones, enfermedades y daos al ambiente se pueden prevenir

Axiomas
La seguridad, la higiene y la proteccin al ambiente son condiciones de existencia para cualquier negocio.
La seguridad, la higiene y el control ambiental estn presentes en cualquier actividad humana.

Axiomas
Todas las actividades humanas se pueden proteger

Todas las construcciones pueden ser razonablemente protegidas

Axiomas
Los trabajadores y mandos medios slo pueden resolver el 15% de los problemas, el 85% restante tiene su solucin en la alta direccin.

Cada vez que le ocurra un accidente, no olvide reflexionar sobre las posibilidades que tiene de poder sacarle provecho a esta circunstancia. - Epictetus, 120 - 60 A.C.

2. Respuesta Inicial

Respuesta Inicial
Cuando ocurre un accidente se debe estar preparado para responder de una manera prudente y minuciosa. El xito de una investigacin radica en gran medida en la cantidad y calidad de la informacin que se recabe tan pronto como el accidente haya ocurrido. La siguiente figura es una gua de las acciones que debemos de seguir ante la ocurrencia de un accidente:

Respuesta Inicial
1. Tomar el control del lugar 2. Procurar la atencin de primeros auxilios y solicitar ayuda de emergencia 3. Controlar la posibilidad de accidentes secundarios

Respuesta Inicial
7. Notificar a los altos mandos 6.Investigar para determinar el potencial de prdida 5. Evitar que las evidencias sean alteradas

4. Identificar las fuentes de evidencia en el lugar de los hechos

Respuesta Inicial
2.1 TOMAR EL CONTROL DEL LUGAR. Es muy importante que cuando ocurra un accidente en el equipo o alguna otra instalacin perteneciente a la SPMP (talleres por ejemplo), alguien tome la autoridad para evitar el descontrol del personal que se encuentra en el rea. En las instalaciones de perforacin y reparacin de pozos, esta tarea normalmente debe desempearse a travs del supervisor de seguridad en coordinacin con la mxima autoridad de la instalacin.

Respuesta Inicial
Cmo se debe actuar como supervisor para tomar el control del lugar?

Respuesta Inicial
2.2 ATENCIN DE LESIONADOS Y APLICACIN DE LOS PRIMEROS AUXILIOS. La prioridad ser siempre la vida de las personas. Poner atencin en los lesionados y proporcionarles los primeros auxilios ser lo que habr que hacer antes de cualquier otra cosa. En caso de no existir nadie competente, no mueva a la vctima, delegue en alguien solicitar ayuda de emergencia.

Respuesta Inicial
2.3 CONTROLAR LOS POSIBLES ACCIDENTES SECUNDARIOS.

Cuando ocurre un accidente dentro de la instalacin, las barreras o controles de seguridad se debilitan y muchos de los riesgos que normalmente se encuentran bajo control dejan de estarlo. Por lo tanto, es indispensable asegurarse que los riesgos de accidentes adicionales estn totalmente controlados.

Respuesta Inicial
Cmo se logra esto? A. Es necesario hacer una evaluacin rpida de los peligros antes de hacer cualquier movimiento para atender la emergencia. B. Cuando sea clara la existencia de algn riesgo sin control, debe advertirse de inmediato a los trabajadores y evitar su acceso al rea mediante el uso de cinta precautoria.

Respuesta Inicial
2.4 IDENTIFICAR LAS FUENTES DE EVIDENCIAS. Debe siempre tenerse en mente que cuando ocurre un accidente tambin deber hacerse una investigacin en el futuro para determinar sus causas. Debido a esto, se deben observar, identificar y valorar todas las posibles fuentes de evidencias que sirvan como elementos para la investigacin del accidente. Los testigos presnciales, los materiales o piezas sueltas de equipos involucrados son parte de las fuentes de obtencin de evidencias.

Respuesta Inicial
2.5 EVITAR QUE LAS EVIDENCIAS SE ALTEREN.

Es necesario cuando ocurre un accidente que el supervisor de seguridad responsable de la instalacin se asegure de que nadie va a mover las evidencias que pueden resultar fundamentales para realizar la investigacin del accidente y determinar las causas que lo originaron.

Respuesta Inicial
2.6 EVALUAR PARA DETERMINAR EL POTENCIAL DE PRDIDA. El encargado de la instalacin a travs del supervisor, debe hacer una evaluacin rpida de la gravedad del accidente y su potencial de prdida, determinando que tan factible es que este accidente se vuelva a presentar, esto servir para determinar el nivel de investigacin que se requiere y enviarlo a la rama operativa que le corresponda.

Respuesta Inicial
2.7 NOTIFICAR A LOS ALTOS MANDOS.

La importancia de notificar a la direccin respecto a los hechos ocurridos, se debe a que a travs de ellos pueden canalizarse recursos o establecerse lneas de comunicacin importantes que faciliten la atencin o respuesta ante la emergencia.

3. PLANEACIN DE LA INVESTIGACIN, RECOPILACIN Y MANTENIMIENTO DE DATOS

Organizacin de la Investigacin

EQUIPO DE INVESTIGACIN

RECOPILACIN DE INFORMACIN
RECOPILACIN Y PRESERVACIN DE EVIDENCIAS

SESIONES Y TIEMPO ASIGNADO RECURSOS ECONMICOS

Equipo de Investigacin
LIDER: Persona involucrada con el nivel organizacional ms alto. Asegura la efectividad de la investigacin. SECRETARIO: informacin. Asegura el registro completo de

ASESOR: Asegura se siga la tcnica de

investigacin.

EQUIPO: Estructurados segn poltica interna.

Equipo Investigador
Caractersticas y Habilidades del Equipo Investigador.

Ingeniero especialista en reparacin de pozos

Ingeniero especialista en seguridad de campo Ingeniero en administracin de seguridad Experiencia en respuestas a emergencias en pozos Experiencia en utilizacin de metodologas de investigacin de accidentes industriales. Capacidad de observacin y anlisis

Responsabilidades

Mxima Autoridad del Centro de Trabajo:

Reconocer la importancia de la investigacin y anlisis de incidentes como un mecanismo primario de la prevencin de situaciones de riesgo.

Verificar que se completen todas las investigaciones sobre incidentes que se requieran, notificaciones y reportes, asegurando que sea proporcionada la asistencia mdica como tcnica requerida.
Hacer que los esfuerzos de la investigacin se enfoquen a encontrar la causa raz y no nicamente a culpables.

Proporcionar y mantener todo el apoyo necesario para llevar acabo la investigacin y la resolucin de las recomendaciones.
Dar nfasis en el valor y la necesidad de comunicar y compartir las lecciones aprendidas de la investigacin de una manera adecuada, para todos aquellos que puedan beneficiarse de dichas lecciones. Asegurarse que todos los miembros del grupo investigador de incidentes participen activamente y que no sean distrados de su actividad de investigacin, con otros trabajos, presiones u otras prioridades. la causa raz, recomendando medidas seguimiento de las acciones correctivas. preventivas y efectuando

Responsabilidades Jefe de Departamento del rea Involucrada:

Revisar las causas de los incidentes y las recomendaciones relacionadas con las medidas correctivas y de control en el reporte de investigacin de incidentes. Aprobar los hallazgos encontrados investigacin de los incidentes. Desarrollar el Correctivas. programa y en el reporte de

calendario

de

Acciones

Comprometerse en la aplicacin de recursos y apoyo para implementar las medidas correctivas y de control. Esta accin es esencial para prevenir la reincidencia de incidentes y para mejorar la operacin tanto en el aspecto de seguridad como en la productividad.

Responsabilidades

Coordinador del rea Involucrada.

Reportar los incidentes de manera inmediata. Esto es esencial para realizar una investigacin precisa de lo ocurrido. Proporcionar apoyo y recursos para la investigacin de los incidentes. Revisar el reporte de la investigacin de incidentes y acordar cuales son los factores causantes de los mismos y las medidas correctivas. Implementar junto con el personal de ASEC las medidas de control y medidas correctivas. Asimismo es responsable supervisar el calendario de implementacin. Revisar el reporte estadstico mensual de incidentes proporcionado por ASEC. Comprometer recursos y apoyo para combatir la tendencia de los accidentes.

Responsabilidades

Supervisores o Jefes Inmediatos: Dar una respuesta inmediata ante la lesin de algn trabajador. La respuesta pude incluir la aplicacin de primeros auxilios y la inmediata transportacin del trabajador al servicio mdico. Proteger a los trabajadores o a la operacin de prdidas adicionales. Llenar y completar de manera inmediata el formato conocido como Aviso de Trabajador Lesionado (ATL) cuando ocurra un accidente.

Responsabilidades

Supervisores o Jefes Inmediatos:

Reportar de manera inmediata cualquier incidente al Coordinador de Operacin y Encargado de ASEC. Esto es esencial para realizar una investigacin precisa de lo ocurrido. Participar en la investigacin del incidente. Debe proporcionar informacin veraz acerca de lo ocurrido y asistir en la determinacin de los factores causantes del mismo y en el desarrollo de las medidas correctivas. Implementar las medidas correctivas y las medidas de control. As como de hacer cumplir el tiempo calendarizado para la implementacin de las medidas correctivas.

Responsabilidades
Encargado de Seguridad (ASEC)

Determinar el nivel de incidente e integrar un equipo investigador de acuerdo a las especialidad del evento. Emitir el reporte de investigacin de incidentes. As como de revisar la investigacin para constatar que se este aplicando una ingeniera de seguridad competente y correcta. Firmar el reporte de incidentes, y someterlo al departamento de operacin para su aceptacin. Proporcionar asistencia en la implementacin calendarizada de medidas correctivas y medidas de control. Asegurar que la implementacin calendarizada se este llevando a cabo. Esta asistencia puede incluir entrenamiento en una disciplina de seguridad (por ejemplo proteccin contra cadas para trabajos en alturas como respuesta a los accidentes de este tipo). Difundir la informacin de los incidentes, mencionando los riesgos, las medidas y las acciones correctivas. A fin de aprovechar las experiencias que los accidentes nos dejan y evitar al mximo posible la ocurrencia de sucesos similares en los equipos y instalaciones de UPMP. La informacin debe ser difundida a travs de ASEC sede a todas las reas que conforman la unidad de perforacin y mantenimiento de pozos por medio de ASEC divisin. Dar seguimiento al progreso en la implementacin de medidas y acciones correctivas. Realizar el anlisis de datos de incidentes mensualmente, identificar la tendencia y hacer recomendaciones para combatirla. Comentar los hallazgos encontrados al jefe del rea involucrada.

Equipo investigador.

Responsabilidades

Desarrollar en plan especfico para investigar cada incidente, cuidando que esto cumpla con los requerimientos del procedimiento en la materia. Identificar, controlar y si es necesario modificar la zona de acceso restringida donde ocurri el incidentes. Solicitar formalmente toda la informacin tcnica, entrevistas con testigos, pruebas de laboratorio y soporte administrativo requerido para llevar a cabo la investigacin. Analizar toda la evidencia para identificar las causas raz. Preparar reportes de estado y cualquier otro reporte interno en donde se documenten hallazgos, preocupaciones y actividades significativas del grupo. Elaborar reporte gerencial donde se establezcan recomendaciones para evitar la recurrencia del incidente. Elaborar el reporte final donde se identifiquen claramente la o las causas raz que originaron el evento, las acciones correctivas as como las fechas de implementacin de stas, incluyendo la asignacin de responsabilidades y responsables.

Responsabilidades
Lder del Grupo Investigador.

Coordinar el grupo de la investigacin de los incidentes, desde su integracin hasta la elaboracin del reporte final y su difusin. Coordinar las reuniones de especialistas en la investigacin de incidentes de otros centros de trabajo (2 personas como mnimo), para difundir, revisar e intercambiar experiencias que mejoren las tcnicas de investigacin. Participar en reuniones con los representantes de las reas involucradas en la reduccin de los incidentes (capacitacin, Procedimientos, Diseo, Cambios, Tecnologa etc. ) para dar a conocer las experiencias y medidas recomendadas en la investigacin de los incidentes. Reportar inmediatamente todos los incidentes a la Subgerencia de ASEC o Jefes inmediatos de la Unidad Operativa. Participar en los equipos de investigacin conforme sean requeridos.

Empleados de Contratistas:

Cooperar con los miembros del equipo de investigacin durante el tiempo que dure esta, en caso de que estn involucrados.

Responsabilidades Representante de recursos Humanos.

Participar en la investigacin de los incidentes para sustentar la calificacin de los mismos. Calificar los incidentes dentro de las 72 horas a partir de tener conocimiento de los mismo. Participar en la actualizacin y preparacin de los integrantes de los grupos de investigacin de incidentes.

Durante el tiempo que dure esta, en caso de que

estn involucrados.

Kit de Investigacin
Radio o telfono de comunicacin Detector de gas: oxigeno, gas sulfhidrico, dixido de azufre, monxido de carbono y un equipo remoto de muestreo, as como el equipo de calibracin Explosmetro y equipo de calibracin Lamparas para uso en atmsferas peligrosas Clase I, grupos C y D Bateras Monitor personal de gas sulfhidrico y alarma Cmara - rollo - bateras Tabla para escribir, libreta, marcadores indeleble, papel cuadricula Cinta mtrica y regla Equipo de proteccin personal y equipo de primeros auxilios Cinta de alta visibilidad para formar barricadas Binoculares Gua de respuesta a emergencias de Norte Amrica Libro de referencia qumicas, libro de referencia para respiradores Maletn de equipo sobre: Tyvek, contenedores de muestra, etiquetas de identificacin. Ropa de algodn

Al llegar al Sitio del Incidente

Cuando este entrando al sitio Evale los peligros: Peligro de cadas y materiales inseguros Peligros elctricos y de la maquinaria - bloqueo de energa Daos en la estructura En reas confinadas, contenido de oxigeno (19% - 23 %), monxido de carbono (cidos, custicos, flamables) Atmsferas explosivas Evale su proteccin: Fuego o zonas de riego de explosin, use overoles a prueba de fuego. En escenas en donde existan qumicos, use Tyvek, guantes de nitrilo o neopreno, botas de PVC / neopreno Proteccin respiratoria Respiradores purificadores vs Respiradores que suministran aire

Aseguramiento del Lugar del Incidente

OBJETIVO: Preservar las evidencias Acordonamiento Etiquetado Sealizacin

MEDIOS:

REACONDICIONAMIENTO O RETORNO A OPERACIN POR AUTORIZACIN DE UNA AUTORIDAD CON JURISDICCIN (Departamento) de Seguridad, Asegurador, Autoridad Judicial, etc.)
.

Notificacin
INICIAL

A los niveles organizacionales indicados para evaluar el incidente

POSTERIOR

A la lnea de organizacin involucrada para dar conocimiento del hecho y de los pasos a seguir

Lmites de la Investigacin
RESPUESTA: Hasta que el evento se considere bajo control CAUSAS: Hasta la causa raz COBERTURA FSICA:

Todas las personas y reas relacionadas con el incidente

TEMPORALIDAD:

Todos los eventos preliminares relacionados con el incidente

Tipos de evidencias

POSICIN. PERSONAS. PARTES. PAPEL.

Fuentes de evidencias
FUENTES

DOCUMENTOS:

CAMPO:
ENTREVISTAS:

Fragilidad de las Evidencias

OBJETIVIDAD: Conclusiones basadas en un anlisis sistemtico y metdico de la informacin VERACIDAD: Informacin basada en hechos comprobables SUFICIENCIA: Informacin en capacidad y de calidad para fundamentar completamente las conclusiones

Las evidencias sern ms fuertes y contundentes si cumplen con:

Fuentes de Documentos
Histrico de proceso Histrico de fallas Registros de cambios Reportes de anlisis Anlisis de riesgos, etc

Fuentes de Campo

Comparacin ES vs. DEBE

Reconstruccin de hechos Condiciones fsicas del rea despus del incidente

Fuentes de Entrevistas
SI
BUSCAR HECHOS, NO CULPABLES PREGUNTAS DIRIGIDAS PREPARADAS DE ANTEMANO ANOTAR LO RELEVANTE USO LIMITADO DE GRABADORAS LUGAR TRANQUILO CONCENTRARSE Y PREPARARSE MENTALMENTE ENTREVISTAR AL PERSONAL ADECUADO BUSCAR LLENAR LAS LAGUNAS Y ACLARAR LAS INCONGRUENCIAS

Fuentes de Entrevistas
NO
BUSCAR CULPABLES

SALTAR A CONCLUSIONES
FORZAR UNA RESPUESTA ESTABLECIDA PREVIAMENTE

AMENAZAR
ASEGURAR INMUNIDAD O IMPUNIDAD APRESURAR LA ENTREVISTA AGREDIR AL ENTREVISTADO

Capacidad para colectar datos, evidencias, y hechos

ASEC debe tener un sistema de comunicacin rpido con el rea Operativa. ASEC necesita gente entrenada y equipo listo para colectar los datos de un accidente.

Validacin de la Informacin
CONGRUENCIA SUFICIENTE OBJETIVA

DISCREPANCIAS: No carear Utilizar varias fuentes de informacin Lagunas: Utilizar varias fuentes de informacin Preguntas dirigidas Formular y probar hiptesis Cruzar las evidencias obtenidas de varias fuentes

4. Tcnica de Anlisis de Accidentes

Marco Normativo

Ley federal del trabajo. Contrato colectivo de trabajo de petrleos mexicanos. Reglamento de seguridad e higiene de petrleos mexicanos. Norma oficial mexicana NOM-021-STPS-1994. Mtodo del instituto nacional americano de normas, para registrar y medir las experiencias de las lesiones de trabajo. Norma ANSI Z16,1, 1967 (R 1969) (american national standard institute). Manual del sistema integral de administracin de seguridad y proteccin ambiental de PEMEX, (SIASPA). Procedimiento para la recopilacin de datos relativos a las lesiones sufridas por accidentes de trabajo en PEMEX- exploracin y produccin (agosto 1994). Procedimiento para la investigacin y anlisis de incidentes en PEMEX- exploracin y produccin (noviembre 1995). Mtodo para la clasificacin de incidentes de la asociacin de contratistas de perforacin (IADC), reglas y guas oficiales.

Tcnica de Anlisis de Accidentes

La tcnica de anlisis de accidentes es una herramienta que permite ordenar y clasificar la informacin siguiendo una metodologa especfica para poder definir lneas de investigacin y determinar las causas del accidente.

Tcnica de Anlisis de Accidentes

Tcnica de Anlisis Sistemtico de Causas

Esta es una de las tcnicas ms actuales de anlisis de accidentes, se basa en principio en considerar que un accidente da como resultado una prdida para la SPMP ligada con dao a las personas, al proceso o a la instalacin. Esta tcnica tambin establece que detrs de un accidente existen diversas causas.

Tcnica de Anlisis de Accidentes

1. Analice la informacin recopilada y clasifique los

eventos.
El primer paso que se debe dar para comenzar cualquier anlisis consiste en estudiar todas las evidencias recopiladas mediante entrevistas, fotografas, documentos, etc. y comenzar a DETERMINAR EVENTOS APOYADOS POR HECHOS. Esta etapa de anlisis es muy importante ya que le permitir a usted saber todas las prdidas generadas por el accidente.

Tcnica de Anlisis de Accidentes

2. Determine los tipos de contacto o transferencia de

energa.

Una vez identificadas las prdidas, haga un listado de cada una de ellas colocndolas una en cada columna. Identifique como ocurri el accidente con base en sus evidencias recolectadas hasta ese momento y enseguida dirjase al diagrama de anlisis de causas ubicndose en el bloque denominado Tipos de contacto. Una vez ah, elija la opcin que le corresponda segn el siguiente listado:

Tcnica de Anlisis de Accidentes

TIPOS DE CONTACTO

Golpeado contra (tropezando o chocando con) Golpeado por (un objeto en movimiento) Cada a un nivel inferior Cada a un mismo nivel (resbaln cada, volcarse) Atrapado (puntos de compresin y de aprieto) Atrapado en (agarrado, colgado) Atrapado entre (aplastado o amputado) Contacto con electricidad, calor, fro, radiacin, productos custicos, productos txicos, ruido) Sobre tensin- sobreesfuerzo- sobrecarga

Tcnica de Anlisis de Accidentes

3. Determine las Causas inmediatas.

Comience a determinar las causas inmediatas o directas del accidente. Las causas inmediatas se refieren a los actos y condiciones subestndares que hayan provocado el accidente. Por lo tanto, ubquese en el bloque denominado Causas Inmediatas y a cada tipo de contacto determinado en el punto anterior asciele las causas inmediatas que lo originaron. Para guiarse utilice el listado siguiente:

Tcnica de Anlisis de Accidentes

ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES

Operar los equipos sin autorizacin Desobedecer las advertencias Olvidarse de colocar los seguros Conducir a velocidades inadecuadas Poner fuera de servicio los mecanismos de seguridad Emplear equipo defectuoso No usar adecuadamente el equipo de proteccin personal Cargar de manera incorrecta Levantar de manera incorrecta Adoptar una posicin inadecuada para hacer la tarea Realizar mantenimiento a equipos en operacin Hacer bromas Trabajar la influencia del alcohol y/u otras drogas

Protecciones y resguardos inadecuados Equipos de proteccin inadecuados o insuficientes Herramientas-equipos o materiales defectuosos Espacios limitados para desenvolverse Sistema de advertencia insuficiente Riesgo de incendio y explosin Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo Exposicin al ruido Exposicin a las radiaciones Exposicin a altas o bajas temperaturas Iluminacin deficiente o excesiva Ventilacin insuficiente

Tcnica de Anlisis de Accidentes

Las causas inmediatas son las ms evidentes y una investigacin hasta este nivel de causas no es suficiente y por el contrario puede concluir sealando culpables. Por lo tanto es necesario seguir adelante.

Tcnica de Anlisis de Accidentes

4. Determine las Causas Bsicas.

Con las causas inmediatas determinadas, el siguiente paso consistir en profundizar al siguiente nivel de causas. Usted deber preguntarse Porqu ocurrieron cada una de estas?. En otras palabras usted deber preguntarse tres cosas: Porqu se cometieron los actos subestndares que originaron el accidente? Porqu existan esas condiciones subestndares al momento del accidente? Qu fall en el sistema de supervisin y/o administracin que permiti ese acto o condicin subestndar?

Tcnica de Anlisis de Accidentes

Asocie a cada causa inmediata las causas bsicas que le correspondan. De la misma manera que en el caso anterior, bsese en el listado que a continuacin se presenta.

Tcnica de Anlisis de Accidentes

FACTORES PERSONALES

FACTORES DE TRABAJO

Capacidad inadecuada fsica/fisiolgica mental/psicolgica falta de conocimientos falta de habilidad tensin fsica/fisiolgica mental/psicolgica motivacin inadecuada

Liderazgo o supervisin inadecuada ingeniera inadecuada adquisiciones inadecuadas mantenimiento inadecuado herramientas-equiposmateriales inadecuadas procedimientos de trabajo inadecuados abuso o mal uso uso y desgaste

Factores Personales
Capacidad Inadecuada
1.- Se le practic a la persona un examen mdico de preempleo? 2.- Se bas el examen en un estudio de requisitos de seguridad, salud ocupacional y capacidad fsica para el trabajo? 3.- Se someti a la persona a una prueba de aptitud de preempleo? O de no ser as, se verific su calificacin para el trabajo, con los empleadores anteriores, o por observacin? 4.- Incluy la entrevista y orientacin de preempleo un anlisis de las condiciones y exigencias del trabajo, tales como: el manejo de materiales peligrosos, el trabajo en lugares elevados o confinados, etc.? 5.- Se bas la orientacin de preempleo en un inventario de exposiciones a prdidas? 6.- Si la persona tena una deficiencia de capacidad fsica o mental, se consider la modificacin del lugar de trabajo para compensar esta condicin. 7.- Se supervis de cerca de la persona durante un perodo de prueba, a fin de detectar cualquiera falta de aptitud o cualquier incapacidad fsica o mental, para ejecutar el trabajo con seguridad?
8.- Recibi la persona un examen mdico de seguimiento, relacionado con aspectos crticos de capacidad fsica, dentro de un perodo adecuado, que no fuese superior a 2 aos?

Factores Personales
1.- Se le brind a la persona una orientacin general acerca del programa de seguridad de la organizacin? 2.- Se le dio a la persona una orientacin de seguridad en el mismo lugar de trabajo? 3.- Se bas la orientacin del lugar de trabajo, en un inventario de las exposiciones a prdida? 4.- Recibi la persona entrenamiento formal en su trabajo, a fin de incluir mtodos, procedimientos, prcticas y normas seguras de trabajo? 5.- Recibi la persona instruccin en el trabajo sobre la tarea especfica relacionada con el incidente? 6.- Se otorg o revis esta instruccin dentro: - del ltimo ao? - de los ltimos dos aos? - de los ltimos tres aos? 7.- Recibi la persona entrenamiento formal de repaso acerca de las partes criticas del trabajo dentro de los ltimos tres aos? 8.- Recibi la persona educacin actualizada en relacin con la tarea involucrada, a travs de contactos de seguridad, instruccin en el trabajo o reuniones de seguridad, dentro del ltimo ao?

Falta de conocimiento

Factores Personales
Falta de conocimiento
9.- Se le asigno a la persona su tarea en forma clara estableciendo lo que se deba hacer, los riesgos involucrados y las prcticas seguras que se deban seguir? 10.- Se encontraba la persona desempeando un trabajo incluido en la lista del inventario de tareas crticas? Si no es as, Debera agregarse al inventario? 11.- La persona que supervisaba la actividad, haba recibido entrenamiento en administracin de la seguridad?

Factores Personales
Falta de Habilidad
1.- Ense la tarea alguien que haba sido preparado en tcnicas de cmo dar una adecuada instruccin de trabajo? 2.- Se us el mtodo instruccional de Motivar-Decir y Mostrar-Probar-Verificar? 3.- Se le otorg a la persona una adecuada prctica supervisada, a fin de desarrollar la destreza que se necesitaba para desempear la tarea con seguridad? 4.- Tuvo la persona la oportunidad de practicar la tarea las veces suficientes, a partir del entrenamiento inicial, a fin de mantener la habilidad para hacerla con seguridad? 5.- Si no se desempeaba la tarea con regularidad, se le concedi a la persona una prctica o repaso supervisado, antes de asignarle la tarea? 6.- Se podra simplificar o mecanizar la tarea a fin de eliminar la necesidad de contar con un operador de alta especializacin, dentro de un costo y plazo razonables?

Factores Personales
Estrs
1.- Se encontraba la persona padeciendo alguna enfermedad pasajera que le hubiese producido un estrs personal o que disminuyese sus capacidades sensoriales? 2.- Se encontraba la persona usando algn medicamento o se encontraba bajo la influencia de alguna droga, incluyendo el alcohol? 3.- Se produjeron cambios recientes de importancia significativos en el trabajo? (considere herramientas, equipos, materiales, ritmo, ambiente, etc.) 4.- Fue la carga de trabajo, su ritmo o el tiempo de duracin de la tarea tan extremos como para tensionar fsica o mentalmente a la persona? 5.- Estuvo la persona expuesta a lmites umbrales de: - vibracin? - ruido? - calor o fro? - productos qumicos o contaminantes? - cambios de presin atmosfrica?

Factores Personales
Estrs
6.- Se encontraba la persona sometida a movimientos forzados, se requera que el cuerpo adoptar posiciones incomodas, o haba que someterse a otros esfuerzos ergonmicos? 7.- Fue la naturaleza potencialmente riesgosa de la tarea, la que caus un condicionamiento mental sobre el peligro? 8.- Hubo alguna preocupacin mental originada por situaciones personales o familiares? 9.- Se encontraba la persona sometida constantemente a tener que tomar decisiones extremas o difciles, durante el desempeo de su tarea? 10.-Existan actividades o condiciones en el lugar, que pudieran haber causado distracciones? 11.- Las seales de advertencia, el uso de cdigo de colores y los controles de los sistemas cumplan con los estndares del factor humano, como para estimular una percepcin y una respuesta normal?

Factores Personales
Motivacin Inadecuada
1.- Se le felicit a la persona en forma regular y frecuente cuando desempeo un trabajo satisfactorio o lo hizo mejor? 2.- Recibi la persona mayor atencin de parte del supervisor a causa de algn trabajo deficiente o debido a acciones inseguras, ms que por un desempeo correcto? 3.- Se le explic a la persona la importancia de la tarea que asuma, y la necesidad de terminarla en forma segura? 4.- El desempeo seguro y correcto en el trabajo, incit el ridculo, el desprecio u otras reacciones negativas de parte de otros trabajadores? 5.- Poda la persona obtener cualquier provecho personal como, el ahorrar tiempo y esfuerzo o bien, la oportunidad de hacer vida social con sus compaeros, al evitar cumplir con las tcnicas, los procedimientos, las prcticas a las normas de seguridad, que se haban establecido?

Factores Personales

Motivacin Inadecuada
6.- Existan obstculos o impedimentos fsicos o psicolgicos, para el desempeo seguro de la tarea comprometida en el incidente?

Factores de Trabajo
Liderazgo y Supervisin
1.- Exista una poltica de seguridad escrita que fuese bien conocida por los administradores y trabajadores del rea afectada? 2.- Se encontraban contempladas en los objetivos del programa vigente las actividades que pudieran haber evitado el accidente, o reducido la prdida? 3.- Se encontraba afectado el control de peligros por un presupuesto limitado de persona, equipos, materiales, u otro tipo de apoyo financiero? 4.- Se asign la responsabilidad por el control de la exposicin a prdida, relacionada con el accidente a una persona o a un cargo especfico y se le dio la suficiente autoridad como para permitirle un control efectivo? 5.- Recibi la persona responsable un entrenamiento en administracin de la seguridad, relacionado con este tipo de exposicin a prdida? 6.- Se encontraba identificada la exposicin, en un inventario de exposicin a prdidas y se haba evaluado su potencial correctamente?

Factores de Trabajo
Liderazgo y Supervisin
7.-Se analiz la exposicin y sus medidas de control en alguna reunin de gerencia, dentro de los ltimos doce meses? 8.- Proporciona el manual de consulta del programa de seguridad una gua adecuada acerca de las medidas controlen este tipo de accidente? 9.- Incluye la biblioteca de consulta del programa suficiente informacin bsica sobre el control de este tipo de exposicin a prdida e informacin acerca de las fuentes de recursos o equipamiento de seguridad? 10.- Se practic una auditoria y se evalu la administracin del programa en relacin con las medidas que podran controlar la exposicin a prdida dentro de los ltimos doce meses? 11.- Se evalu a la administracin en cada nivel desde el supervisor de lnea del rea donde ocurri el incidente hasta el ejecutivo superior en su desempeo en cuanto a seguridad dentro de los ltimos doce meses?

Factores de Trabajo
Ingeniera Inadecuada
1.- Se hizo una evaluacin de los riesgos durante la etapa de planificacin de las instalaciones afectadas? 2.- Se detectaron los riesgos revelados por este accidente en el anlisis preliminar de los riesgos? 3.- Se consideraron en el anlisis de los riesgos los efectos de las operaciones que se interconectan con el proceso? 4.- Se investigaron todos los estndares y normas necesarias y los informes de los accidentes ocurridos a fin de establecer los criterios para el diseo de las instalaciones?

5.- Se incorporaron los sistemas para el control de los riesgos en el diseo de la instalacin?
6.- Se incorpor al personal de seguridad en la coordinacin del diseo?

Factores de Trabajo
Ingeniera Inadecuada
7.- Se le especificaron al contratista los criterios de seguridad?

8.- Se celebraron reuniones de estudio con los contratistas, antes de la construccin y se incluyeron en las agendas de estas sesiones las especificaciones que deba reunir la seguridad durante la construccin?
9.- Se examinaron las instalaciones para asegurarse que se haban seguido los criterios necesarios de seguridad antes de aceptarlas? 10.- Se supervisaron estrechamente las operaciones iniciales del sistema en busca de los riesgos no considerados? 11.- Se hicieron modificaciones a la planta original y se evaluaron esas modificaciones para detectar posibles riesgos, durante el diseo de ellas?

Factores de Trabajo
Adquisiciones Inadecuadas
1.- Se hizo un estudio sobre los estndares y dispositivos de seguridad, comunicndoselos tanto a los proveedores de herramientas y equipos, como a los contratistas, que construyeron las instalaciones comprometidas en el incidente? 2.- Se investigaron los aspectos de seguridad y salud de los materiales que se vieron comprometidos en el accidente y se obtuvo la informacin de seguridad antes de la compra? 3.- Eran los materiales seleccionados, los ms seguros que se pudieron obtener? 4.- Hubo coordinacin del personal de seguridad en relacin con las solicitudes de compra de herramientas, equipos y materiales comprometidos en el accidente? 5.- Se comunico al supervisor del rea, la informacin de seguridad y las instrucciones acerca de los equipos y materiales? 6.- Se mantuvieron intactas y legibles las etiquetas de advertencia sobre los materiales peligrosos y la informacin de seguridad?

Factores de Trabajo

Adquisiciones Inadecuadas
7.- Se emplearon los mtodos correctos de manipulacin de materiales y de uso de E.P.P. Al descargar, trasladar, almacenar y despachar los materiales que se vieron involucrados en el accidente? 8.- Se almacenaban los materiales y equipos en forma adecuada, antes de usarlos a fin de prevenir su deterioro e inestabilidad? 9.- Se identificaron las propiedades peligrosas de los materiales de desecho y de los equipos inservibles u obsoletos de manera que se pudieran seguir los mtodos correctos de eliminacin?

Factores de Trabajo Mantenimiento Inadecuado (Preventivo)

1.- Se han revisado los manuales de servicio, los programas de operacin y las normas a fin de determinar las necesidades de un mantenimiento preventivo? 2.- Se program por escrito el trabajo de mantenimiento preventivo? 3.- Se le dio el tiempo adecuado y la prioridad necesaria al mantenimiento preventivo? 4.- Se realiz todo el mantenimiento preventivo, de acuerdo al programa? 5.- Se entregaba a los mecnicos, instrucciones escritas de mantenimiento o instrucciones verbales correctas? 6.- Se revisaba con regularidad el trabajo de mantenimiento preventivo con el propsito de que fuese correctamente terminado? 7.- Se encuentran fcilmente accesibles los puntos de lubricacin y de servicio? 8.- Se usan los lubricantes tcnicamente especificados o bien los sustitutos aprobados? 9.- Se ensamblaron las piezas en forma correcta? 10.- Las piezas de ajuste fueron colocadas de acuerdo a especificaciones correctas? 11.- Se hace el montaje y ajuste de piezas respectivas de acuerdo a las exigencias?

Factores de Trabajo
Mantenimiento Inadecuado (Correctivo)
1.- Se encontraban claramente descritos los defectos o las deficiencias, en una orden de trabajo escrita? 2.- Se le dio al mecnico una instruccin verbal o escrita adecuada sobre el trabajo a realizar? 3.- Se program adecuadamente el tiempo y la ayuda necesaria para el trabajo a realizar? 4.- Se revis el equipo al trmino de la reparacin para ver si operaba correctamente? 5.- Se revis la reparacin a travs de un tcnico calificado o por medio de un inspector mecnico? 6.- Se usaron piezas de acuerdo a especificaciones o repuestos aprobados?

Factores de Trabajo
Herramientas y Equipos Inadecuados
1.- Eran las herramientas correctas para las tareas de acuerdo a las actividades relacionadas con el accidente y segn lo especificado en los manuales de instruccin y en los procedimientos de seguridad? 2.- Se usaron las herramientas o equipos ms all de los lmites aceptados para un uso correcto y seguro?

3.- Se encontraban disponibles para la tarea, el nmero adecuado de herramientas y de piezas en estado correcto y en buenas condiciones?
4.- Se encontraban adecuadas y bien organizadas tanto el rea de almacenamiento como el despacho de herramientas de manera que se pudieran obtener rpidamente las herramientas necesarias? 5.- Exista un procedimiento para la oportuna reparacin, el ajuste, afilado u otro mantenimiento de herramientas y equipo a fin de mantenerlos en condiciones segura?

Factores de Trabajo

Herramientas y Equipos Inadecuados

6.- Las herramientas defectuosas comprometidas en el accidente, se haban eliminado y reemplazado por otras, o bien se retiraron y fueron marcadas a fin de evitar su uso involuntario hasta que fueran reparadas?

7.- Si se vio comprometido un equipo defectuoso, se haba procedido a detenerlo y clausurarlo o bien sealarlo o marcarlo, a fin de evitar su uso hasta que se hubiera reparado o reemplazado?
8.- Se haba informado a la supervisin de los defectos del equipo?

Factores de Trabajo
Procedimientos de Trabajo Inadecuados
1.- Se desarrollaron mtodos seguros para el proceso y equipos comprometidos y fueron comunicados estos mtodos a los supervisores del rea y a los encargados del entrenamiento? 2.- La tarea comprometida en el incidente o accidente, estaba registrada en el inventario de tareas crticas? Si no es as, debiera ser agregada al inventario? 3.- Se encontraba disponible y en uso un procedimiento escrito de la tarea? 4.- Estaba correcto y vigente este procedimiento? 5.- Se haba revisado y actualizado el procedimiento dentro del ltimo ao? 6.- Se bas el procedimiento en un anlisis correcto de la tarea? 7.- Las prcticas seguras que forman parte del tipo general de trabajo involucrado en el incidente, fueron publicadas y puestas a disposicin de los supervisores y trabajadores?

Factores de Trabajo

Procedimientos de Trabajo Inadecuados

8.- Si no exista un procedimiento o prctica, haba una regla de seguridad para identificar o controlar el riesgo? 9.- Fue publicada o distribuida a los trabajadores afectados esta regla de seguridad? 10.- Se enfatiz esta regla mediante un letrero o un aviso en el rea de trabajo? 11.- Eran el mtodo, el procedimiento, la prctica o la regla de seguridad compatibles con otras instrucciones?

Factores de Trabajo
Uso y Desgaste
1.- Se us la herramienta, equipo o instalacin de manera diferente a como fue previsto cuando se compr o construy? 2.- Se us el equipo o instalacin ms all de su vida til normal? Si es as, se reacondicion o repar integralmente para compensar el uso? 3.- Se sobrecarg el equipo, oper a velocidad excesiva, temperatura o presin anormal o se oper de cualquier otra manera anormal? 4.- Se usaron lubricantes, fluidos de operacin o combustibles sustitutos en el equipo? 5.- Se les permiti a contratistas externos u otros que no haban sido entrenados y supervisados por la organizacin, usar herramientas, equipos o instalaciones? 6.- Se aumentaron las inspecciones y actividades de mantenimiento cuando el equipo se hizo ms viejo o cuando se aument el ndice de su uso?

Factores de Trabajo
Abuso o Mal Uso
1.- Se usaron las herramientas, equipos o instalaciones que no correspondan ya sea por conveniencia o debido a una mala interpretacin del elemento correcto que se deba usar? 2.- Se us intencionalmente la herramienta, equipo o la instalacin que no corresponda debido a preferencias personales basadas en mtodos anteriores de trabajo? 3.- Se sobrecarg u oper a velocidad, temperatura o presin excesivas u otro trato abusivo como cumplimiento de una orden directiva tendiente a aumentar el rendimiento sin un estudio completo de los efectos posibles? 4.- Se debi el dao o el deterioro de los equipos o de las instalaciones al resultado de acciones de los trabajadores durante algn conflicto debido a extraos, en alguna demostracin de protesta o por algn acto de desobediencia civil?

Factores de Trabajo

Abuso o Mal Uso

5.- Se debi el dao o el deterioro de los equipos o de las instalaciones a las consecuencias derivadas de tormentas y otros actos de la naturaleza? Si es as, Se tomaron las medidas de emergencia necesarias para proteger a las personas y a la propiedad lo mejor posible? 6.- Adoptaron los supervisores todas las medidas razonables para prevenir el abuso y mal uso de las herramientas, los equipos y las instalaciones? 7.- Proporcionaba el programa de proteccin de la planta una adecuada vigilancia de la propiedad durante los perodos en las que las reas se encontraban sin supervisin?

Tcnica de Anlisis de Accidentes

5.

Identifique las fallas en el Control Administrativo

Determine las fallas del Sistema en base a los siguientes criterios: Programas inadecuados Procedimientos inadecuados del programa Cumplimiento inadecuado de los procedimientos.

5. Elaboracin del Reporte Final de la Investigacin

Objetivo

Establecer informacin para la investigacin de incidentes con la finalidad de obtener indicadores. Implantar medidas de control y correctivas. Su aplicacin y la instrumentacin de acciones permitir prevenir la reincidencia de accidentes o casi accidentes y por consecuencia un aumento en la productividad.

Propsitos

Estimula y gua actividades adicionales de recopilacin de datos mediante la identificacin de lagunas en la informacin conocida. Asegura que se recopile la informacin necesaria y suficiente para identificar los factores causales del evento. Distingue entre suposiciones no confirmadas y eventos verificados (hechos).

Propsitos

Establece las relaciones cronolgicas relativas del evento y fija el marco de tiempo de inters para el incidente. Proporciona una visin panormica del proceso del incidente. Descubre las causas races sin necesidad de otros modelos lgicos.

Reporte de Incidentes

Portada.- Deber contener nombre o rea del incidente, fecha y adscripcin del centro de trabajo y divisin correspondiente de SPMP. Antecedentes.Mencionar cronolgicamente las actividades del equipo o instalacin que apoyen a la descripcin del incidente. Relato del incidente.- Con base a hechos describir como ocurri el incidente, anotando las actividades, hora, sitio y lesiones o daos ocurridos.

Reporte de Incidentes

Daos personales, materiales y ambientales.- Describir hasta donde sea posible los daos que ocasion el incidente. Evidencias.- Son observaciones consideradas por el equipo investigador como verdaderas las cuales se deben apoyar en hechos. Aplicacin de la metodologa . elaborar la metodologa a seguir de acuerdo al equipo investigador. Hiptesis.- De acuerdo a la causa raz determinada en la investigacin elaborar la o las hiptesis de una manera lgica de las evidencias encontradas.

Reporte de Incidentes

Conclusiones.- Determinar las causas que originaron el incidente. Acciones correctivas.- Se debern dividir entre administrativas y operativas, indicando el responsable de su cumplimiento, de ser posible el responsable directo o encargado del departamento, as como el plazo en das para llevar a cabo las acciones.

Reporte de Incidentes

Nombre y firmas.- De los integrantes del equipo investigador. Anexos. Fotografas. Normas y procedimientos aplicables. Registros y pruebas. Croquis de localizacin ETC.

Medidas de Control y Acciones Correctivas

La implementacin de medidas de control y acciones correctivas son necesarias para alcanzar el xito en la prevencin de los incidentes. La mayora de los incidentes tienen mltiples causas, y requieren la implementacin de mltiples medidas correctivas.

Estas frecuentemente requieren ser mejoradas en dos reas:

1) 2) habilidad, capacidad o comportamiento de los trabajadores (factores humanos), y. mejoramiento de los sistemas de operacin (factor de trabajo).

Cada medida correctiva tendr un tiempo diferente en calendario para ser implementada, variando desde soluciones inmediatas hasta de largo tiempo.

DIAGRAMA DE FLUJO
INCIDENTE RESPUESTA INICIAL FUE EFECTIVA? NO ACCIONES CORRECCIONES

SI RECOPILACIN DE INFORMACIN Y REPORTE PRELIMINAR OK NO RECOMENDACIONES

CONSECUENCIAS REALES O POTENCIALES GRAVES? ANLISIS SI PLANEACIN DE LA INVESTIGACIN ESQUEMA CRONOLGICO

REGISTRO Y DIFUSIN

VALIDACIN DE INFORMACIN Y EVIDENCIAS SI REPORTE FINAL

CAUSAS INMEDIATAS

CAUSAS BSICAS

FALLAS DE CONTROL

CORRIGEN LAS CAUSAS RAZ Y LAS DEL INCIDENTE? NO

MEDIDAS Y ACCIONES

DIFUSIN

PROGRAMA DE CUMPLIMIENTO