SINDROME FEBRIL

SEMINARIO SINDROME FEBRIL

Integrantes:
Rodrguez Rodrguez, Lenin Rojas Alvarado, Gladys Romn Castillo, Mirla Roncal Pastor, Lorena Snchez Silva, Gisselle

ASESOR: Dr. Miguel Pineda Quevedo

FIEBRE

INTRODUCCIN:

Elevacin de la temperatura corporal dependiente de una enfermedad. La regulacin trmica todava es funcional durante la fiebre. Es importante diferenciar entre la fiebre y otras causas de hipertermia. Conocer los mecanismos de regulacin de la temperatura, y el modo como puede trastornarse esta regulacin.

REGULACIN DE LA TEMPERATURA CORPORAL

Debe haber un delicado equilibrio entre la prdida de calor y la produccin de calor. La conservacin de la temperatura corporal en lmites normales se efecta mediante la participacin de varios fenmenos fisiolgicos que entraan transferencia fsica y qumica de energa calrica. Su actividad es integrada en el SISTEMA NERVIOSO.

Fuentes de calor corporal

La principal fuente de calor es la oxidacin de los alimentos en el interior de las clulas del organismo. Contribucin de los sistemas orgnicos:

Reposo:

Respiracin y Circulacin 20% Metabolismo cerebral y muscular 30% Vsceras abdominales 50% Produccin de calor Sistema Muscular (regulacin de la temperatura).

Durante el Trabajo fsico:

La produccin normal de calor para un varn en reposo es de 80 Kcal/hora.

Eliminacin de calor

El cuerpo disipa calor de su superficie por medio de 3 mtodos principales:

1. 2. 3.

Radiacin (60%) Conveccin (12 15 %) Evaporacin (20 27%) Conduccin (pequeas cantidades)
1 y 2.- Ambiente se encuentra ms fro que la superficie del cuerpo. 3.- Mecanismo eficaz de prdida de calor en cualquier temperatura ambiental, siempre y cuando la presin de vapor de agua sea menor que la de la superficie de la piel.

Equilibrio entre la produccin y eliminacin del calor

El cuerpo lucha con dos tipos diferentes de cargas de calor (positivas y negativas) que tienden a modificar su temperatura. Estas son:
1.

2.

Cargas de calor externo producidas por incrementos o disminuciones en la temperatura ambiental. Cargas internas de calor causadas por el calor que se produce durante el ejercicio fsico intenso

Los cambios en la temperatura ambiental ejercen su influencia desde el exterior a travs de la superficie corporal y alteran la velocidad con la que el calor abandona el cuerpo. El fro aumenta la prdida de calor y se eleva la temperatura central. Durante el ejercicio se produce calor desde el centro del cuerpo en los msculos, y a menos que sea sentido y eliminado con prontitud, aparecer hipertermia. Puesto que se elimina el calor slo en la superficie del cuerpo, es indispensable que el calor producido durante el ejercicio sea transportado con rapidez por la circulacin hacia la piel.

Vasodilatacin perifrica consigue este objetivo mediante el aumento importante del flujo de sangre a la piel. Vasoconstriccin perifrica realiza la funcin opuesta reduciendo el flujo de calor al cuerpo y manteniendo la temperatura central a costa del permiso para disminuirse la temperatura cutnea.

Regulacin del sistema nervioso central

Sistema termorregulador Precisin y rapidez de regulacin Receptores trmicos (casi todas las regiones del cuerpo)

Terminaciones nerviosas libres

Informacin acerca de la temperatura del ambiente Informacin al cerebro conciente que se percibe como sensacin trmica

Receptores del calor (corpsculos de Ruffini) y Receptores del fro (corpsculos de Krause)

El Hipotlamo Detecta cambios en la temperatura corporal profunda e inicia la respuesta termorreguladoras adecuadas para mantener la temperatura corporal constante.

Dos centros anatmicamente diferentes en el hipotlamo:

Porcin anterior que inicia reacciones que conducen a la prdida de calor corporal (vasodilatacin, sudacin y, en animales, jadeo).

Porcin posterior que activa mecanismos que generan y conservan calor corporal (vasoconstriccin y escalofros).

MECANISMOS REGULADORES DE LA TEMPERATURA:

ACTIVADOS POR EL CALOR.CONTROL HIPOTALAMO ANTERIOR

- Aumento de la perdida del calor. - Vasodilatacin cutnea, cuando temperatura es > 37c - Transpiracin. - Aumento de la respiracin. - Disminucin en la produccin de calor. - Anorexia. - Apata

TEMPERATURA CORPORAL EN LA SALUD

Es variada segn la actividad de cada individuo y la temperatura ambiental. La temperatura del organismo vara en las distintas regiones del cuerpo, en cuyo caso la parte central ms interna es la ms caliente, y la piel de las extremidades la ms fra.

Temperatura bucal

Es un buen indicador de la temperatura corporal central y suele oscilar entre 36,7 y 37,3 C. Se considera fiebre cualquier temperatura oral por encima de 37,8C. Para medir la temperatura bucal: El termmetro debe colocarse debajo de la lengua, a un lado del frenillo. Colocando la punta en esa rea facilita el contacto con la abundante vascularizacin de esa zona y nos ofrece un registro ms confiable. Paciente despierto debe instruirse en cerrar los labios, no morder el termmetro. Deje el termmetro por lo menos 2 minutos antes de realizar la lectura. La variacin de la temperatura bucal en personas normales y sanas de 36,5 37,5 C

Temperatura rectal

La temperatura rectal es aproximadamente 0,3-0,6 C superior a la bucal. Su control es preferible en nios pequeos, enfermos graves y cuando la temperatura bucal no es fiable por falta de colaboracin o hiperventilacin. La temperatura rectal se correlaciona bien con las temperaturas esofgica y nasal, y refleja cmo est la temperatura del centro del cuerpo. Su medicin est contraindicada en pacientes con diarreas o ciruga reciente rectal o prosttica.

El termmetro se inserta de media a una pulgada en los nios y una pulgada y media en los adultos. Se dirige suavemente hacia el ombligo, maniobra que impide la rotura de este y evita el dolor. Esta maniobra facilita la lectura de la temperatura del plexo hemorroidal en lugar de las heces fecales. El termmetro se deja de 2 a 3 min.

Temperatura de membrana timpnica y esfago

La temperatura esofgica refleja como est la temperatura del centro del cuerpo y el corazn. Se mide al introducir la sonda hasta el tercio inferior del esfago. Se afecta por los lquidos y el hielo picado que se utilizan en las operaciones cardiovasculares. Se ha dicho que estas temperaturas reflejan las alteraciones del equilibrio del calor corporal con mayor precisin y rapidez que las temperaturas bucal o rectal, tal vez por su estrecha relacin con la temperatura de perfusin sangunea del hipotlamo

Temperatura axilar

La temperatura de la piel es menos representativa de la temperatura interna y vara con el estado de vasoconstriccin y la distancia a los grandes vasos. En consecuencia, la temperatura axilar tiende a ser inferior en alrededor de un grado a la temperatura central. A pesar de ello, en nuestro medio se sigue tomando la temperatura a nivel axilar, hablando de fiebre cuando sube por encima de 38,5 C en una determinacin aislada o de 38 C en dos determinaciones separadas por 8 horas.

TEMPERATURA:

Se realiza en diversas zonas del organismo: boca, recto, axila, conducto auditivo. Instrumento: Termmetro : 35 42 oC Procedimiento: Verificar que la columna de mercurio est en nivel inferior. Mantener contacto con la superficie por 5 minutos, con mnimo de 3 minutos. Temperatura axilar < oral < rectal aprox. 0,5oC

La temperatura presenta un ritmo circadiano, mnimo a 6:00 a.m. y mximo 4 6 p.m La temperatura oral mxima a las 6:00 a.m es 37.2oC y a las 4:00 p.m es de 37.7oC. Se define FIEBRE, cuando la temperatura supera los niveles del ritmo circadiano.

SINDROME FEBRIL

FIEBRE
. Criterios clnicos para definir la fiebre Aunque se considera tradicionalmente que la temperatura corporal normal es de 37 C, la temperatura corporal media es de 36.8C 0.4,con un nadir a las 6 de la maana y un cenit a las 4 de la tarde.
La temperatura mxima a las 6 de la maana es de 37.2C, y a las 4 de la tarde de 37.7C.

Partiendo de estos criterios, la fiebre podra definirse como : Elevacin de la TC que supera la variacin diaria normal superior a 37.2C por la maana o superior a 37.7C por la tarde ,como consecuencia de cambios en el centro termorregulador de la regin anterior del hipotlamo.

SINDROME FEBRIL

Sndrome caracterizado por la elevacin de la temperatura corporal, que incluye adems sntomas y signos:
Circulatorios :Taquicardia, hipotensin, soplos cardaco sistlicos. Respiratorios: Polipnea. Digestivos :Lengua saburral, anorexia, sensacin de llenado gstrico, sed excesiva, etc. Nerviosos: Astenia, inapetencia, cefalea, sudacin, quebrantamiento, escalofros) y, en algunos casos, delirio, convulsiones y herpes labial.

Trminos a tener en cuenta:

HIPERTERMIA: Aumento de la temperatura corporal por aumento de la produccin o por disminucin de las prdidas de calor, se caracteriza porque el centro de termorregulador no cambia (normotrmico).

HIPERPIREXIA: Aumento de la temperatura a un nivel igual o superior de 41 o 41.5C. Se encuentra dentro de los lmites mximos de temperatura que puede tolerar el cuerpo humano. DISTERMIA: Sndrome subjetivo de fiebre sin hipertermia, de observacin frecuente en sujetos con distona neurovegetativa.

FISIOPATOLOGIA DE LA FIEBRE.

Calibracin trmica
Termorreceptores perifricos Hipotlamo anterior
Termorreceptores Vasculares hipotalmicos rea preptica

Centro integrador Va simptica

Cortex frontal
Sensacin de fro o calor

Regulacin del tono vascular Sudoracin Regulacin del metabolismo

FIEBRE
Temperatura corporal

-Escalofros -Actividad metablica Vasoconstriccin

Mediante los mismos mecanismos de equilibrio del estado afebril.

HIPOTLAMO

que supera
Las variaciones normales

Produccin de calor

Conservacin

Procesos se mantienen

va a mantener la temperatura febril

Hasta que la

Y que se Elevacin acompaa de

Punto de ajuste Hipotalmico

temperatura que baa las neuronas hipotalmicas

Se adapte a sta nueva situacin

Quin produce la fiebre?

Las sustancias que producen fiebre se llaman Pirgenos. Pueden ser:
Exgenos Endgenos

a) Exgenos :Son ajenos al husped, casi todos son productos microbianos, toxinas o microorganismos completos. b) Endgenos son producidos por el husped en respuesta generalmente a estmulos iniciadores que suelen ser desencadenados por la infeccin o la inflamacin.

Pirgenos exgenos

Bacterias y sus exotoxinas Virus Hongos Espiroquetas Protozoarios Hormonas Medicamentos y polinucletidos sintticos Reacciones inmunolgicas

Pirgenos endgenos: Citocinas Pirgenas

Il-1 Il-6 TNF Ifn- CNTF

PIRGENOS:
En

general los pirgenos exgenos actan sobre todo estimulando a las clulas del husped (monocitos y macrfagos) para que sinteticen pirgenos endgenos. Los pirgenos endgenos son polipptidos elaborados por distintas clulas del husped. Formados localmente o en todo el organismo penetran a la circulacin y producen fiebre actuando sobre el centro termorregulador del hipotlamo.

Infeccin, toxinas microbianas, mediadores de la inflamacin Y reacciones inmunitarias

Endotoxinas Gram -

Activa terminaciones cidos neuronales del Teicoicos centro Gram + termorregulador

Incremento del punto preestablecido de termorregulacin

Mo y M, cls. endotelio, otras

toxinas microbianas AMPc

Citocinas pirgenas: IL1, IL6, TNF, IFN

Receptores carctersisticos

Conservacin y produccin de calor

en

liberacin
Receptores en cell Gliales

FIEBRE

Circulacin

Endotelio del hipotlamo PGE2

Tejidos perifricos Mialgias y artralgias

Acta sobre rganos vasculares circunventriculares

inespecficas

Mx. concentracin

Redes de capilares de gran calibre en Hipotlamo

Pptidoglicano Acido lipoteicoico Endotoxinas bact Complejo Ag-Ac Complemento

Pirgenos exgenos
- Cantidad de pirgenos.

Punto de ajuste vuelve a su estado normal Regulacin del termostato

Respuesta
adecuada

OVLT Monocitos Macrfagos

Vasodilatacin Sudacin Taquipnea Se inician procesos de prdida de calor

IL-1 IL-6 TNF alfa Interfern

Pirgenos endgenos
COX 1-2 cido araquidnico

AINES

Antipirticos

PGE2

Etapas evolutivas en el Sndrome febril

Desde el punto de vista clnico el sndrome febril pasa por diferentes etapas que se corresponden con situaciones fisiopatolgicas bien definidas. Estas etapas podemos enumerarlas de la siguiente manera y en el orden que suceden:

a) Prodrmica o de preparacin. b) Estacionara o de estado. c) Defervescencia o declinacin.

a) Prodrmica o de preparacin:

Fase de comienzo .Sucede con: artralgias, mialgias, cefaleas, depresin, palidez y malestar general, el individuo an no tiene fiebre pero se siente mal. Se encuentra con escalofros en un ascenso trmico Dura varias horas y aunque la temperatura se encuentra en un rango normal ya comienzan a funcionar los sistemas productores de pirgeno endgeno y estos se encuentran en la circulacin. Se incrementan la produccin y conservacin de calor; acumulando calor endgeno como consecuencia del predominio de los fenmenos de termognesis sobre los de termlisis, de ah la palidez y frialdad cutneas y la piloereccin (responsables de la piel de gallina, as como de la contraccin muscular.(escalofros). La fiebre puede acompaarse de sntomas varios, pero tambin puede ser sintomtica y pasar inadvertida.

b) Estacionaria, de estado o de bochorno

La temperatura asciende hasta el nuevo punto de ajuste de los centros reguladores y se llega a esta fase de estabilizacin. Se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio trmico donde los cambios son varios y constituyen el sndrome febril. En esta etapa: Aumenta el gasto cardaco La frecuencia cardiaca aumenta en forma paralela al incremento de la temperatura. Disminuye la vasoconstriccin. La hiperventilacin presente en esta fase Esta fase puede durar horas, das, semanas, meses dependiendo del proceso causante del sndrome febril, del tratamiento instituido, del husped, etc. El metabolismo se va incrementando alrededor de un 12,5 a 15% por cada grado de temperatura por encima de 37C.

c) Defervescencia o declinacin:

Luego del perodo de estado , la temperatura corporal an se encuentra alta pero el hipotlamo est intentando regular la temperatura a 37C.2 Cuando la temperatura cutnea se acerca a 34C comienza el sudor que seala la defervescencia de la respuesta febril1, y se llega a la normotermia, desapareciendo el pirgeno de la circulacin. Se produce un nuevo ajuste con ms prdida de calor La termolisis supera a la termognesis, y se elimina el calor acumulado.(S.P), por lo tanto se produce sudoracin, piel caliente por la vasodilatacin generalizada Las alteraciones hemodinmicas y respiratorias retroceden rpidamente, mientras que los desajustes metablicos requieren varios das para su recuperacin.

Clasificacin
a)Segn la intensidad puede ser:
Subfebril o febrcula: Menos de 37,5C Fiebre ligera: Menos de 38C Fiebre moderada: 38 39C Fiebre alta: 40C Hiperpirexia: 41C

b) Segn su duracin puede ser:

Efmera o de corta duracin: de horas o pocos das, inferior a

las dos semanas.13

Prolongada: evolucin superior a 2 o 3 semanas con evidencia de

temperaturas superiores a 38,3C en varias ocasiones.13

Persistente: de semanas o meses.

Estudios de fiebre duradera han indicado que 3 causas infecciosas comunes son: -Tuberculosis diseminada -Abscesos intrabdominales -Endocarditis infecciosa, con menor frecuencia.

C)Segn su patrn puede ser:

Fiebre Continua
La temperatura permanece elevada, y constante durante toda la enfermedad, aunque vara o flucta muy poco durante cualquier periodo de 24 horas. La elevacin continua de la temperatura suele observarse en la fiebre tifoidea.

Fiebre remitente:
-Oscilaciones diarias superiores a1 grado, con notables ascensos y descensos, pero sin alcanzar en ningn momento lo normal. -Difiere de la fiebre continua, en la que hay nicamente variacin pequea en la temperatura diaria -Se encuentra este patrn en las supuraciones, bronconeumona, etc.

Fiebre Intermitente
-La temperatura se eleva en algn momento del da, pero desciende a niveles normales o subnormales durante el mismo periodo de las 24 horas . - La fiebre intermitente suele aparecer en infeccin.

41,1 C 40,0 C 38,8 C 37,7 C

36,6 C
35,5 C

Fiebre ondulante
-Se caracteriza por el ascenso progresivo o brusco de la temperatura, que se mantiene elevada con ciertas oscilaciones durante das o semanas; desciende posteriormente en forma gradual (lisis), hasta normalizarse, y tras un perodo de das o semanas se produce un nuevo brote febril de rasgos similares.
-Ejemplos son la fiebre de la brucelosis y de la enfermedad de Hodgkin.

Fiebre recurrente
-Caracterizada por la alternancia de perodos de fiebre continua en meseta, que duran 2, 5 o ms das, seguidos de una fase apirtica que persistente otros tantos o ms das. -Se acompaan de escalofros, cefalalgia y dolores en el cuerpo. -Se presenta en las enfermedades causadas por: Borrelia recurrentis o duttoni y tambin en meningococemias crnicas.

Fiebre peridica
(o familiar mediterrnea)
-Se caracteriza por una poliartritis edematosa en varias articulaciones, un cuadro peritontico benigno y un sndrome febril de aspecto seudopaldico, en crisis de hipertermia de escasa duracin. -Se atribuye al aumento de etiocolanolona en la sangre

Fiebre hctica o sptica:

-Fiebre diaria remitente, acompaada de escalofro, sudor profundo, frecuencia y debilidad del pulso,enflaquecimiento y diarrea. -Se presenta con frecuencia en la TBC crnica cavitaria y procesos spticos

ETIOLOGA
a) Causas Clnicas de fiebre b) Fiebres de origen farmacolgico c) Otras causas de fiebre

Causas Clnicas de fiebre

Infecciones Enfermedades del SNC Neoplasias Enfermedades de la Sangre Autoinmunidad Inflamaciones Lesiones hsticas Transtornos del Equilibrio Hdrico Falla metablica aguda Trastornos hormonales

Fiebre: Etiologa
Infecciones

Causa ms frecuente de fiebre. Toda infeccin causa fiebre. Infecciones provocadas por bacterias, ricketsias, clamidias, virus, hongos y parsitos. Infecciones que causan Fiebre caracterstica:

1.

Fiebre Tifoidea: Curva Trmica caracterstica. Consiste en un aumento en escalera varios das, meseta de fiebre remitente de 1 a 3 sem. Y vuelta gradual en escalones a cifras normales. Tifus: Curva Trmica uniforme. Tras una elevacin brusca, hay fiebre alta constante durante 9 a 10 das, seguida de descenso por lisis, la temperatura se normaliza hacia el 14 15 da de la enfermedad. Endocarditis gonoccica: Fiebre peculiar que consiste en 2 ascensos y dos descensos bruscos en c/perodo de 24 horas. Denominada fiebre cotidiana doble. Dengue: Curva Trmica caracterstica en silla de montar.La fiebre aumenta rpidamente, disminuye algo en los 2-3 das sgtes, vuelve a alcanzar un mximo hacia el 6to da, y despus cede con rapidez.

2.

3.

4.

Enfermedades del SNC

1. Lesiones ceflicas :Casi siempre se acompaan de fiebre, cuya intensidad tiene valor diagnstico. En las concusiones benignas hay fiebre de 38,5C o menos; en caso ms graves la fiebre es a menudo mayor, y en las tensiones gravsimas puede haber ascenso rpido a cifras de hipertermia antes de la muerte. Accidente Cerebrovascular : La hemorragia y la trombosis en los vasos del cerebro se acompaan a menudo de fiebre moderada 37,8 a 39C. En las hemorragias copiosas puede haber fiebre muy alta inmediatamente antes de la muerte. Hipertermia Neurgena : Despus de operaciones en la fosa hipofisiaria y tercer ventrculo, hay hipertermia grave. Dao cerebral consecutivo a infeccin o traumatismo:Despus del reestablecimiento por encefalitis hay trastornos de termorregulacin. Lesin de Mdula Espinal:Seguidos de trastornos graves de termorregulacin. Las lesiones de la Mdula cervical inferior causan temperaturas bajas, en cambio en las lesiones de mdula cervical superior hay fiebre alta e irregular.

2.

3.
4. 5.

Neoplasias
Neoplasias acompaadas de fiebre: 1. Neoplasias linfoendoteliales . 2. Neoplasias hematopoyticas. 3. Tumores slidos (pncreas,pulmn, esqueleto, hepatoma.) Complicaciones de tumores slidos: 1. Necrosis 2. Obstruccin ductal 3. Infeccin

Enfermedades de la Sangre 1.-Leucemia: Habitualmente enfermedad febril, an a falta de infecciones distinguibles. 2.-Anemias Hemolticas agudas: Se acompaan de fiebre, sobretodo las que se

deben a procesos inmunolgicos o a crisis de anemia de clulas falciformes. 3.-Agranulocitosis aguda y Neutropenias Cclicas 4.-Transtornos hemorrgicos 5.-Prpura Trombocitopnica 6.-Hemofilia

Autoinmunidad

Reacciones inmunolgicas Enfermedades del colgeno Trastornos inmunolgicos Inmunodeficiencia adquirida

Inflamaciones
Procesos inflamatorios especficos: -Sarcoidosis -Hepatitis granulomatosa -Inflamacin intestinal y procesos intraabdominales inflamatorios Procesos inflamatorios post operatorios -Elevaciones ligeras de temperatura despus de una ciruga mayor cuya causa es la la inflamacin relacionada con la lesin.
Lesiones Hsticas

Destruccin de tejidos: trauma, necrosis local (infartos), reaccin inflamatoria en tejidos y vasos (flebitis, arteritis), rabdomiolisis.

Transtornos del Equilibrio Hdrico

Deshidratacin, o administracin de sales. Falla metablica aguda: -Tirotoxicosis (37,5C-38C) Debida a la produccin excesiva de calor que acompaa al aumento de metabolismo -Artritis gotosa -Porfiria -Crisis adisoniana -Feocromocitoma

Fiebres de origen farmacolgico

Muchos medicamentos elevan la temperatura corporal despus de su administracin prolongada. Algunos de los ms importantes son: -Antihistamnicos -Metildopa -Antitumorales -Atropina -Bromuros -Yoduros -Barbitricos -Fenitona -Penicilina - Salicatos -Isoniacida -Estreptomicina

-Fenilbutazona

-Mercuriales

-Morfina

-Sulfonamidas

-En muchos casos la fiebre medicamentosa se deben a hipersensibilidad, y puesto que a menudo se acompaan de erupciones cutneas la aparicin simultnea de eritema y fiebre facilitan el diagnstico. -Un punto clnico de ayuda es que casi todas las fiebre medicamentosas desaparecen 48 horas despes de suspender el tratamiento.

COMPLICACIONES DE LA FIEBRE

HERPRES SIMPLE: Ampollas de fiebre dependen de infeccin

del virus del herpes simple, que parece ser activado por el aumento de temperatura. Ejem: Fiebre en Meningitis Meningoccica y Neumona Neumoccica

ALBUMINURIA: A menudo aparece en pactes febriles. CONVULSIONES: Al comenzar enfermedades infecciosas febriles.
Principalmente en nios, en quienes parece depender de la rapidez con la que se eleva la temperatura.

DELIRIO: Hay delirio cuando la fiebre esa menor de 40.Depende de

varios factores: Grado de fiebre, temperamento del pcte , estado previo de salud, frmacos y carcter de la enfermedad subyacente.

MANIFESTACIONES ACOMPAANTES DE LA FIEBRE

Variacin clnica individual Aumenta actividad metablica (cadaC de temperatura que aumenta,aumenta 12% el metabolismo basal) Taquicardia ( aumenta 15 pulsaciones por grado de temperatura) Rubor facial Polipnea Sensacin de calor por vasodilatacin Deshidratacin Sudoracin Mialgia y artralgias Malestar general Cefalea Escalofros, temblores

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

FOD

Segn Petersdorf y Beeson:

DEFINICIN 1) Una temperatura superior a 38.3C medida en varias ocasiones

2) Con una duracin de > 3 semanas

3) Ausencia de diagnstico tras 1 semana de ingreso hospitalario. CLASIFICACIN
Segn Durack y Street

Clsica
Nosocomial Neutropnica Asociada a VIH

Caractersticas particulares Situacin del paciente

Nosocomial
Sujeto hospitalizado o en la unidad de cuidados intensivos , sin infeccin al ser internado

Neutropenica
Nmero de neutrfilos menor de 500 clulas/l o que se espera llegar a ese nivel en 24 a 48 horas

Vinculo con VIH

Confirmacin de la infeccin por VIH

Clsica
Todas las dems caractersticas de fiebres que han durado tres semanas o ms.

Duracin de la enfermedad en el lapso de investigacin Ejemplos de causas

Tres das

Tres das

Tres das (o cuatro semanas, en atencin ambulatoria) Infeccin por MAI, tuberculosis, - linfoma no hodgkiniano, - fiebre de origen medicamentoso
-

Tres das o tres visitas extra hospitalarias

- Tromboflebitis sptica, -sinusitis, -colitis por

Clostridium difficile,

- Infeccin perianal, -aspergilosis, - candidemia

- fiebre de origen medicamentoso

Infecciones, - cnceres, enfermedades inflamatorias, fiebre de origen medicamentoso

FOD CLASICA

FOD CLASICA
DEFINICIN

CRITERIOS Temperatura > 38.3C en varias ocasiones Tres visitas ambulatorias o tres das en el hospital sin descubrir causa Una semana de estudio ambulatorio inteligente y cruento .

CAUSAS DE FOD CLSICA

50% de las casos dependen de unas pocas enfermedades Tuberculosis miliar o extrapulmonar Endocarditis infecciosa
ETIOLOGAS MS FRECUENTES

Abscesos intrabdominales o pelvianos

Linfomas o tumores slidos Vasculitis Mesenquimopatas ( LES , Enf de STILL)

Endocarditis infecciosa Infeccin urinaria y prosttica Infeccin intrabdominal o pelviana Osteomielitis incluyendo prtesis Sinusitis y otitis media Absceso dentario principal Infecciones vasculares ( Venosa , de aneurisma Artico o prtesis vascular )

Localizadas

ETIOLOGAS INFECCIOSAS

Abscesos intrabdomianles, renales, retroperitoneales y paravertebrales

Tuberculosis (miliar, sistmica o extrapulmonar) Micobacteriosis atpica Brucelosis Salmonelosis

Sistmicas

Leptospirosis Infecciones por clamidia y micoplasma Paludismo Toxoplasmosis y citomegalovirus Infeccin po VIH

Linfoma Leucemia Mieloma

Neoplasia de colon Tumor heptico Hipernefroma
ETIOLOGAS NEOPLASICAS

Carcinoma de pncreas

Carcinomatosis diseminada Sarcoma

Linfadenopata angioinmunoblstica

Mixoma auricular

Enfermedad de Still Arteritis temporal

Polimialgia reumtica Lupus eritematoso sistmico

Vasculitis y colagenosis

Angeitis de Churg - Strauss

Vasculitis: hipersensibilidad ( medicamen) Enfermedad de Behcet Espondilitis anquilosante Enfermedad de Takayasu Sarcoidosis Enfermedad de Crohn

Miscelneas

Tromboflebitis Fiebre medicamentosa Cirrosis heptica Hepatitis granulomatosa alcohlica

La Enfermedad Multisistmica

es la causa MAS frecuente de FOD en el ANCIANO

Arteritis de la clulas gigantes

TBC Ca de Colon

Fiebre Prolongada
Posibilidad de plantea FIEBRE POR FRMACOS

Suele comenzar 1 3 sem. Despus del inicio del TTO

Muestra remisin 2-3 d. despus de interrupcin Antimicrobianos (betalactmicos)
Agentes cardiovasculares (quinidina) Antineoplsicos Y los que actan en SNC

ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO ESPECIALIZADOS

FROTIS DE GOTA GRUESA

En bsqueda de

plasmodium

FROTIS DELGADOS
identificar BABESI

Especies de Plasmodium

BORRELIA

RICKETTSIA
TRYPANOSOMA

LEISHMANIA

HEMOCULTIVOS POR LISIS - CENTRIFUGACIN

Se sospecha la administracin previa de teraputica antimicrobiana: infeccin mictica o por micobacterias atpicas

UROCULTIVO
20 21 das
Indentificar: Micobacterias, hongos

y virus citomeglicos

Otros METODOS
Deben incluir un estudio de vas gastrointestinales altas y bajas , con material de contraste y vigilancia del paso material por el intestino delgado.

COLONOSCOPIA
Para explorar el ileon Terminal y el Ciego

BRONCOSCOPIA CON LAVADO BRONCOALVEOLAR

Es para obtener material de cultivo y para un estudio citolgico (NM)

IMAGEN LOCALIZADA EN EL BRONQUIOTRONCO DERECHO A TRAVS DE UNA BRONCOSCOPIA

CT ESPIRAL DE ALTA RESOLUCION

De Trax y abdomen con medios de contraste intravenoso y oral.

Tomografa de abdomen

Tomografa de trax

ARTERIOGRAFIA
Resulta til en sujetos en los cuales se sospecha vasculitis necrosante sistmica.

ANEURISMA EN SACO

Vasos Renales

Vasos Hepticos Si la biopsia se dificulta

DX ARTERITIS

ULTRASONOGRAFIA DEL ABDOMEN

VIAS HEPATOBILIARES PELVIS RENAL

RIONES

BAZO

Ecografa de abdomen

ECOCARDIOGRAFIA
ENDOCARDITIS BACTERIANA

PERICARDITIS

(Tumor como pndulo)

ENDOCARDITIS TROMBTICA BACTERIANA

MIXOMAS AURICULARES

BIOPSIA DE HIGADO Y MED. OSEA

Se realiza si otros estudios no aportan datos tiles y la fiebre persiste.

Bacterias

Importante cultivar muestras de biopsia en busca

Micobacterias

Hongos

TB MILIAR

NO DA BK (+)

FOD NOSOCOMIAL

Fiebre: >=38.3 C en pctes. Hospitalizados

Al ingreso NO presencia de infeccin , ni estuvo incubandola

FOD NOSOCOMIAL

Dx: mnimo 3 das de estudio

Incubacin de cultivos: 2 das mnimo

CONSIDERACIONES IMPORTANTES

PREDISPOSICIN SUBYACENTE DEL PACIENTE

POSIBLES COMPLICACIONES DE HOSPITALIZACIN

50%

INFECCIN

CAUSAS
25% NO INFECCIOSA

Unidad origen

Trastornos de la deglucin

Procedimientos invasivos

Patologas previas

Alteraciones del nivel de conciencia

Valorar la medicacin

Antecedentes recientes de ciruga

Vas, sondajes, dispositivos.

MINUCIOSO Y REPETIDO

DESCARTAR LA PRESENCIA DE ABCESOSO, HEMATOMAS Y CUERPOS EXTRAOS INFEC.

Remocin de apsitos o vendajes

Centrarse: zonas de infecciones ocultas

Hemograma
Bioqumica VSG PCR

MICROBIOLGICOS

Sospecha de enfermedad concreta

Hemocultivos Urocultivos Cultivo de esputo Cultivos de catteres, de material obtenido de drenajes Diarrea Coprocultivo, toxina CLostridium difficile

Serologa (VIH)

FOD NEUTROPENICA

T >= 38.3C en varias ocasiones

Recuento de Neutrfilos: < 500 cel/ul

FOD NEUTROPENICA

No causa despus de
3d. De estudio

No < 2 d. de incubacin de cultivos

Fiebre Neutropnica

Es una fiebre con una lectura de temperatura >o = 38.5C o tres lecturas de > o= 38C pero < o = de 38.5 en 24 horas. En Pacientes con neoplasia no controlada que afecta a la medula sea.

Con mayor frecuencia , en un paciente sometido a tratamiento con agentes citotxicos. Los Pac. Neutropnicos son susceptibles al desarrollo de infecciones bacterianas y micticas Focales, infecciones bateriemicas, infecciones vinculadas con catteres e infecciones peri anal.

Son frecuentes las infecciones por

candida Y Aspergillus ,virus del Herpes simple Y Citomergalovirus (CMV) .

Por microorganismos Gram Positivos y Gram Negativos pertenecientes a la flora cutnea e intestinal .
Las infecciones severas aparecen con recuentos de neutrfilos < 500/mm3.

Al no haber neutrfilos los sntomas clnicos son mnimos o inexistentes, siendo la nica manifestacin la FIEBRE.
El tto de neutropenia febril tto emprico mientras dure La neutropenia

Las cuestiones actuales en el tratamiento de la neutropenia febril se refieren al uso de glucopptidos,

Factores de Infeccin

Los pacientes con cncer Hospitalizado cuando ocurre la fiebre Tiene otras enfermedades que requieren su estancia en el hospital Tiene cncer no controlado Tiene un recuento de neutrfilos muy bajo por ms de una semana Tiene pulmona (infeccin en los pulmones) Tiene ms de 65 aos de edad

Infecciones bacterianas:
Seudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Escherichia coli (E coli) Clostridium difficile Estafilococo aureaus (Staph aureaus) Estafilococo epidermidis (Staph epi) Neumococo Enterococo Estreptococo

Infecciones virales

Virus de herpes simple El virus de la varicela (virus de varicela zstero VZV) El citomegalovirus (CMV)

FOD VINCULADA AL VIH

Infeccin confirmada por el VIH T de 38.3c de 3 sem. en pacientes hospitalizados y 4sem en ambulatorios. Ausencia de datos clnicos y radiogrficos indicativos de focalidad. Ausencia DX despus de 1s de estudio

Comunes.

Sinusitis Infecciones de la piel. ETS Salmonelosis. Tuberculosis pulmonar. Virales: herpes simple, varicela zoster

Causas
Histoplasmosis diseminada. Citomegalovirus. Leishmaniasis viseral. Candidiasis. aspergillosis

Oportunistas

FASES:

Primera fase: Se presenta un cuadro inespecfico similar a mononucleosis fiebre (elemento importante) que precede a la seroconversion. Etapas avanzadas: fiebre sostenidas, enfermedades sobre agregadas. Leve aumento de T transitoria persistente a la infeccin retroviral.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

Hemocultivos y biopsias heptica, de medula sea y ganglionares

Tomografa Computarizada de Trax Estudios Serologicos Gammagrafa con Ga

Busca de Infeccin por MICOBACTERIAS

Adenopatas Mediastnicas
Detectar Antgeno criptoccico

Infeccin pulmonar por Pneumocystis

Aunque ms del 80% de pactes VIH-positivo presenta infeccin, en estos pacientes tb se considera la posibilidad de Fiebre Medicamentosa y Linfoma

ALGORITMO FOD

1.ANAMNESIS Dirigida probable causa. Ingesta de medicamentos Alimentos contaminados Contacto con sustancias txicas Viajes recientes Predisposicin subyacente Procedimientos invasivos Antec. Recientes de ciruga Vas , sondajes, NPT, UDVP

2. EXAMEN FISICO Minucioso y completo Buscar signos cutneos Soplos cardiacos Adenomegalias Organomegalias Masas abdominales abscesos

3. EXMENES: LABORATORIO E IMAGINOLOGA

1era Fase

Citologa hemtica Frotis de sangre VSG, Bioqumica Examen general de orina (EGO) Policultivar Baciloscopias PPD Reacciones febriles Prueba de fijacin de superf. Rx. Ap y lateral de tarx.

Opcionales Gota gruesa Serologa para CMV y Toxoplasma Monotest Liquid. Cefalorraqudeo ELISA para VIH RX de senos paranasales.

2DA FASE PCR VSG Factor reumatoides Clulas LE Anticuerpos antimuscular liso Antic. Antinuclerares o DNA binding

Opcionales Antiestreptolisinas Protenas sricas Inmunoglobulinas Fondo de ojo Biopsia de ojo Biopsia musc. Rx de manos y columna

Complemento hemoltico
TERCERA FASE Rx de crneo y huesos largos Mdula sea Biopsia de ganglio linf. Urografa excretora. TAC abdomen y/o trax CUARTA FASE Resonancia magntica de abdomen Estudio con galio Laparotoma exploradora biopsia laparasc. 4. TRATAMIENTO

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

ANAMNESIS:

Desde el punto de vista semiolgico, la fiebre puede ser un signo o un sintoma. La fiebre se representa grficamente en funcin de la temperatura alcanzada y la hora del registro Fiebre cuando la temperatura: 37,5 y 40 C a mas La Historia clinica debe ser muy meticulosa, y recolestar los datos de todos los acontecimientos cronologicos desde su aparicion

Cuestionario:
1.

Forma de inicio y duracion:

Hace cuanto tiempo? Como se dio cuenta?

En que lugar t toma la temperatura?

2.

Patron de la fiebre

Bucal: 37.0 C Axilar: 36.5 C Rectal: 37.5 C

Cual es el promedio de temperaturas maximas que alcanza? A que hora del da tiene fiebre? Es siempre superior a 37.5 C? Su temperatura es normal al menos una vez al da La fiebre es por periodos muy prolongados, alternando con temperatura normal

3. Factores precipitantes o agravantes

Antes de que comience la fiebre:

Tenia un furunculo? Le extrajeron una pieza dentaria? Le hicieron alguna exploracion genitourinaria? Sntomas acompaantes

4. Tiene ud:

Esclofrios intensos? Sudoracin excesiva? Perdida de peso? Malestar toracico? Alteraciones en la respiracin? Cefaleas? Cefaleas? Dolor muscular? Dolor toracico? Dolor abdominal? Dolor de espalda? Dolor oseo? Dolor de garganta? Polaquiuria y disuria? Alteracin del habito intestinal, diarrea? Exantema? Glandulas salivales hinchadas

5. Factores yatrogenos

Le han administrado algun antibiotico recientemente?

Antes del inicio de la fiebre Despus del inico de la fiebre

6. Factores ambientales

Ha estado en contacto con enfermos Tuberculosos? Ha viajado a zonas tropicales en los ultimos 6 meses? Vive en alguna zona endemica? Cual es su profesion? Mantiene contacto con animales domesticos o salvajes, pajaros? Ha tenido alguna picadura en las ultimas horas Ha tomado en alguna ocacion: Consume drogas?

7. Antecedentes personales relacionados con FOD

Le han practicado alguna vez una prueba de la tuberculina? Ha tenido tuberculosis? Padece alguno de los siguientes procesos

8. Historia clinica familiar relacionada con FOD

Alguien de su familia tambien tiene fiebre?

EXAMEN FISICO

En la exploracin fsica ha de repetir con frecuencia para observar el curso evolutivo de la temperatura Se debe detectar la aparicin de lesiones cutneas y observar su localizacin y evolucin, as como organomegalias o adenomegalias, cambios conjuntivales, lesiones genitales o incluso ponderar el quebrantamiento general y los signos asociados durante un acceso febril.

SIGNOS FISICOS RELACIONADOS CON EL PROBLEMA

1.

2.
3.

Taquicardia Bradicardia relativa Piel

Petequias (conjuntiva) Hemorragia subungueales Exantema Nodulos

4.

Soplo cardiaco

5. Linfadenomegalia 6. Esplenomegalia 7. Hepatosplenomegalia 8. Hepatomegalia sin esplegnomegalia 9. Masa Abdominal 10. Palpacion umbilical 11. Artritis 12. Hiperestesia esternal

13. hiperstesia osea 14. Arteria temporal inflamada e hiperestesia 15.Testculos anomalos 16. Examene genital y rectal 17.Examen de fondo de ojo

Tuberculos coroideos Hemorragias en llama

PLAN DIAGNSTICO

SANGRE

Hemograma Completo con Formula:

Identificacin de eosinfilos formas jvenes o en cayado y cuerpos de Dohle Infeccin bacteriana Neutropenia Infeccin Vrica por parvovirus B-19, reacciones a frmacos, LES, Brucelosis, F. tifoidea, Linfomas, Leucemias, Tuberculosis, histoplasmosis. Linfocitosis Fiebre tifoidea, brucelosis, TBC, Enf. Vricas .

Linfocitos Atpicos Infeccin por virus de Epstein Barr, Citomegalovirus, VIH, dengue, Rubeola, varicela, sarampin y hepatitis vricas.

SANGRE

Eosinofilia: Reacciones de hipersensibilidad a frmacos, enf. de Hodgkin, Ins. Suprarrenal.

FROTIS DE SANGRE:
Se realizara en casos de fiebres graves y prolongadas. Para la bsqueda de patgenos causantes de paludismo. Morfologas anmalas, adems la tasa de eritrosedimentacin. EN LQUIDOS ARTICULARES : Deben buscarse bacterias y cristales. BIOPASIA: Infiltracin de la medula sea por patgenos o clulas tumorales. (Estudio anatomopatolgico)

HECES: Se investigara las hemorragias ocultas, adems de presencia de leucocitos, huevos o parsitos.

ANALISIS DE ORINA COMPLETA para descartar una ITU.

PRUEBAS BIOQUIMICAS Se evala los electrolitos, glucosa, el nitrgeno ureico y la creatinina en sangre. Adems se realizara medicin de amilasa o fosfocinasa de creatinina. PRUEBAS MICROBIOLOGICAS: En infeccin de pelvis o aparato digestivos Deben hacerse extensiones y cultivos de garganta, uretra, ano, cuello uterino y vagina

Infeccin respiratoria: Estar indicado en estudio de esputo (tincin de Gram, tincin para bacilos acidorresistentes, cultivos. RADIOLOGIA: La radiografa de trax suele formar parte del estudio de toda enfermedad febril importante.
Para detectar: Radiografa de Trax Tuberculosis Pulmonar. Urografa Intravenosa Tumores absceso intrarrenal o perinefritico. Radiografa de Huesos Osteomilielitis; tumores primarios o metastasicos. Transito digestivo Tumores de colon, diverticulitis. Transito Intestinal Enteritis Regional; Enf. De whipple. Colangiografia intravenosa Colangiopancreatografia Transtornos de las vas Retrograda Biliares.

Linfografas Linfomas Abdominales o retroperitoneales. Gammagrafa heptica Alteraciones a nivel del cuadrante superior derecho. Gammagrafa pulmonar Embolia heptica pulmonar. Gammagrafa hepatopulmonar combinada Absceso subfrnico. Gammagrafa sea Metstasis sea. Biopsia de Hgado Tumores primarios o metastsicos, granulomas, tuberculosis, histoplasmosis, sarcoidosis, linfomas, etc. Ganglio Linftico Linfomas, cncer, tuberculosis, infeccin mitica. Medula sea Carcinoma metastasico, granulomas, leucemias. Musculos Poliarteritis nudosa, dermatomiositis, sarcoidosis, triquinosis Arteria Temporal Masas accesibles Polimialgia reumtica. Aortografia Abdominal y arteriografas selectivas Tumores de rin, pncreas, hgado, masas retroperitoneales

En la mayor parte de casos de fiebre, el paciente se recupera de manera espontnea. Si la fiebre se mantiene mas de dos o tres semanas y los estudios complementarios no son reveladores, se establecer un diagnostico provisional de fiebre de origen desconocido

MUCHAS GRACIAS...