REHABILITACIN DEL ICTUS: MODELO ASISTENCIAL

Jornada de Presentacin de la Estrategia del Ictus Sociedad Espaola de Rehabilitacin y Medicina Fsica

Rehabilitacin del Ictus: modelo asistencial

SANIDAD 2008 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de Salud

2008

2007

Rehabilitacin del Ictus: modelo asistencial -RHB del Ictus: principios generales (quin, cmo y cundo)

-mbitos de atencin (dnde)

-Reinsercin en la comunidad (planificacin del alta, soporte social) JUNTA DIRECTIVA SERMEF Inmaculada Garcia Montes Beln Alonso Alvarez Blanca Palomino Aguado Enrique Viosca Fco Javier Juan Esther Duarte Javier Gentil Juan Manuel Fernndez Luz Hernndez M Jos Fernndez Mariano Florez SOC ESP NEUROREHABILITACIN Montserrat Bernabeu SERMEF ESTRATEGIA ICTUS Isidoro Snchez Blanco

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-1 causa discapacidad mundo Occidental -30% secuelas -50% superviventes: algun dficit residual que requerir asistencia en AVD Wolfe CDA. The impact of stroke. Br Med Bull 2000 Nichols-Larsen 2005

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PROGRAMA REHABILITADOR ICTUS

Equipo multidisciplinario
-Mdico rehabilitador -Fisioterapeuta -Terapeuta Ocupacional -Neuropsiclogo -Trabajador social -Logopeda

Proceso limitado en el tiempo y orientado por objetivos, que tiene como objetivo fundamental tratar la discapacidad para conseguir la mxima capacidad funcional en cada caso, facilitar la independencia y la reintegracin al entorno familiar, social y laboral

Kalra, 2007

Rehabilitacin del Ictus: modelo asistencial BPC El equipo de RHB necesario para atender pacientes con secuelas de ictus est formado por un mdico especialista en RHB que coordina un grupo multidisciplinario de profesionales (fisioterapia, enfermera, terapia ocupacional, neuropsicologa, trabajo social y logopedia) que trabajan conjuntamente para conseguir los objetivos previamente marcados A En la rehabilitacin del ictus deben incluirse fisioterapia y la terapia ocupacional (ESO) B El equipo multidisciplinario de rehabilitacin debe incluir profesionales expertos con adecuados niveles de coordinacin y comunicacin entre ellos (SIGN)

C Todos los pacientes que presentan alteraciones del lenguaje deben ser tratados por un logopeda utilizando mtodos vlidos y fiables (RCP).
BPC Todo paciente que lo requiera debe tener acceso a una evaluacin neuropsicolgica por un profesional experto en neuropsicologa

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INICIO PRECOZ
Tan pronto como se haya establecido el diagnstico y asegurado el control del estado vital Menos complicaciones inmediatas (Langhorne 2000) Buena tolerancia, no efectos adversos (Bernhardt 2004, Diserens 2006) Menor discapacidad y mayor calidad de vida a largo plazo (Musicco 2003)

B Los pacientes que han sufrido un ictus deben ser movilizados tan pronto como sea posible (RCP). C: Las necesidades de RHB de todos los pacientes deben evaluarse en las primeras 24-48 horas tras el ictus (NZGG).

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CONTINUIDAD
Coordinacin a lo largo de los diferentes mbitos de atencin Evitar fragmentar el programa RHB Evitar mbitos no adecuados No reiniciar tratamientos innecesarios

C Los servicios de RHB hospitalarios y los comunitarios deben estar altamente coordinados en cada territorio para asegurar la continuidad del programa rehabilitador, independientemente de la ubicacin del paciente (NZGG).

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INTENSIDAD
Mayor intensidad: mejor resultado funcional (Kwakkel 2004) Menos discapacidad al alta y menor estancia hospitalaria (Sonoda 2004) Mejor independencia en AVD y capacidad de marcha a los 6m (V Peppen 2004)

A La intensidad del tratamiento rehabilitador debe ser la mxima que el paciente pueda tolerar y est dispuesto a seguir.(RCP)

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DURACION
Durante el 1 ao (si objetivo funcional) mejora discapacidad (Legg 2004) Programas rutinarios RHB > 1 ao evolucin no eficaces (Aziz, 2007) En fase crnica: si deterioro funcional deben tener acceso servs RHB D: El tratamiento RHB ha de finalizar cuando no se identifiquen nuevos objetivos funcionales o cuando el paciente no quiera continuar (NZGG). A: A partir de los primeros 6 m del ictus, en los pacientes con limitacin de la actividad, debe evaluarse la indicacin de un periodo de RHB planificado por objetivos (RCP) D: En la fase crnica, los pacientes deben tener acceso a los servicios de RHB para revisar les necesidades a largo plazo (SIGN).

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EVALUACIN PERIDICA
Medida del dficit, limitacin de la discapacidad, limitacin actividad Destino al alta Calidad de vida

D: Hay que utilizar escalas de limitacin de la actividad vlidas, fiables y de amplio consenso como el ndice de Barthel (GPCC).
BPC: Adems de las escalas globales de funcin, se recomienda utilizar medidas de resultado que incluyan Actividades de Vida Diaria instrumentadas y de movilidad avanzada (marcha, equilibrio,..)

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PARICIPACION ACTIVA DE PACIENTES Y CUIDADORES

Informacin, educacin y soporte al alta hospitalaria Soporte al cuidador: menor institucionalizacin (Grant 1997) Entrenamiento especfico cuidadores: menor coste y carga del cuidador, mejor calidad de vida de pacientes y cuidadores al ao del ictus (Kalra 2004)

B Los pacientes y sus cuidadores deben tener una implicacin activa y precoz en el proceso de RHB A se recomienda establecer programas sistemticos de educacin y formacin a pacientes y familiares (NZGG)

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MBITOS DE ATENCIN

Hospitalarios
-Unidades de Ictus -Unidades de Atencin aguda -Servicios de RHB hospitalarios -Centros monogrficos de Neurorehabilitacin -Centros de Media Estancia / Convalecencia -Centros de Larga Estancia

Comunitarios
-Centro ambulatorio -Hospital de Da -RHB Domiciliaria

BPC el mdico especialista en RHB ha de evaluar en la fase aguda las necesidades de RHB y el mbito de atencin ms adecuado para todos los pacientes que han presentado un ictus -Tipo de paciente -Intensidad y tipo de terapias -necesidad de atencin mdica / enfermera -soporte familiar y social

ASA. Duncan 2005

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Ictus agudo exitus

Valoracin necesidades de RHB

Mdicamente estable: Hospital de dia RHB Decisin mbito asistencia

Recuperacin completa no RHB

RHB ambulatoria Unidad de RHB hospitalaria de baja intensidad RHB domiciliaria Unidad de RHB intensiva hospitalaria

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UNIDADES ICTUS /ATENCIN AGUDA

Mayor supervivencia, menor dependencia (Cochrane 2007): combinacin atencin fase aguda + RHB (Langhorne 2009)

A los pacientes con ictus agudo que ingresan en una unidad de ictus deben recibir RHB multidisciplinar coordinada (ESO). A hay que evaluar las necesidades de RHB en todos los pacientes lo antes posible tras su ingreso (RCP).

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UNIDADES RHB INTENSIVA

Corta estancia (3-4 sem) y alta intensidad (>3hxd) Equipo multidisciplinario RHB Tecnologa adecuada Alta hospitalaria precoz (correcta seleccin pacientes y coordinacin servicios comunitarios, socio-sanitarios y sociales (Putman 2007) BPC -Primer episodio de Ictus Agudo -Nivel funcional previo de Independencia en las actividades de vida diaria (AVD) -Necesidad de hospitalizacin -Discapacidad moderada o grave en 2 reas funcionales (movilidad, AVD, deglucin, comunicacin),..) -Condiciones mdicas y cognitivas que les permitan participar en terapias de alta intensidad

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UNIDADES RHB BAJA INTENSIDAD

Baja intensidad terapias (1hxd) Programa teraputico coordinado por mdico RHB Adecuacin recursos

BPC -Ictus Agudo -Necesidad de hospitalizacin -Discapacidad moderada o grave en 2 reas funcionales (movilidad, AVD, deglucin, comunicacin),..) -Condiciones mdicas y cognitivas que no les permitan participar en terapias de alta intensidad

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RHB AMBULATORIA / HOSPITAL DE DA

Posibilidad de desplazamiento al centro RHB Programa teraputico coordinado por mdico RHB Adecuacin recursos

BPC -Discapacidad leve o moderada en fase no estabilizada (durante el primer ao tras el ictus) -A partir del primer ao tras el ictus, por deterioro funcional puntual, se pueden deben derivar a los servicios de RHb ambulatorios y plantear tratamientos de corta duracin (RCP) -Adecuado soporte-socio-familiar -Condiciones mdicas y cognitivas que les permitan desplazarse al centro de rehabilitacin

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RHB DOMICILIARIA
Imposibilidad de desplazamiento (condiciones mdicas / sociales) Programa teraputico coordinado por mdico RHB Adecuacin recursos

BPC -Discapacidad moderada o severa en fase no estabilizada (durante el primer ao tras el ictus) -A partir del primer ao tras el ictus, por deterioro funcional puntual, se pueden requerir tratamientos de corta duracin -Adecuado soporte-socio-familiar -Condiciones mdicas y cognitivas que no les permitan desplazarse al centro de rehabilitacin

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REINSERCIN EN LA COMUNIDAD
Programas de Alta Hospitalaria Precoz: eficaces en ictus leves y moderados (menor dependencia e institucionalizacin) Cochrane 2005 Planificacin del alta (BBAA, necesidades atencin mdica, RHB, sociales). Valoracin TO previa al alta (Petterson 1999)

A El alta hospitalaria precoz, cuando el paciente es capaz de realizar las transferencias cama-silla, se puede plantear si hay una atencin comunitaria coordinada a cargo de un equipo multidisciplinario de rehabilitacin. (RCP, NZGG) A Antes del alta hospitalaria, todos los pacientes deben ser evaluados para determinar los equipamientos o adaptaciones que pueden aumentar la seguridad y la independencia funcional. (RCP) A Cualquier tratamiento de continuidad que el paciente requiera al alta debe ser ofrecido sin demora por un servicio especializado en la comunidad (domiciliario, ambulatorio, hospital de dia). (RCP)

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REINSERCIN EN LA COMUNIDAD
Soporte Social: modera impacto de la discapacidad en la calidad de vida del paciente con ictus (Clarke 2002) Mejor soporte social: mejor funcionalidad en ictus moderados / graves (Tsouna-Hadjis 2000) Limitacin participacin en la vida laboral, ocupacional y ldica Conduccin vehculos, acceso transporte adaptado Asociaciones de pacientes, GAM A Deben evaluarse regularmente las necesidades de soporte social, tanto de pacientes como de cuidadores (RCP) BPC El Trabajador Social es el profesional del equipo de RHB que realiza el seguimiento de las necesidades sociales durante el proceso de RHB, orientando y coordinando los recursos comunitarios disponibles

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inicio precoz Intensidad adecuada mbito adecuado coordinacin proceso equipo multidisciplinario RHB

-experto -organizacin
participacin activa pacientes / cuidadores tecnologa