SALUD MATERNO- INFANTIL FACTORES DE RIESGO MATERNO-FETAL

MEDICINA PREVENTIVA DR. JESUS SALINAS

PRESENTADO POR: NALYSSA I. RIVERA FERMIN L. DE JESUS 5TO SEMESTRE

INTRODUCCION
La atencin a la salud materno-infantil es una prioridad para los servicios de salud y durante la atencin prenatal tiene como principales propsitos: la prevencin de las complicaciones maternas durante el curso del embarazo el diagnstico oportuno la atencin adecuada de las mismas evitar intervenciones innecesarias favorecer la satisfaccin de la mujer embarazada, a travs de una serie de acciones especficas enfocadas hacia la prevencin y la educacin

INTRODUCCON
En el caso de la morbilidad y mortalidad infantil asociada al embarazo, los peores resultados estn representados por los productos prematuros y aquellos con retraso en el crecimiento intrauterino. La etiologa de estos eventos es multifactorial; sin embargo, se reconocen algunos factores como la cervicovaginitis y la bacteriuria asintomtica, cuyo diagnstico y tratamiento oportunos repercuten en la disminucin de la frecuencia de parto prematuro y peso bajo.

ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO

ACCION Identificacin y manejo: Riesgos preconcepcionales Riesgos obsttricos Riesgos perinatales PREVENCION Causas de muerte materna: *Preeclampsia-eclampsia *Hemorragia obsttrica *Infeccin puerperal *Complicaciones del aborto Causas de muerte perinatal: *Insuficiencia respiratoria *Hipoxia al nacer *Trauma al nacimiento

Deteccin oportuna del embarazo de alto riesgo Prevencin Diagnostico Referencia Manejo adecuado

Definiciones operativas
Diagnstico mnimo de embarazo
Es el conjunto ms pequeo de condiciones clnicas que hacen altamente probable la existencia de la gestacin.

Embarazo de bajo riesgo

Aquel carente de antecedentes patolgicos de la madre que signifiquen incremento del riesgo obsttrico o evidencia clnica de complicacin menor o mayor del embarazo. Las mujeres con esta condicin recibirn el cuidado prenatal por parte de la enfermera materno-infantil (EMI).

Embarazo de riesgo intermedio

Cuando existan condiciones o complicaciones menores de la gestacin, las cuales puedan ser controladas con los recursos del primer nivel de atencin. Estas mujeres quedarn bajo el cuidado prenatal del mdico familiar (MF).

Embarazo de alto riesgo

Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos o condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto. Estas mujeres requieren de ser atendidas en la consulta externa del segundo nivel como pacientes ambulatorias u hospitalizadas, por lo tanto debern ser referidas a estas instalaciones.

Factor de riesgo obsttrico

Es toda caracterstica presente en la mujer o en su entorno que puede complicar la evolucin del embarazo, el desarrollo del parto y el puerperio, que pueda alterar de alguna forma el desarrollo normal o la supervivencia del producto

Vigilancia del embarazo

Conjunto de acciones en secuencia; las dos primeras consultas obligadamente sern llevadas a cabo por el mdico familiar y las subsecuentes por el mdico familiar (riesgo intermedio) o la enfermera materno infantil(riesgo bajo); la asignacin la har el mdico familiar en funcin de la determinacin de la magnitud del riesgo obsttrico. La vigilancia tomar en cuenta los aspectos de diagnstico, tratamiento, preventivos y educativos. La primera revisin idealmente debe darse lo ms pronto posible durante el primer trimestre de la gestacin, la segunda evaluacin clnica un mes despus y las subsecuentes con frecuencia mensual los primeros seis meses del embarazo y cada 15 das durante el 7 y 8 mes y cada semana hasta el trmino.

Qu es riesgo, enfoque y factor de riesgo?

El riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o dao a la salud. El enfoque de riesgo se basa en la medicin de esa probabilidad. Factor de riesgo es toda caracterstica o circunstancia observada en una persona, asociada con una alta probabilidad de experimentar un dao a su salud.

Qu es el riesgo preconcepcional?
Son las condiciones o factores pre-existentes que incrementan la probabilidad de complicacin o dao cuando la mujer se va a embarazar.

Factores de riesgo preconcepcional

Edad:
menor de 20 y mayor de 35 aos

Intervalo intergensico
cuando el tiempo entre embarazos es menor a dos aos.

Paridad:
en el primer embarazo y despus del cuarto

Antecedentes obsttricos:
perinatales (2 o ms abortos, bito y muerte neonatal de causas desconocidas) producto macrosmico mayor de 3,800 gr. o de bajo peso menor de 2,500 gr. parto pretrmino menor de 37 semanas ms de una cesrea previa Rh incompatible sensibilizada y sin sensibilizar pre-eclampsia, eclampsia (PE).

Otras causas:
Desnutricin aguda o crnica Infecciones crnicas: TORCH Enfermedades de transmisin sexual Enfermedades crnicas: diabetes, hipertensin, insuficiencia: renal, heptica, cardiaca, etc. Tabaquismo, etilismo y otras adicciones Epilepsia Antecedente familiar o productos con defecto gentico o congnito Baja estatura (menor a 140 cm)

Toda paciente que tiene riesgo preconcepcional deber ser canalizada al 2do. nivel de atencin.

Riesgo preconcepcional
Acciones preventivas:
Orientacin consejera: Hbitos de vida saludable Autocuidado de la salud Infecciones de transmisin sexual Adicciones Aplicacin de vacuna doble viral (SR), toxoide tetnico (Td) Toma de citologa cervical (Papanicolau) Exploracin clnica de mama y capacitacin para la autoexploracin.

FACTORES DE RIESGO OBSTTRICO

La adolescente embarazada con edad ginecolgica menor a los 2 aos, tiene mayor probabilidad de padecer PE, prematurez y bajo peso del producto al nacer. (Se considera edad ginecolgica al tiempo transcurrido entre el inicio de la menarca y la fecha de fecundacin).

Edad de 35 aos o ms, se asocia con mayor ocurrencia de PE, insercin baja de placenta, atona uterina posparto y riesgo gentico para el producto.
La anemia condiciona la presencia de infeccin de vas urinarias, cervicovaginitis y puede ocasionar amenaza de parto pretrmino (APP), ruptura prematura de membranas (RPM) y prematurez.

FACTORES DE RIESGO OBSTTRICO

El intervalo intergensico menor de dos aos, tiene mayor probabilidad de presentar prematurez y retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU). La multigesta puede presentar, con mayor frecuencia, insercin baja de placenta y atona uterina posparto.

El antecedente de PE se asocia con una mayor probabilidad de recurrencia.

FACTORES DE RIESGO OBSTTRICO

El antecedente de 2 abortos est relacionado con la probabilidad de una reincidencia en el 50% de los casos; 3 o ms abortos espontneos consecutivos, establecen el diagnstico de aborto habitual. El antecedente de hemorragia en la 2 mitad del embarazo, hace ms probable su recurrencia. El antecedente de cesrea previa se asocia con la probabilidad de presentar insercin baja de placenta, acretismo placentario y ruptura de cicatriz uterina durante el trabajo de parto. Este riesgo se incrementa conforme aumenta el nmero de cesreas previas.

FACTORES DE RIESGO OBSTTRICO

Los antecedentes de malformaciones congnitas, en la pareja, aumentan la probabilidad de ocurrencia de malformaciones congnitas en el producto.
El antecedente de muerte fetal en un embarazo anterior, tiene gran probabilidad de volver a presentarse ya que generalmente traduce patologa crnica de base.

Con el antecedente de prematurez existe la probabilidad de volverse a presentar, as como partos pretrmino, RCIU y bajo peso al nacer.
El antecedente de hipertensin arterial incrementa el riesgo de presentar PE, RCIU, muerte fetal y materna.

FACTORES DE RIESGO OBSTTRICO

El antecedente de diabetes se relaciona con una mayor probabilidad de presentar PE, aborto, prdida fetal, defectos al nacimiento, RCIU o macrosoma fetal. El antecedente de cardiopata congnita o adquirida, frecuentemente reumtica, predispone a mayor frecuencia de insuficiencia cardaca materna en la 2 mitad del embarazo o de productos con RCIU y muerte materna. El antecedente de nefropata se asocia con mayor probabilidad de presentar parto pretrmino, RCIU, PE y muerte fetal.

 El riesgo obsttrico exige una vigilancia prenatal bien planeada para orientar adecuadamente a la embarazada y detectar oportunamente las complicaciones. La presencia de uno o ms de los siguientes factores permite clasificar al embarazo como de alto riesgo. La valoracin de riesgo obsttrico nos indica la probabilidad de aparicin de daos a la salud para la madre, el feto o el recin nacido.

Cmo se realiza el diagnstico de embarazo con enfoque de riesgo?

El diagnstico de alto riesgo se debe realizar desde antes de la gestacin y contina hasta despus del parto. Es el resultado de la valoracin del riesgo preconcepcional; luego del examen inicial y la clasificacin de los factores de riesgo, las pacientes se incluyen en las categoras de alto o bajo riesgo. La deteccin o complementacin diagnstica de riesgo continuar durante toda la gestacin, el trabajo de parto y el parto e inclusive durante el puerperio.

EMBARAZO DE BAJO RIESGO

En toda mujer embarazada la frecuencia de la consulta debe ser: a) mensual (durante los primeros 6 meses) b) cada 15 das (en el sptimo y octavo mes) y c) cada 7 das (durante el noveno mes). La embarazada de bajo riesgo debe recibir por lo menos 5 consultas de control prenatal. Cuando se detecta un embarazo de ms de 40 semanas debe ser canalizada al 2 nivel de atencin. Con la finalidad de identificar oportunamente algn factor de riesgo, se recomienda que a partir de la primera visita se atiendan los siguientes aspectos:

CAMBIOS DE PESO DURANTE EL EMBARAZO

AUMENTO Macrosomia fetal Obesidad Retencin de lquidos

DISMINUCION Subnutricin materna Retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU)

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

TENSION ARTERIAL Y COMPLICACIONES PERINATALES

TENSION ARTERIAL MATERNA
*Desprendimiento placenta normoinserta *Alteraciones del sistema de coagulacin *Ictericia *Hemorragia cerebral *Hemolisis *Insuficiencia heptica Insuficiencia renal

FETAL
Aborto RCIU Sufrimiento fetal agudo intraparto Oligoamnios

NEONATAL
*Pequeo para la edad gestacional *Pre trmino *Sndrome de dificultad respiratoria infantil *Depresin neonatal

HIPERTENSION > 140/90 mmHg

HIPOTENSION < 96/55 mmHG MORTALIDAD AUMENTADA

Lipotimias

*RCIU

Pequeo para la edad gestacional

RCIU
FACTORES DE RIESGO:

RCIU en embarazo anterior Habito de fumar Consumo de alcohol Insuficiente peso materno al momento del embarazo HTA previa o inducida por el embarazo

Infecciones intrauterinas Placenta previa Diabetes con vasculopata Defectos congnitos Embarazo mltiple Anemia materna

DETECTAR PRESENTACIONES FETALES ANORMALES

PRESENTACION PODALICA
CIRCUNSTANCIAS Parto pre trmino Embarazo mltiple Polihidramnios Placenta previa Malformaciones fetales (anencefalia, hidrocefalia) Malformaciones uterinas
EMBARAZO DE ALTO RIESGO

RIESGO DEL PARTO ASOCIADO A PATOLOGIA MATERNA

DIABETES FRECUENCIA 0.3-1% HTA CRONICA 0.3-2% DPPNI (4% ) Accidente vascular enceflico Eclampsia sobreagregada CIRUGIA UTERNA 2-30% Rotura uterina Mayor frecuencia de intervenciones obsttricas CARDIOPATIA 1-2% Insuficiencia cardiaca Edema pulmonar agudo Enfermedad tromboembolica Endocarditis bacteriana RCIU Prematurez Sufrimiento fetal agudo Depresin neonatal Riesgo materno en Traumatismo el parto obsttrico Descompensaci n metablica

Riesgo fetoneonatal

Malformaciones Macrosoma Infeccin neonatal Hipoglicemia

RCIU Sufrimiento fetal agudo

Derivado del riesgo materno Traumatismo obstetrico

HIPOTENSION
CAUSAS: HEMORRAGIA SEPSIS EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO DEPLECION SALINA

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

EVALUAR:

oHemorragia genital oHipertona uterina oPalidez y/o cianosis oPulso taquicardico y dbil oPiel fra y sudorosa

TEMPERATURA >37 C (AXILAR)

Causas de origen de la fiebre: Rotura de membranas Perdida del liquido amnitico Dolor abdominal CONDUCTA A SEGUIR: VERIFICAR: Infeccin severa Neumopata Abdomen agudo Tromboflebitis

EMBARAZO DE ALTO RIESGO

ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

HIPOXIA FETAL Y RIESGO DE: MURTE FETAL DEPRESION AL NACER MORBILIDAD NEONATAL MUERTE NEONATAL

PaO2

TRADUCCION CLINICA:

TAQUICARDIA AUMENTO DEL TONO SIMPATICO (1ER SIGNO DE SUFRIMIENTO FETAL) BRADICARDIA BRADICARDIA SOSTENIDA AUMENTO DEL TONO PARASIMPATICO

VIGILANCIA DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO

Debe iniciarse en cuanto se confirme el embarazo y riesgo obsttrico, en el segundo nivel de atencin con la finalidad de tener un control cuidadoso del bienestar materno-fetal. La frecuencia de la consulta debe modificarse de acuerdo con las complicaciones y los factores de riesgo presentes en cada caso en particular. Toda mujer calificada con embarazo de alto riesgo debe referirse a un servicio de atencin especializada, aun cuando no existan signos de alarma.

Cules son los signos y sntomas de alarma que deben informarse a la mujer embarazada?
Hemorragia vaginal Edema de cara o manos, en los pies si es ms arriba del tobillo Disuria (dolor o ardor al orinar, orina obscura o arenosa). Cambios importantes de la frecuencia o intensidad de los movimientos fetales.
Sntomas de presin alta: cefaleas (dolor de cabeza) con visin borrosa, fosfenos (lucecitas) y acfenos (zumbido de odos). Ruptura de la fuente

Contracciones antes de tiempo (seales de dolor de parto en cualquier momento). Prdidas transvaginales (prdida de lquido o flujo de mal olor, comezn o ardor).
Vmito persistente. Fiebre con o sin escalofros. Ataques o convulsiones.

Anemia

Es la reduccin en el numero de eritrocitos y en la cantidad de hemoglobina; el valor de corte que la distingue en el embarazo es de
< 11 g/dl.

QU

Cervicovaginitis

Es el proceso inflamatorio de la vagina y el crvix uterino acompaados de sobrecrecimiento microbiano (flora anaerobia, Gardnerella vaginalis, trichomonas o Cndida) y flujo vaginal.

Complicaciones menores del embarazo

Infeccin de las vas urinarias bajas (cistitis). Presencia de disuria, polaquiuria y urgencia urinaria en ausencia de taquicardia, taquipnea, deshidratacin, dolor lumbar y fiebre; adems: tira reactiva positiva a esterasa de leucocitos o a nitritos o > de 10leucocitos en el sedimento urinario.

Bacteriuria asintomtica Es la colonizacin bacteriana persistente del tracto urinario en ausencia de sntomas especficos. El nivel de colonizacin debe mostrar en el urocultivo una cantidad 100,000 colonias bacterianas/ ml.

Complicaciones menores del embarazo

Infeccin de las vas urinarias altas (pielonefritis). Presencia de disuria o polaquiuria o urgencia urinaria, ms fiebre (temperatura > 38 GC) o dolor lumbar.
Amenaza de aborto Hemorragia de la primera mitad del embarazo que no se acompaa de dilatacin del crvix uterino.

Complicaciones mayores del embarazo

Aborto en evolucin Hemorragia de la Embarazo Ectpico primera mitad del embarazo que se Implantacin del acompaa de blastocito en sitio modificaciones diferente a la cervicales y puede cavidad uterina. mostrar sintomatologa dolorosa.

Embarazo molar Desarrollo anormal del vulo fecundado consistente en degeneracin hidrpica (edema) de las vellosidades corionicas.

Embarazo mltiple. Se origina en la fecundacin de uno o ms vulos con el desarrollo intrauterino de dos o ms fetos, condicin que se asocia a un mayor nmero de complicaciones.

Retraso en el crecimiento intrauterino.

En la prctica una medicin de la altura del fondo uterino por debajo de la centila 10 de la curva de altura del fondo uterino para la edad gestacional, indica retraso en el crecimiento fetal.

Preeclampsia-eclampsia. Hiperemsis gravdica. Vmitos incoercibles durante el primer trimestre de la gestacin que comprometen el equilibrio hidroelectroltico y estado nutricional de la embarazada Entidad patolgica exclusiva del embarazo caracterizada por hipertensin arterial (TA sistlica mayor de 140 mm/Hg y diastlica mayor de 90 mm/Hg una elevacin de 30 mm 15 mm en la diastlica y en la sistlica respectivamente, con respecto a la basal) y proteinuria que se presenta durante la segunda mitad del embarazo; si se acompaa de convulsiones se denomina eclampsia

Insercin baja de placenta. Insercin anormal de la placenta en la zona de la cavidad uterina situada entre el segmento inferior del tero y el orificio cervical interno.

Muerte fetal.

Ruptura prematura de membranas.

Ausencia de latido cardiaco y de movimientos fetales despus de semana 20 de gestacin y antes del inicio de trabajo de parto espontaneo.

Prdida espontnea de la integridad de las membranas corioamniticas con salida transvaginal de lquido amnitico antes del inicio del trabajo de parto.

Complicaciones mayores del embarazo

Amenaza de parto prematuro

Cuando se presentan contracciones uterinas regulares despus de las 20 semanas de gestacin y antes de las 37, con intervalos de entre 5 y 8 minutos o menores entre cada contraccin.

Desprendimiento prematuro de placenta.

Separacin prematura de la placenta de su sitio de insercin en la cavidad uterina; se manifiesta por sangrado transvaginal en el tercer trimestre de la gestacin.

Diabetes gestacional (DG).

Estado de intolerancia a los carbohidratos que se diagnostica por primera vez durante el embarazo. Su deteccin debe realizarse desde la primera visita prenatal y repetirse entre las 24 y 28 semanas de la gestacin.

Las mujeres con riesgo alto para DG (obesidad, historia personal de DG, antecedentes familiares de diabetes, glucosuria) pueden beneficiarse si se les practica una prueba de tolerancia a la glucosa desde un principio.

Cul es el papel que tiene el mdico general en el control prenatal con enfoque de riesgo? Informar a la paciente de los cambios fisiolgicos normales durante las etapas del estado grvidopuerperal. Explicar los signos de alarma que pueden presentarse durante el embarazo, parto y puerperio. Sealar la importancia de realizar regularmente la vigilancia prenatal y puerperal. Mencionar que es recomendable realizar el examen al recin nacido incluyendo el tamizaje neonatal.

 Ensear la importancia que tiene la lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida del recin nacido. Ensear a incorporar hbitos higinico-dietticos y conductas favorables para la salud materna y del recin nacido. Disuadirla sobre el consumo de alcohol, tabaco, frmacos psicoactivos y la automedicacin. Dar orientacin-consejera integral en planificacin familiar y anticoncepcin posparto.

 Explicar que la alimentacin en el embarazo, debe contener: hidratos de carbono (50-60%), protenas (12-15%) y lpidos (25-30%). La cantidad de energa debe ser acorde con la edad, estatura, tiempo de gestacin, actividad fsica y el peso esperado para cada mujer. A partir de la vigsima semana se deben incrementar adicionalmente 300 Kilocaloras diarias al requerimiento energtico total recomendado. Recomendar disminuir la frecuencia de la actividad sexual durante el primer y ltimo trimestre de la gestacin y explicarle los riesgos posibles.

BIBLIOGAFIA
Trejo y Prez J. A., Hernndez Leyva B., Ducoing Daz D. L. R., Vzquez Estrada L. & Tom Sandoval P. GUA CLNICA PARA LA ATENCIN PRENATAL P.43-54 Prctica Mdica Efectiva: Control Prenatal con enfoque de riesgo Volumen 3 - Nmero 9 Septiembre 2001