Aprendizaje Basado en el Problema

Katherine Celedn

Ral Moya
Supervisora TO Carmen Fernndez

Presentacin del Problema

Antecedentes Generales: Nombre : Ana Mara Edad : 44 aos Ocupacin : Secretaria, Profesora de metafsica. Grupo Familiar:: Madre y sus tres hijos.

Antecedentes Clnicos: Diagnstico: ACV Fronto-temporal Izquierdo hemorrgico (ocurrido en el 2010) Antecedentes mrbidos: HTA, Tabaquismo crnico.

Antecedentes Terapia Ocupacional

FIM al salir de UCI: 45/126 puntos Dependencia moderada a severa. Hemiparesia Espstica derecha, predominio braquial. Hombro doloroso. Labilidad Emocional, Inatencin, Problemas de memoria. Red de Apoyo: Madre y tres hijos (18, 16 y 13 aos respectivamente) FIM al Alta, luego de 15 das: 65/126 Puntos Dependencia Moderada.
Alimentacin Vestuario tren superior Transferencias de decbito a sedente Marcha con asistencia

intereses Principales de la paciente: Recuperar roles laboral y de duea de casa.

Problemtica
La Hemiparesia Espstica Derecha (Predominio Braquial), Hombro Doloroso, Labilidad Emocional, Inatencin y Problemas en la Memoria dificultan el desempeo en Actividades de la Viaria. Ausencia del Rol Laboral y de Duea de Casa. l

Conocimientos Necesarios Neurorrehabilitacin

Equipo Multidisciplinario Neuroplasticidad Aprendizaje de Patrones Motores Eje de intervencin: Terapia Fsica

Conocimientos Necesarios Accidente Cerebro Vascular

Sd. clnico cuya manifestacin se produce al colapso/ruptura de una vaso. La pausa de irrigacin sanguinea en una zona particular del cerebro comprometer zonas funcionales. Entumecimiento o Debilidad Corporal, problemas de expresin y comprensin del lenguaje, dolor intenso de cabeza, confusin, problemas visuales, etc

Conocimientos Necesarios Accidente Cerebro Vascular

Isqumico (80%): Embolo y Trombo Hemorrgico (20%): Intracerebral y Subaracnoidea

Conocimientos Necesarios Corteza y Funciones Cerebrales

Mapa de Brodmann

- Lobulo Frontal: 1.- rea Motora Primaria: Movimientos Voluntarios. 2.- rea Motora Secundaria: Movimientos Asociados (Control Postural, Planificacin y gua) 3.- Corteza Prefrontal (Procesos Mentales Superiores: Juicio o

- Lbulo Temporal:

1.- rea Auditiva Primaria: Conciencia de sonidos segn frecuencia. 2.- rea Auditiva Secundaria: Reconocimiento del sonido.
- Lbulo Occipital: 1.- Corteza Visual: Reconocimientos de

Conocimientos Necesarios Hemiparesia

Disminucin de la movilidad normal de la mitad del cuerpo que puede verse asociada a una alteracin sensorial. Espasticidad: Trastorno motor en el que los msculos se mantienen contrados.

Conocimientos Necesarios Vas Sensitivas

Tracto espinotalmicos:
Espinotalmico lateral: Dolor y Temperatura. Espinotalmico anterior: Tacto grueso.

Tracto grcil y cuneiforme: Propiocepcin y tacto

fino.
Grcil: lleva fibras sensitivas de las partes inferiores del cuerpo. Cuneiforme: fibras sensitivas de la parte superior del cuerpo

Conocimientos Necesarios Alteraciones sensitivas:

Diestesias: Hace referencia a cualquier sensacin anormal, con o sin estimulo. Son consecuencia de la irritacin de las vas sensitivas o de interrupciones o inhibiciones parciales de estas vas. Parestesia: Sensacin anormal sin estimulo aparente. Hipoestesia: disminucin de sensacin cutnea ante un estimulo especifico como presin, tacto o temperatura. Hiperestesia: aumento de la sensacin ante distintos estmulos, como consecuencia de un ascenso del umbral absoluto de percepcin.

Conocimientos Necesarios Alteraciones Sensitivas:

Anestesia: ausencia de sensacin dolorosa Hipoalgesia: disminucin de la sensacin ante un estimulo doloroso. Hiperalgesia: aumento de la sensacin ante un estimulo doloroso. Alodinia: percepcin desagradable o dolorosa antes estmulos que generalmente no son percibidos como tales.

Conocimientos Necesarios Hombro Doloroso

Dolor que puede tener su origen en las estructuras que componen el hombro o en estructuras alejadas de l.

Hombro:
Articulacin extremadamente mvil y compleja Permite movimiento en casi todos los planos Permite llevar la extremidad superior a posiciones y movimientos funcionales. Depende de tejidos blandos para su estabilizacin Poco contenida.

Dolor puede tener mltiples causas

Conocimientos Necesarios Hombro Doloroso

Tendinitis de Manguito Rotador:
Causas
Sobreuso: Principalmente en actividades con brazo sobre la
cabeza

Tendinitis senil: Disminucin vascularizacin y

degeneracin tendnea

Osteofitos a nivel de articulacin acromioclavicular Traumatismos Inestabilidad articular

- Funcional - Glenohumeral - Pacientes jvenes con pinzamiento persistente

Conocimientos Necesarios Hombro Doloroso

Tendinitis clcica: Depsito de cristales de Calcio en tendones del manguito rotador Causa: Habitualmente desconocida

Tres fases
-Asintomtica
-Depsito de calcio -Principal en el tendn del supraespinoso

Sintomtica
Reabsorcin del depsito con inflamacin

Resolucin espontnea
Rotura del depsito

Conocimientos Necesarios Hombro Doloroso

Tendinitis Biscipital:
Pinzamiento del tendn largo bceps por el acromion y ligamento coraco-acromial. Puede asociarse a pinzamiento del manguito Dolor zona anterior del hombro

Conocimientos Necesarios Hombro Doloroso

Hombro congelado Enfermedad inflamatoria de la cavidad articular Restriccin dolorosa de la movilidad activa y pasiva del hombro Causa desconocida Desaparece con el tiempo

Conocimientos Necesarios Hombro Doloroso

Patrn de movimiento y posturas que adopta el miembro superior limita los rangos de movimiento activos Posibilidad de: Generar adherencias al interior de la articulacin (hombro congelado). Movilizacin inadecuada: Pinzamiento de los tendones de los msculos del manguito rotador, Tendinitis, rupturas del tendn, dolor e inflamacin.

Conocimientos Necesarios Legislacin

Ley 19.966 Garantas Explcitas en Salud (GES) Fondo Nacional de Salud e Instituciones de Salud deben asegurar la atencin a Problemas de Salud Adscritos a la Ley. ACV: Es la ocurrencia de un dficit neurolgico focal, y en ocasiones global, de inicio brusco, causado por la obstruccin de un vaso sanguneo de la circulacin cerebral.

Patologas GES
1.- Insuficiencia renal crnica terminal 2.- Cardiopatas congnitas operables en menores de 15 aos 3.- Cncer cervicouterino 4.- Alivio del dolor por cncer avanzado y cuidados paliativos 5.- Infarto agudo del miocardio 6.- Diabetes mellitus tipo 1 7.- Diabetes mellitus tipo 2 8.- Cncer de mama en personas de 15

Patologas GES
16.- Cncer de testculo en personas de 15 aos y ms 17.- Linfomas en personas de 15 aos y ms 18.- Sndrome de Inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA 19.- Infeccin respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en menores de 5 aos 20.- Neumona adquirida en la

Patologas GES

31.- Retinopata diabtica 32.- Desprendimiento de retina regmatgeno no traumtico 33.- Hemofilia 34.- Depresin en personas de 15 aos y

Conocimientos Necesarios Legislacin

Acceso: Todo beneficiario de 15 aos o ms: Con sospecha, tendr acceso a diagnstico. Con confirmacin, tendr acceso a tratamiento.

Oportunidad Diagnstico: Confirmacin diagnstica: dentro de 72 horas desde la sospecha. Tratamiento: Hospitalizacin en prestador con capacidad resolutiva: dentro de 24 horas desde confirmacin diagnstica. Atencin con especialista: dentro de 10 das desde alta hospitalaria.

Conocimientos Necesarios Legislacin

Pensin Por Discapacidad

Beneficio del sistema de previsional Chileno Beneficiarios: Todo afiliado declarado en situacin de discapacidad por el COMPIN. Puede ser total o parcial. Su valor puede ser modificable.

Conocimientos Necesarios Modelos de Intervencin

Modelo de Adaptacin Ocupacional: Ambiente (Exigencias y Oportunidades), Persona (Habilidades y Caractersticas) y Dominio Relativo Modelo de Ocupacin Humana: Capacidad de Desempeo, Habituacin, Ambiente y Volicin. IDENTIDAD y COMPETENCIA OCUPACIONAL Modelo Canadiense de Desempeo Ocupacional: Entorno (fsico, institucional, social y cultural), Ocupacin (Ocio, Autocuidado y Trabajo) y Persona (espiritual, cognitiva, afectiva y fsica)DESEMPEO OCUPACIONAL

Conocimientos Necesarios Modelo de Adaptacin Ocupacional

Conocimientos Necesarios Modelo de Ocupacin Humana

Conocimientos Necesarios Modelo Canadiense de Desempeo Ocupacional

Conocimientos Necesarios Modelos de Intervencin

Modelo de Control Motor: - Reflejos Multiples: respuesta a estmulos sensoriales. - Control Jerrquico v/s Control Heterrquico: Sistema Nervioso, Sistema Musculoesqueltico, Factores Personales y Factores Ambientales. - Secuencia Desarrollo: Cefalo-Caudal / PrximoDistal. - Entorno? Ocupacin? - NeuroPlasticidad - Estructuras Coordinantes: Grupos Musculares

Evaluaciones segn modelos

Modelo de Ocupacin Humana: ACIS: Permite identificar las ventajas y/o dificultades en la comunicacin social en distintos contextos. Listado de Intereses: Registro e intereses de la persona.

OPHI II: Entrevista semiestructurada que incluye una narrativa de la historia de vida del usuario. Permite obtener datos precisos en funcin del modelo y su comprensin. Listado de Roles: permite identificar los roles que desempeaba y desempea actualmente el usuario y aquellos que son de inters realizar en el futuro, a los cuales adems les otorga un valor.

Evaluaciones segn modelos

Modelo Canadiense COMP: Entrevista semiestructurada que tiene como objetivo identificar problemticas desde la funcin ocupacional rutinaria.
La persona jerarquiza las problemticas segn nivel de importancia y luego, mide el nivel de satisfaccin e importancia en 5 de ellas que sean ms relevantes.

Pautas de Evaluacin AVDB

FIM (Medida de Independencia Funcional): evala el nivel de independencia de las AVDB. Estableciendo tres niveles de dependencia segn el puntaje obtenido en cada una de las reas evaluadas, sta se categoriza en leve, moderada y severa. Barthel: Evala el nivel de independencia en AVDB, estableciendo niveles de dependencia, leve, moderada, severa y total.

Pautas de Evaluacin AVDB

Katz: Categoriza el nivel de independencia en AVDB. Esto, estableciendo si es dependiente o independiente en la realizacin de cada una de las reas evaluadas. Se centra principalmente en factores fsicos y movilidad. Es aplicable por observacin clnica, entrevista a usuario o a cuidador. (Leturia et al, 2001)

Pautas de Evaluacin AVDI Escala de Lawton & Brody:

Evala independencia en AVDI. Es aplicable por entrevista a usuario o cuidador.

Pauta de Evaluacin Nivel de Apoyo Social

Escala de recursos sociales OARS: se aplica a travs de entrevistas. Categoriza niveles de apoyo social, segn la categora que describa mejor las circunstancias presentes en la persona. Establece seis categoras que van desde excelentes recursos sociales hasta recursos sociales totalmente deteriorados. (Leturia et al, 2001)

Pauta Evaluacin Funcional de la Mano

Test de los 400 puntos: evaluacin compuesta de cuatro pruebas, cada una con un mximo de 100 puntos. Evala movilidad de la mano, fuerza de prensin, prensin monomanual y desplazamiento de objetos y funcin bimanual.

Evaluacin Condicin Motora

Escala de Oxford de fuerza muscular: escala de evolucin motora que sirve para determinar el nivel de contraccin muscular. Establece 6 niveles que van desde M0 a M5 de la siguiente manera: M0-sin contraccin M1-contractura muscular visible M2-contractura muscular a favor de la gravedad M3-contractura muscular contra la gravedad M4-contractura muscular contra alguna resistencia M5-contractura muscular normal

Resolucin del caso

Para decidir su intervencin se deber considerar lo siguiente: *Caractersticas de la pcte y de la patologas. *Tiempo de hospitalizacin: 15 das. -Flaccidez de 3 semanas. -Ausencia de movimientos voluntarios de mano de 1 mes. -Alta Espasticidad -Retraso aparicin de reflejos.
-Estado Mental de la pcte (nivel de actividad) -Colaboracin o red social y familiar. -Estado previo del pcte.

Resolucin del Problema

Estado Mental: -Edad -Trabajo/Profesin -Actividades de ocio -Escolaridad (nivel cognitivo) -Nivel de Atencin y Colaboracin

Resolucin del Problema

Se necesitar de neurorehabilitacin pues: -Edad -Paciente mantiene buen estado cognitivo -Red de apoyo laboral -Tiempo de Hospitalizacin

Resolucin del Caso

En vista del avance de la usuaria, la intervencin comenzar a tomar matices ocupacionales, puesto que ella comenz a desarrollar y progresar en algunas habilidades indispensable para realizar sus ocupaciones. Mod. De Intervencin: Basados en la Ocupacin, Control Motor, CognitivoPerceptual y Modelo Rehabilitador.

Resolucin
En una fase ms avanzada, la intervencin consistir en la optimizacin funcional del MSS afectado, la independencia en AVDB y estimulacin cognitiva. Considerar: -Roles e intereses. -Apoyo ortsico. -Estimulacin cognitiva.

Resolucin del Problema

Instrumentos de Evaluacin:

-FIM -Lawton and Brody -Test 400 pts -ARAT -MOCA -Listado de Roles e Intereses. -Visita Domiciliaria.

Evaluacin
Desde el Aspecto Motor -Tono -ROM -Sensibilidad (Tacto Fino, T, Dolor, Propiocepcin) -Piel -Edema? -Alcance -Manipulaciones

Objetivos
General: - Que Ana Mara aumente la funcionalidad de su MMSS derecho en AVDB.

Especficos: -Que Ana Mara aumente su independencia en AVDB de Alimentacin -Que Ana Mara mejore en la AVDB de

Intervencin
Alcance y Manipulacin: Anlisis de Desarrollo (Prximo-Distal). En relacin al aspecto ocupacional: AVDB Alimentacin, Aseo Mayor y Menor, Vestimenta,

Evaluar necesidades de:

Derivacin: Traumatologa, Kinesiologa, Fonoaudiologa, Psicologa, Neurologa, Psiquiatra? otros. Ayudas Tcnicas Adaptaciones Ambientales Recursos Sociocomunitarios

Sugerencias
- Planteamiento del Problema - Cmo se aborda el Problema? - Justificar y fundamentar la intervencin desde Neurorrehabilitacin (y otras disciplinas). - Intervencin en el AGUDO: objetivos, indicadores, intervenciones, etc. - Actv en conjunto con otra disciplina: conjugar la intervencin de fonoaudiologa con la intervencin TO.