EPILEPSI PADA WANITA

Reza Praditya 030.08.203 FK Trisakti

PENDAHULUAN
Definisi Epilepsi adalah suatu gangguan serebral kronik dengan berbagai macam etiologi, yang dirincikan oleh timbulnya serangan paroksismal yang berkala, akibat lepas muatan listrik neuron-neuron serebral secara eksesif

 Epilepsi pada wanita terutama pada wanita hamil memerlukan tatalaksana yang adekuat dan tanpa berisiko pada bayi dan ibu nya. Resiko pada wanita epilepsy yang hamil lebih besar dibandingkan wanita normal yang hamil. Angka kematian neonatus pada ibu epilepsy yang hamil adalah tiga kali di banding ibu yang normal.

KLASIFIKASI EPILEPSY
1. Epilepsi Parsial
Epilepsi Parsial Simple Epilepsi Parsial kompleks Epilepsi parsial yang berkembang menjadi bangkitan umum

2.

Epilepsi umum
Epilepsi absence Epilepsi atypical absence Epilepsi mioklonik Epilepsi klonik Epilepsi Tonik Epilepsi tonik klonik Epilepsi atonik

3.

Unclasified Epilepsy

EPIDEMIOLOGI
Di Indonesia ,prevalensi epilepsi berkisar antara 0,5%-2%. Diperkirakan bahwa bila penduduk Indonesia saat ini sekitar 220 juta akan ditemukan antara 1 ,1 sampai 4,4 juta penderita penyandang epilepsi. Sedangkan dari semua wanita hamil didapatkan antara 0,3%0,5% penyandang epilepsi dan 40% masih dalam usia reproduksi.

PATOFISIOLOGI EPILEPSI
Patofisiologi dasar serangan epilepsi ialah gangguan fungsi neuron-neuron otak dan transmisi pada sinaps. Epileptic (seizure) apapun jenisnya selalu disebabkan oleh transmisi impuls di area otak yang tidak mengikuti pola yang normal, sehingga terjadilah apa yang disebut asinkronisasi dari impuls

 Secara teoritis hal yang menyebabkan itu antara lain : - Keadaan dimana fungsi neuron penghambat (inhibitorik) kerjanya kurang optimal sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik secara berlebihan, disebabkan konsentrasi GABA yang kurang. Pada penderita epilepsi ternyata memang mengandung konsentrasi GABA yang rendah di otaknya (lobus oksipitalis). Hambatan oleh GABA ini dalam bentuk inhibisi potensial post sinaptik. - Keadaan dimana fungsi neuron eksitatorik berlebihan sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik yang berlebihan.Disini fungsi neuron penghambat normal tapi system .Keadaan ini ditimbulkan oleh epilepsi didapatkan pencetus impuls (eksitatorik) yang terlalu kuat. meningkatnya konsentrasi glutamat di otak . Pada penderita peningkatan kadar glutamat pada berbagai tempat di otak.

EPILEPSI PADA WANITA

Pada wanita faktor hormonal sangat berperan penting dalam kejadian terjadinya epilepsi. Dimana estrogen mempunyai efek epileptogenik ringan , efek estrogen menurunkan GABA dan sebagai agonis dari glutamat. Sedangkan Progesteron sebagai anti epileptogenik lemah. Maka dari itu akibat dari efek estrogen yang melebihi dari progesteron sehingga meningkatkan ambang kejang pada wanita

ETIOLOGI
Idiopatik Herediter Kelainan Kongenital Otak Gangguan Metabolik Infeksi Trauma Neoplasma Keracuna

FAKTOR PENCETUS EPILEPSY

Stress emosional Infeksi Demam tinggi alcohol perubahan hormonal selama menstruasi(katamenial epilepsy) terlalu lelah fotosensitif

DIAGNOSIS
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium maupun pemeriksaan lain

ANAMNESIS
Kejang seperti apa Kejang nya pada sebagian tubuh atau seluruh tubuh atau dari sebagian tubuh menjadi seluruh tubuh Kejangnya sperti apa? Apa pasien kelojotan? Apa pasien terlihat sperti melamun tp tubuhnya kejang? Brp lama kejadian kejang Sudah brp kali kejang sperti ini dalam setahun? Penurunan kesadaran apa tidak, dan brp lama? Keadaan pasien sbelum kejang seperti apa? Apa pasien merasa ada mencium bau2 tertentu , melihat sesuatu, pusing? ( aura) Pada saat selesai kejang gimana keadaan pasien? Apa mulut berbusa? Mata mendelik keatas? Apa pasien sebelumnya demam? Kurang makan? Apa pasien sedang menstruasi? ( epilepsy Katamenial )

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Gcs Tanda vital : TD, nadi , RR , Suhu Reflek pupil, RCL, RCTL Kekuatan motorik Sensoris Reflek fisiologis, reflek patologis Rangsang meningeal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Pemeriksaan LCS ( lumbal Pungsi ) CT- Scan MRI EEG Pemeriksaan Psikis

EPILEPSI PADA WANITA

Epilepsi Pubertas
Epilepsi fokal mengalami peningkatan frekuensi bangkitan disekitar waktu menarke Kejang umum idiopatik seperti epilepsy mioklonik pada masa remaja( juvenile myoclonic epilepsy) adalah tipe kejang yang paling sering muncul saat akil balik

 Epilepsi pada Menstruasi Epilepsi katamenial adalah epilepsy yang terjadi selama menstruasi, beberapa hari menjelang atau sesudah menstruasi. Bangkitan pada epilepsy katamenial lebih sering terjadi pada jeni fokal kompleks. Diagnosis berdasarkan pada catatan harian tentang peningkatan frekuensi dan lamanya bangkitan epilepsy saat menjelang , selama dan sesudah menstruasi serta pila menstruasi

 Terapi epilepsy katamenial

Tambahkan OAE yang bekerjaa cpeat sperti klobazam. Dosis klobazam 20-30mg / hari dalam 2-4 hari sebelum , selama dan setleah menstruasi Obat tambahan lain adalah asetozolamid yang diberikan 5-10 hari sebelum, selama dan sesudah haid. Ada 2 dosis yang dianjurkan adalah Dosis 250 mg 1-2x per hari selama 5-7 hari sebelum , selama dan sesudah menstruasi Dosis 5 mg/kgBB/ hari selama 3hari seblum , selama dan sesudah menstruasi Terapi hormone menggunakan progesterone dan progestin

EPILEPSI PADA KEHAMILAN

Epilepsi Gestasi
Bila terjadi peningkatan bangkitan saat gestasi, maka diperlukan eksplorasi factor risiko bangkitan epilepsy, pemeriksaan laboratorium termasuk darah perifer lengkap elektrolit, fungsi hati dan ginjal

 Teratogenitas OAE Tidak ada OAE yang dianggap pasti aman pada kehamilan . Asam Valproat sering menyebabkan defek neural tube terutama mielomeningokel dan anesefali yang terjadi akibat gangguan metabolism asam folat yang berhubungan, dengan level homisistein yang tinggi. Pemberian supelemen asam folat 1-4 mg/hari,B6 dan B12 perikonsepsi serta penggunaan formula extende-release seperti pada karbmazepin dan asam valproate dikatakn dapa menurunkan risiko terjadinya malformasi terutama defek neural tube

 OAE generasi baru rendah teratogenik

Gabapentin untuk terapi add-on pada epilepsy fokal , tersedia dalam bentuk tablet, dosis epilepsy 2400-4800 mg/ hr Lamotrigin merupakan antifolat lemah dan bekerja sebagia mdoulasi kanal natrium, speektrum luas , merupakan lini pertama untuk epilepsy umum dan parsial. Bentuk sediaan berupa tablet dan dispersible tablet dengan dosis pemeliharaan monoterapi 100400mg / hari Oxcarbazepin tersedia dalam kemasan tablet dan suspense oral, dosis antara600-2400 mg/ hari. Topiramat, obat dengan spectrum luas pada epilepsy fokal dan umum sekunder, tersedia dalam bentuk tablet dan sprinkle capsule dengan dosis harian 75-400 mg/ hari Zonamide, suatu sulfonamide memilik spectrum luas. Efektif pada epilepsy fokal dan epilepsy umum refrakter. Sediaan dalam bentuk kapsul dengan dosis pemeliharaan 1500-500mg / hari

TATALAKSANA PEREMPUAN DENGAN EPILEPSY DAN KEHAMILAN

Sebelum hamil: strong evidence( Class 1)
Terapi diberikan optimal sebelum konsepsi Bila memungkinkan ganti ke OAE yang kurang teratogenik dan dosis efeketi harus tercapi sekurang-kurangnnya 6 bulan sebelum konsepsi Diberikan asam folat (0,4mg/hari ) selama masa reproduksi dan dilanjutkan selama kehamilan

 Saat hamil Strong evidence( Class I )

Jenis OAE jangan diganti bila tujuannya hanya untuk mengurangi risiko teratogenik Penggunaan pollifarmasi atau asam valproate perlu dilakukan :
Pemeriksaan kadar alfa-fetoprotein serum meningkat Pemeriksaan USG level II Amniosentesis untuk pemeriksaan kadar alfa fetoprotein dan asetilkolinesterase dalam cairan amnion

Weeker evidence ( class III)

Penyandang epilepsy dengan bangkitan terkontrol, kadar OAE diperiksa sebelum konsepsi, awal tiap terisemster dan pada bulan terakhir kehamilan, juga dapat dipantau bila ada indikasi ( misalnya bila terjadi bangkitan atau ragu dengan kataatan minum obat) Diberikan vitamin K 10mg/ hari dalam bulanterakhir kehamilan pada penyandang menggunakan anti epilepsy yang menginduksi eznim p450( fenorbarbital,fenitoin, karbamazepin)

 Setelah persalinan Strong evidence

ASI tetap diberikan Diperhatikan apakah ada kesulitan minum dan efek sedasi pada bayi

Weaker evidence
Kadar OAE dipantau sampai minggu ke 8 pasca persalinan Bila oae dinaikan selama kehamilan turunkan kembali sampai kekadar dosis sebelum kehamilan untuk menghindari toksisitas

 Persalinan pada penyandang epilepsy

Persalinan harus dilakukan diklinik atau rumah sakit dengan fasilitas untuk perawatan epilepsy dan unit perawatan intensif untuk neonates Persalinan dpat dilakukan secara normal pervaginam Selama persalinan, OAE harus tetap diberikan . apabila perlu penyandang epilepsy dapat diberi dosis tambahan dan atau obat perntereal terutamabila terjadi partus lama Terapi kejang saat melahirkan dianjrukan sebaiknya digunakan lorazepam, diazepam, fenitoin iv. Dosis lorasepam 0,07 mg/kg jika perlu dapat diulangi setelah 10 menit. Diazepam 10 mg iv dab febutiub 15-20 mg / kg diikuti dosis 8 mg/kg / hr, diberikan 2kali / hari secara iv atau oral Vitamin K 1 mg im diberikan pada neonates saat dilahirkan oleh ibu menggunakan OAE penginduksi enzim untuk mengurangi risiko terjadinya perdarahan. Pemeruan ulang vitamin K2 mg oral pada neonates dilakukan pada akhir minggu pertama dan akhir minggu ke -4

 Menyusui pada perempuan dengan epilepsy

Fenitoin dan asam valproate mempunyai proporsi ikatan pada protein cukup tinggi sehingga kadarnya dalam ASI cukup rendah Karbamazepin dan fenorbarbital terdapat d dalam ASI dengan kadar yang lebih tinggi Lamotrigin dan topiramat mempunyai ikatan protein yang rendah sampaai sedang, demikian pula konsterasi yang ditemukan pada ASI Gabapentin , dana levetisetam tidak ada ikatan protein dan mempunyai konstrasi yang ekuivalen dengan serum maternal dan ASI

 Epilepsi pada menopause

Pada masa perimenopause, terjadi peningkatan risiko untuk terjadi awitan bangkitan dan keparahan epilepsy . menopause dapat mengurangi frekuensi kejang pada epilepsy katamenial, bangkitan yang terjadi pada usia lanjut, dan bangkitan yang terkontrol dengan baik OAE yang menginduksi enzim P450, umumnya masih digunakan pada perempuan menopause. OAE jenis ini dapat mempengaruhi metabolism kalsium dan menekan produksi bentuk vitamin D aktif yang akan meningkatkan risiko gangguan tulang sperti osteoporosis, osteopenia, osteomalasia, dan fraktur. Dianjurkan menggunaka OAE non induksi enzim yang dilaporkan lebih baik untuk perempuan. Valproate juga meningkatkan risiko terjadinya kelainan tulang walaupun mekanisme belum diketahui Terapi sulih hormon jg bs dipakai pada epilepsi menopause

DIAGNOSIS BANDING
Sinkope Gangguan jantung Hipoglikemia Keracunan Histeria

TATALAKSANA
Tatalaksana epilepsy secara umum meliputi tiga bidang: 1 . Penegakan diagnosis yang mengenai jenis bangkitan, penyebabnya dengan tepat. 2. Terapi 3. Rehabilitasi, sosisalisasi, edukasi

TERAPI OBAT EPILEPSI PADA WANITA

Golongan hidantoin ( tidak baik pada kehamilan) Golongan obat epilepsi lain sperti : Sodium valproat Golongan Barbiturat : Fenorbarbital( DOC dari epilepsi pada kehamilan )

PENCEGAHAN
Asupan nutrisi yang baik Pemilihan obat yang bener pada pasien wanita epilepsy yg hamil agar tidak terjadi komplikasi yang tidak diinginkan.

PROGNOSIS
Pasien epilepsy yang mengalami kehamilan prognosisnya lebih buruk dibandingkan wanita normal. Karena pengaruh dari epilepsy tersebut selain berbahaya buat janin dan ibu. Dan juga banyak efek samping dari obat epilepsy yang memiliki efek samping yang beraneka ragam pada saat kehamilan bagi bayi