Jefe de Servicio de UTIM del HC IPS Director del PNPC- MSPyBS Coordinador de UTI-A CENQUEM-MSPyBS Coordinador acadmico de post

grado de terapia intensiva UCA Docente de Pre-grado en Clnica Medica de la UCA y UCV Miembro de la Soc. IBEROAMERICANA UTI y de la SOLAMI

CRISIS HIPERTENSIVAS
DEFINICION CLASIFICACION EPIDEMIOLOGIA ETIOLOGIA PATOGENESIS MANIFESTACIONES CLINICA

EVALUACION INICIAL DE PACIENTES CON

CRISIS HIPERTENSIVAS. TRATAMIENTO

CRISIS HIPERTENSIVAS
DEFINICION:
La crisis hipertensiva se caracteriza por una elevacin aguda de la Presin Arterial sistmica que puede poner en peligro inminente la vida del enfermo.

CRISIS HIPERTENSIVAS
CLASIFICACION:
The Joint national Committe on Prevention and Treatment of High Blood Pressure.

ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III Preeclampsia: P Art: Absoluta Relativo

PAS 140-159 mmHg 160-179 mmHg > a 180 mmHg Moderada 130-80 a 140-95 Sistlica > a 140 Sistlica > 30

PAD 90-99 mmHg 100-109 mmHg > a 110 mmHg Severa > a 160-110mmHg Distolica > a 90 Distolica > a 15

CRISIS HIPERTENSIVAS
CLASIFICACION Y DEFINICION: URGENCIAS HIPERTENSIVAS Es la elevacin severa y aguda de la PA sin dao agudo de los rganos como SNC, corazn y rin.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Definida por la presencia de dao de rgano agudo, que requiere rpido descenso de TA, en un intervalo de horas. En estos casos la PA cumple un rol patognico en la gnesis y progresin del cuadro. Debemos recalcar que la emergencia est definida por la gravedad del cuadro clnico y no por los valores de PA, usualmente la PAD es mayor 120 mmHg. HIPERTENSIN DEL POST OPERATORIO PAS > 190 mmHg o PAD > 100 mmHg en 2 tomas consecutivo

despus de una ciruga.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Encefalopata Hipertensiva. Hipertensin maligna-acelerada. Insuficiencia Cardaca Izquierda Aguda (Edema Agudo de Pulmn Hipertensivo) Diseccin Artica Aguda Infarto Agudo de Miocardio Angina Inestable Preeclampsia Grave Eclampsia Hipertensin Arterial Severa Intraoperatoria o Postoperatoria Inmediata Crisis Hiperadrenrgicas.

rganos afectado Emergencias Hipertensivas

Cerebro Corazn Grandes Vasos Rin tero Gravdico Frecuente la afectacin nica en 83% de los casos.

Emergencias Clnicas Asociadas a Hipertensin

En estas situaciones no existe evidencia clara sobre la necesidad y el beneficio del tratamiento antihipertensivo. La definen las situaciones clnicas que ponen en riesgo inminente la vida del paciente en las cuales la presencia de HTA constituye un fenmeno asociado con participacin variable en la gnesis y en la progresin del cuadro.
Accidentes

Cerebro Vasculares Insuficiencia Renal Aguda Crisis Hipertiroideas asociadas a HTA

Hipertensin del Post Operatorio

Definicin:
Prevalencia reportada entre 4 a 35%.

Ocurre en 25% de pacientes con historia de hipertensin

HIPERTENSION DEL POSTOPERATORIO FACTORES DE RIESGO

Historia de hipertensin arterial. Edad (OR 1.05 por cada incremento de un ao en la

edad)

IMC (OR 0.82 por cada 1 kg/m2 que incrementa el

IMC)

Grado de stress Quirrgico.

AAA Ciruga intra-peritoneal Ciruga Intra-torxico
Nishigaki, 2001

HISTORIA POST-OPERATORIA COMPLICACIONES

Falla Cardiaca Aguda Arritmias Infarto de Miocardio Hemorragia Profusa Dehiscencia de Sutura Hemorragia Cerebral

Causas Reversible de Hipertensin despus de Ciruga

Dolor Hipercapnia Hipoxemia Retencin Urinaria Sndrome de Abstinencia

Excesos de Estados de Catecolaminas

Feocromocitoma Abstinencia a la Clonidina Interacciones con la IMAO Cocana, Anfetaminas, Abusos de otras drogas. Fentolamina.

Epidemiologa y Etiologa
En U.S.A. la hipertensin arterial afecta a sesenta millones de personas. Menos del 1% de estos pacientes desarrollarn crisis hipertensivas. Un nmero importante de pacientes tuvieron diagnstico y tratamiento inadecuado. La gran mayora de los pacientes present HTA esencial (HTA post operatorio 4 35%).

Pre eclampsia: * 7% de todas las embarazadas

* 70% nulparas * 30% multparas

En Paraguay la incidencia de HTA es de 40-35%

40 35 30 25 20 15 10 5 0

38,3

38,3

18,4 9,4

Inicio Final

controlada

HTA I

HTA II

HTA III

INPCARD-MSPBS:07

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Controlada HTA II HTA I Controlada HTAI HTAII HTAIII

HTA III

INPCARD-MSPBS:07

Fisiopatologa
Resistencia Vascular (repentino) Presin Arterial Lesin endotelial + Necrosis fibrinoide arteriolar Depsito de plaquetas y fibrina Isquemia Liberacin de sustancias vasoactivas

Crculo vicioso

Manifestacin Clnica
DAO DE ORGANO
Encefalopatia hipertensiva Stroke Hemorragia retiniana Papiledema

Isquemia Miocardica Insufiencia Cardiaca Diseccion aortica aguda

Hematuria Falla Renal

Eclampsia Anemia hemolitica microangiopatica

Caso
Un paciente de 50 aos de edad, con historia de HTA, ingresa en la sala de emergencia con cefalea y nauseas de hace 2 das. El no ha sido medicado con antihipertensivo en los ultimos aos. Actualmente con una PA de 220/120 mHg. Como Ud manejaria este paciente?

Preguntas claves

 Tendr que bajar la PA en forma rpida? Cuantos mmHg debo bajar?

Cul de la medicacin, o que tipo de medicacin debo usar para bajar la PA ?

Hay cambios del estado mental del paciente?

Presenta alguna focalizacin o nuevo foco? Hay edema de papila, hemorragias o exudados?
no

si

Hay signos de isquemia coronaria en el EG?

Evidencia de disfuncin aguda del VI ?
no

si

Creatinia elevada? Hay rotura de GR en el FSP?

no

si

NO NECESITO BAJAR LA PA EN FORMA RAPIDA

A cunto debo bajar la PA?

Autoregulacion del flujo

Flujo Sanguineo Cerebral

Encefalopatia Hipertensiva

Isquemia de hipoperfusion

60

120 PAM (mmHg)

180

Autorregulacion del flujo

Flujo Sanguneo Cerebral

Normotensivo

Hipertensivo

60

120 PAM (mmHg)

180

 Dao agudo de rgano blanco

Bajar la PAM entre 15-25% en las primeras 2 horas. PAM = DBP + 1/3(PAS-PAD)

Consideracin Especial
Stroke Diseccin Artica Emergencia hipertensiva del post operatorio en pacientes normotensivo

PA = GC x RVS
FC x Vol Sistolico Esmolol Labetalol
Vasoconstriccin

NPS Nicardipina Fenoldapam Nitroglycerina Enalaprilato

Evaluacin Inicial
Emergencia HTA vs Urgencia HTA
MEDICO
Medicin de la PA Exmen fondo de ojo Edema de papila

LABORATORIO
HMG, Electrolit., BUN, Creatinina, Anlisis de orina, Toma de sangre perifrica.

OTROS
RX de trax ECG TAC Ecocardiograma

Causas desencadenantes de la crisis

Ingestin de frmacos : simpaticomimticos, cocaina, anfetaminas, LSD, antidepresivos tricclicos, Retirada de frmacos: betabloqueantes y clonidina. Eclampsia y preeclampsia. Feocromocitoma. Glomerulonefritis aguda. Traumatismos craneoenceflicos. Ingestin de alimentos con tiraminas e IMAO. Vasculitis.

Enfoque Teraputico
Emergencias * Inmediato
de la PA

HTA

* No bajar a nivel normal * Tratamiento UCI * Drogas IV * PA 15-25% * Tiempo: CORTO

* Excepcin Diseccin
Artica (5 10 min) * Luego manteniemiento VO

Enfoque Teraputico
Urgencia HTA * Reduccin lenta de la
presin arterial * 24 48 Horas

* Medicacin va oral

Frmacos utilizados en las crsis de HTA

Enalaprilato I.V. 15 Min 12 24 H. Efectos colaterales
I.V. 1.25 mg durante 5 min. c/8 hs., incrementando 1.25 mg de 12 24 hs. con intervalos mx. de 5 mg. cada 6 H.

Frmacos utilizados en las crsis de HTA

Labetalol
I.V. 2 5 min. 2 4 H. Mantiene el gasto cardiaco Ideal en pacientes con IAM HTA

Iniciar en bolo de 20 mg, y continuando con dosis de 20 80 mg o empezando una infusin de 2 mg/min; dosis max acumulativa de 300 mg durante 24 hs.

Frmacos utilizados en las crsis de HTA

Labetalol
I.V. 2 5 min. 2 4 H. Mantiene el gasto cardiaco Ideal en pacientes con IAM HTA

Nicardipina

I.V. 5 15 min. 4 6 H. Efecto similar al nitroprusiato Isquemia cerebral y miocrdica

Frmacos utilizados en las crsis de HTA

Fenoldopan: Agonista de la dopamina Flujo renal y de excresin de Na 5 min. 30 60 min. No posee efectos colaterales. Efectividad igual al Nitroprusiato. Indicado en pacientes con disfuncin renal.

Frmacos utilizados en las crsis de HTA FENOLDOPAN: Activa los receptores dopaminergicos en los tubulos distal y proximal, inhibe la reabsorcin de sodio, diuresis y natriuresis. Es metabolizado por conjugacin en el higado, sin la participacin de enzima P450c Droga de eleccin en IRA e HTA Severa.

Frmacos utilizados en las crsis de HTA NTG IV

Rol importante en paciente con isquemia cardiaca. Alta dosis tiene efecto s/ el tono arterial, reduce la PA reduciendo la pre carga.

Dosis 5-100mcgr/min. Una preparacin de 25 mgr en 250 cc de SG o SF inicindolo a 15 ml/h, segun respuesta tensional.

Diurtico: Furosemida 20-60mg

Nitroprusiato Sodico
Vasodilatador arterial y venoso. Dosis inicial: 0.3 a 1.0 g/kg/min IV Max dosis: 10 g/kg/min IV for 10 min Inicio de accin: inmediato Duracin de accin: 1-2 minutes Muy potente, requiere monitoreo de PA invasivo.

Metabolismo del NPS

Hydroxycobalamina Sodium Thiosulfate Rion

NTP

Cyanide

Liver

Thiocyanate
Toxicidad Tiocianato Delirium, cefalea Nausea Dolor abdominal Espasmos muscular

Toxicidad Cianuro Acidosis Lctica Confusin Hipotensin

Encefalopatia Hipertensiva
Disfuncin Cerebral como resultado de un incremento agudo de la PA. Inmediato descenso de la PA, diagnostico y tratamiento adecuado. Cuidado con el descenso de la PA en:
Isquemia cerebral/ACV H HSA Trauma del SNC, lesin de masa, o infeccin.

Stroke
Stroke puede ser causa o consecuencia de la elevacin de la PA. Perdida de la autorregulacin cerebral. Disminucin agresiva de la PA puede disminuir la PPC y producir mas lesin cerebral.

Stroke Isquemico
Formacin de edema cerebral Transformacin hemorrgico Dao vascular

Stroke Hemorrgico
Persistencia del sangrado Formacin de edema

Stroke Isqumico Agudo

Paciente para tratamiento no trombolitico

Parmetro Clnico
PAS < 220 or PAD < 120

Treatment
NO TRATAMIENTO

PAS > 220 or PAD = 121140

PAD > 140

Labetalol or nicardipine a 10%-15% reduccin

NPS a 10%-15% reduccin Labetalol o Nicardipine?

Adams HP, et al. Stroke. 2003;34:1056-1083

Stroke Isqumico Agudo

Paciente para tratamiento trombolitico

Parmetro Clnico
Antes de trombolisis PAS > 185 o PAD > 110

Tratamiento
Labetalol o NPS

Durante o despues de la trombolisis PAS = 180-230 o PAD = 105-120 PAS > 230 or PAD = 121140 PAD > 140

Labetalol Labetalol

NPS

Adams HP, et al. Stroke. 2003;34:1056-1083

ACV Hemorrgico
Parmetro Clnico
PA < 180/105 mmHg PAM < 130 mmHg PA:180-230/105-140 mmHg MAP = 130-160 mmHg
BP > 230/140 mmHg MAP > 160 mmHg

Tratamiento
No Tratamiento

Labetalol, esmolol, IECA.

NPS Labetalol?
Broderick JP. et al. Stroke, 1999; 30:905-915.

Diseccin Aguda de Aorta

Vasodilatador + -bloqueante

Recomendaciones de agentes

antihipertensivos para la crisis HTA

Edema Agudo P. IAM
NPS o Fenoldopan/ con NTG y Diureticos. Labetalol o Esmolol con NTG o Fenoldopan

Encefalopatia HTA Labetalol,Fenoldopan/NPS Diseccion artica aguda Labetalol o NPS/esmolol Eclampsia Labetalol,nicardipina,
hydralazina, NTG.