DIAGNOSIS LABORATORIK LEUKEMIA

Tissa Octavira Permatasari Fakultas Kedokteran Unswagati Cirebon

Learning objectives

Menjelaskan macam-macam kelainan leukosit Menjelaskan klasifikasi leukemia menurut kriteria WHO dan FAB Menjelaskan parameter pemeriksaan laboratorium untuk penegakan diagnosis leukemia Menginterpretasi dan menganalisis hasil pemeriksaan laboratorium leukemia Melakukan pembacaan sediaan preparat darah tepi dan sumsum tulang penderita leukemia

Referensi

WHO Classification of tumours. Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW eds. IARC Press. Lyon. 2001 Wintrobes Clinical Hematology. Lee GR, Foeserster J, Lukens J, et all. 10th ed. Wiliams & Wilkins. Baltimore.1999. Heckner F, Freund M. Atlas Hematologi : Praktikum hematologi dengan mikroskop. Edisi 9. Alih bahasa Septelia. EGC. Jakarta. 1999.

Out line kelainan leukosit

1. Kelainan non maligna 2. Kelainan maligna

Kelainan non maligna

1. Leukopeni Jumlah SDP kurang dari 4.000/mm3 (biasanya didapatkan netropeni) Dijumpai pada penyakit : Infeksi usus Obat Anemia aplastik Infiltrasi sumsum tulang dari sel ganas

2. Lekositosis

Jumlah SDP lebih dari 12.000/mm3 Gambaran darah tepi nampak peningkatan jumlah leukosit. Peningkatan leukosit : Netrofilia : - inflamasi - uremia - trauma Eosinofilia : - alergi - Infeksi parasit - syndroma Loffer - Limfoma Hogkin Basofilia : - myxedeme ( virus) - cacar air. Limfositosis: - infeksi - Limfoproliferatif - infeksi mononukleosis Monositosis: - leukemia monositik Leukositosis fisiologis ditemukan pada : kerja berat emosi hamil/pansus/haid

Kelainan maligna
2.1 Leukemia akut - Tanda dan gejala - Klasifikasi : ALL, AML, MDS - Gambaran laboratorik - Penatalaksanaan 2.2 Kelainan mieloproliferatif - Tanda dan gejala - Klasifikasi : CML - Gambaran laboratorik - Penatalaksanaan

2.3 Kelainan limfoproliferatif - Tanda dan gejala - Klasifikasi : CLL, Limfoma - Gambaran laboratorik - Penatalaksanaan 2.4 Plasma cell dyscrasias - Kalsifikasi - Tanda dan gejala multiple mieloma - Gambaran laboratorik multiple mieloma - Penatalaksanaan multiple mieloma

Pendahuluan
Leukemia adalah keadaan dimana jumlah leukosit meningkat lebih dari normal disertai ditemukannya selsel abnormal atau ganas Jika abnormalitas hanya didapat di sumsum tulang sedang di darah tepi masih normal disebut Leukemi Aleukemik Klasifikasi leukemi tergantung jenis sel yang berploriferasi

Pemeriksaan

Penegakkan diagnosis leukemia secara laboratorik melalui berbagai macam pemeriksaan : Umum darah rutin, urin rutin, kimia klinik Khusus/spesifik sumsum tulang, pembacaan apusan darah tepi (SADT)

Pemeriksaan sumsum tulang

Merupakan pemeriksaan khusus atas dasar indikasi Tidak nyaman utk penderita Cara pengambilan biopsi (BMB) dan aspirasi (BMP) Tempat pengambilan anak < 2 th (tibia proksimal), dewasa (SIPS, crista iliaka, manubrium sterni, prosesus spinosus vertebra Lumbal) Cara pengambilan ?

 Macam sediaan / preparat sumsum tulang

1. Spread

Fragmen

trail tempat pembacaan

2. Squash

Core tempat pembacaan

Pengecatan : Rutin Romanowsky : Giemsa, Wright, May Grunwaqld Khusus : Sitokimia : - Sudan Black B granula sitoplasma (+) seri granulosit - PAS (Periodic Acid Shift) membedakan granulosit & monosit (+) seri granulosit - MPO (myeloperoxidase) (+) seri granulosit

- Lephene membedakan seri eritrosit dan limfosit - Pearl melihat timbunan besi (+) warna biru prusia Lain : ZN BTA Pemeriksaan sitogenetik

Penilaian
Selularitas

Hiperseluler Sel lemak < 25%

Normoseluler Sel lemak = 25%

Hiposeluler Sel lemak > 25%

 Hitung jenis
Proses eritropoiesis, granulopoiesis, trombopoiesis Simpanan zat besi Sel asing/ganas M:E rasio rasio sel mielositik dan eritroid 2,5 4 : 1 1,5 2,5 : 1 0,5 1,5 : 1 < 0,5 >5 : 1 : 1 = normal = eritroid hiperplasi ringan = eritroid hiperplasi sedang = eritroid hiperplasi berat = granulositik hiperplasi

Komentar dan kesimpulan

Pemeriksaan Sediaan Apus Darah Tepi

1. Pembacaan gambaran darah tepi SERI LEUKOSIT
Estimasi

jumlah pembesaran objektif 10x N 20-30 leukosit Kelainan bentuk sel, inti, sitoplasma

SERI TROMBOSIT
Estimasi

jumlah Barbara Brown pembesaran objektif 100X (3 lapang pandang) = rata-2 jml tromb x 20.000 Kelainan bentuk

SERI ERITROSIT
Kelainan

ukuran anisositosis ringan, sedang, berat Kelainan bentuk poikilositosis ringan, sedang, berat Kelainan warna hiperkromasi, hipokromasi, polikromasi Susunan formasi rouleaux, aglutinasi Benda inklusi

2. Hitung jenis leukosit

Jml leukosit sel

~ 20.000 100 sel

20.000 ~ 30.000 200

> 30.000 300 sel laporan dlm % Jika ditemukan : * eritrosit berinti eri/100 leukosit * smudge sel % (N < 5%)

Tanda-tanda keganasan umum :

Sel ukuran abnormal bergerombol monoton Sitoplasma granula abnormal benda inklusi rapuh

 Inti ukuran besar bercelah, berlekuk,hiper/hiposegmentasi, piknotik multinukleus megaloblastoid pematangan inti & sitoplasma tdk sinkron

Klasifikasi (kriteria WHO)

Acute Myeloid Leukaemias AML with recurrent genetic abnormalities AML with multilineage dysplasia AML and MDS, therapy related AML not otherwise categorised ~ kriteria FAB 5. Acute leukaemia of ambiguous lineage
1. 2. 3. 4.

 Chronic myeloproliverative diseases 1.Chronic Myelogenous leukaemia 2.Chronic neutrophilic leukaemia 3.Chronic eosinophilic leukaemia 4.Polycythaemia vera 5.Chronic idiopathic myelofibrosis 6.Essential thrombocytaemia 7.Chronic Myeloproliferative diseases,

unclassifiable

Klasifikasi (kriteria FAB)

AKUT Seri mieloid : AML (Acute Myeloblastic Leukemia)

M0 leukemia mieloblastik akut dg diferensiasi minimal M1 leukemia mieloblastik akut tanpa maturasi M2 leukemia mieloblastik akut dg maturasi M3 leukemia promielositik akut M4 leukemia mielomonositik akut M5a leukemia monositik akut tanpa pematangan M5b leukemia monositik akut dg pematangan M6 eritroleukemia M7 leukemia megakariositik akut

 Seri Limfoid : ALL (Acute Lymphoblastic

Leukemia) L1 blas kecil, homogen, sitoplasma sempit L2 blas besar, heterogen, sitoplasma bervariasi L3 blas besar, heterogen, sitoplasma basofilik dan bervakuola

 KRONIK Seri Mieloid CML (Chronic Myelositik Leukemi) PV (Polisitemia Vera) ET (Essensial Thrombocythemia) Seri Limfoid CLL (Chronic Lymphositic Leukemi) PLL (Prolimphositic Leukemia) HCL (Hairy Cell Leukemi)

AML (ACUTE MYELOBLASTIC LEUKEMIA)

Sumsum tulang : - Fragmen hiperseluler

- Eritropoiesis aktivitas - Granulopoiesis aktivitas - Megakariosit , jml trombosit - M : E ratio - Hiatus leukemikus (+) blas -------sel tua

Gambaran darah tepi :

- Leukositosis >>, leukopenia, normal - trombosit : >, N, <

Kriteria Morfologi AML

Subtype
M0 M1 M2

ASAL
mielositik mielositik mielositik

TIPE SEL
- > 20% mieloblas - > 20% mieloblas - > 20% mieloblas - > 10% komponen granulosit

INTI
-Nukleoli 1 / > -Kromatin halus -Nukleoli 1 / > -Kromatin halus -Nukleoli 1 / > -Kromatin halus

SITOPLASMA
- Tidak bergranula
-Beberapa granula azurofilik -Batang Auer -Sitoplasma relatif lebih lebar

dibanding M1 -Banyak granula azrofilik -Batang Auer

-Granula penuh -Benda faggots (+)

M3 M4

mielositik mielositik monositik monositik

- Promielosit abnormal predominan

-> 20% blas -> 20% komponen granulositik -> 20% promonosit & monosit

- Bentuk ginjal / bilobi

M5a

-Monoblas predominan -Beberapa monosit

-sususnan kromatin seperti renda -Nukleoli (+)

-Bentuk cerebriform

-basofilik, pseudopodi -Kadang terdapat granula

M5b

monositik

-Monoblas, promonosit, monosit -sstlg : promonosit predominan -drh tepi : monosit predominan -> 50% terdiri dari sel seri eritrosit dari semua tingkat maturasi ->20% mieloblas -megakarioblas dominan

-Nukleoli (+)

-warna abu-abu kebiruan -transparan -granula azurofilik halus -asinkronasi inti & sitoplasma -gigantisme -vakuolisasi -tak banyak -vakuolisasi

M6

eritrositik mielositik Mega kariositik

-multipel, berlobus megaloblastik -kromatin padat -nukleoli (+)

M7

AML M1
- pematangan (-) - > 20% mieloblas - inti nukleoli (+), kromatin halus - sitoplasma granula azurofilik <, Auer rod (+) <

AML M2
- pematangan (+) - mieloblas > 20% - > 10% komponen granulositik - inti : nukleoli (+), kromatin halus - sitoplasma : granula azurofilik >, Auer rod (+) >

AML M3

Mieloblas > 20%, promielosit prodominan, granula azurofilik >>, benda faggots (+) AML M3 (Case 1.1)

AML M4

> 20% blas, > 20% komponen granulositik, > 20% promonosit & monosit

AML M5b

promonosit dominan di ss tlg, monosit predominan di DT, inti btk spt otak, nukleoli (+), sitoplasma kebiruan

AML M6

>20% mieloblas, >50% td sel seri eritrosit dr semua tkt marurasi

Megakarioblas predominan

AML M7

ALL (Acute Lymphoblastic Leukemia)

Sumsum tulang : - Fragmen hiperseluler - Granulopoiesis aktivitas - Limfopoiesis aktivitas - Megakariosit , jml trombosit Gambaran darah tepi : - Leukositosis (>>), leukopenia, normal - trombosit : N, (>>)

Kriteria morfologi ALL

L1 Ukuran sel Kromatin

-predominan sel kecil -homogen halus -sel besar -heterogen halus

L2

L3
-sel besar -homogen halus

Bentuk inti Nukleoli

Sitoplasm a

-reguler -kadang bercelah (clefting) atau berlekuk -sukar dideteksi

-jumlah sedikit -warna jarang biru tua -kadang vakuolisasi

-ireguler -sering bercelah / berlekuk -satu / lebih -biasanya ukuran besar

-jumlah lebih banyak -warna biru tua -kadang vakuolisasi

-reguler -oval / bundar

-tampak jelas -satu / lebih

-jumlah banyak -warna biru tua sekali -vakuolisasi

Skoring menurut FAB untuk membedakan L1 dan L2

Tipe UKuran sel Ratio inti/sitopl Jumlah > 50 % sel > 75% sel Kriteria Ukuran besar (~ 2x limfosit) Ratio I/S meningkat (inti meliputi > 80% isi sel) Skor -1 +1

> 25% sel Membran inti > 25 % sel

> 75 % sel Nukleoli > 75 % sel > 25 % sel Interpretasi : skor kumulatif skor kumulatif

Ratio I/S menurun 20% Ireguler (indented, clefted, convulted)

reguler Nukleoli 0 1 (kecil atau tidak kelihatan ) Nukleoli 1 / > 0 ~ +2 = L1 -1 ~ -4 = L2

-1 -1
0 +1 -1

ALL L1

- sel kecil, homogen - inti btk reguler,

kadang berlekuk /
bercelah - Nukleoli (+) tak jelas - sitoplasma sempit

ALL L2

- sel besar, heterogen - Inti ireguler, sering berlekuk / bercelah - nukleoli (+) jelas - sitoplasma lbh lebar

CML

Sumsum tulang : - Fragmen hiperseluler - Granulopoiesis aktivitas - Eritropoiesis aktivitas - Megakariosit N, jml trombosit N / - Hiatus leukemikus (-) didapatkan semua stadium seri mieloid - M : E ratio = Gambaran darah tepi : - Leukositosis (>>), didapatkan gambaran semua stadium seri mieloid - trombosit : / N

CLL
Sumsum tulang : - Fragmen hiperseluler - Granulopoiesis aktivitas - Eritropoiesis aktivitas - Limfopoiesis aktivitas - Smudge cell N, Gambaran darah tepi : - Leukositosis (>>), gambaran monoton didominansi oleh sel limfosit tua - trombosit : / N