LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL Y LUMBROSACRO

IV Semestre

Rebeca Ballesteros

8-837-2079

Plexo braquial

Est formado por las ramas anteriores de los nervio espinales C5, C6,C7,C8 y T1. Sus ramas colaterales inervan los msculos pectorales y el hombro y sus ramas terminales se distribuyen en el miembro superior.

Plexo braquial

Fig1.se esquematizan la configuracin y distribucin del plexo, segn la cual los nervios espinales C5 y C6 se unen para formar el tronco primario superior; C7 constituye el tronco primario medio y los nervios C8 y T1 forman el tronco primario inferior.

Plexo braquial

Plexo braquial

Los troncos primarios se dividen en ramas anteriores y posteriores: las 3 ramas posteriores se unen y configuran el tronco secundario posterior, del cual se originan 2 ramas terminales, el nervio axilar y el nervio radial. Las ramas anteriores de los troncos primarios superior y medio se unen para formar el tronco secundario superior o lateral del que se originan el nervio musculocutneo y una rama que contribuye a formar el nervio mediano. A su vez, la rama de divisin anterior del tronco primario inferior origina, por una parte, el nervio ulnar (cubital), cutneo braquial interno u cutneo antebraquial interno y por, otra, contribuye tambin a la formacin del nervio mediano.

Lesiones del plexo braquial

Las lesiones del plexo braquial dan lugar a dficit motor, sensitivo y ocasionalmente, autonmico, que implica al hombro y a la extremidad superior, con gran variabilidad, dependiendo de la porcin implicada, en cuanto a la extensin, grado de lesin y tiempo de evolucin. Los dficit motor y sensitivo con frecuencia se presentan de manera concominante, aunque puede predominar o incluso ser exclusivo uno de ellos.

Fisiopatologa

Las causas de la plexopatias braquial son: traumatismo, plexitis, tumores, radiacin y hemorragia.

Parlisis completa

Si bien son ms frecuentes las lesiones parciales del plexo braquial, puede producirse una lesin completa con implicacin de toda la musculatura de la extremidad superior, con parlisis flcida, atrofia, arreflexia y anestesia global en toda la extremidad, en lesiones traumticas con traccin, heridas abiertas, estadios finales de infiltracin por neoplasias malignas o plexopatas por radiacin.

Parlisis parcial

Globalmente, las lesiones parciales son ms frecuentes. Existen mltiples clasificaciones de las lesiones del plexo braquial siendo la ms utilizada la que divide las lesiones en supraclaviculares (races y troncos) e infraclaviculares (cordones y nervios).

Clasificaciones

Supraclaviculares Constituyen el 75% de todos los plexos. Pueden ser preganglionares en races o postganglionares al nivel de los troncos. Dentro de ellas se distinguen varios tipos:

Superiores (Erb Duchenne). Son el 22% de las supraclaviculares. Se producen por traccin del brazo hacia abajo y desviacin de la cabeza hacia el otro lado con aumento del ngulo cuello-hombro. Implican las races C5, C6 solas o junto la C7 o el tronco superior solo o junto con el tronco medio. Medias (Remack). Son muy raras. Se producen por traccin con el brazo en abduccin de 90 y afectan la raz C7 o el tronco medio exclusivamente. Inferiores (Djerine Klumpke). El 3% de las supraclaviculares. Se producen por traccin hacia arriba del brazo que origina casi siempre un arrancamiento de las races C8 y T1

Retroclaviculares Postganglionares, muy infrecuentes y afectan a las divisiones. Se observan en fracturas de clavcula.

Infraclaviculares Constituyen el 25% de todos los plexos. Lgicamente son postganglionares y ocurren en los cordones y sus ramificaciones. Son de mejor pronstico. En estos casos la traccin nerviosa se produce por luxaciones de hombro o de la articulacin acromio-clavicular y en fracturas de la extremidad proximal de hmero.

Etiologa
Las causas mas comunes de lesiones del plexo braquial tenemos: Traumtica: es la causa ms frecuente de lesin del plexo braquial, ya que es particularmente vulnerable por la localizacin anatmica a nivel del hombro. Compresin o atrapamiento: puede desencadenarse con un curso clnico subagudo por presin exgena crnica, como cargar paquetes pesados sobre los hombros de forma prolongada (mochilas, pesas, etc.), o por compresin en correderas anatmicas: costilla cervical o espacio costo-clavicular anormalmente estrecho.

Plexopata braquial conatal: tanto por desproporcin plvica, como por lesin directa al aplicar un frceps. La lesin puede ser total, aunque con ms frecuencia es parcial. La mayora se recuperan espontneamente, pero algunos persisten con dficits definitivos.

Patologa vascular: por compromiso de espacio si se desarrolla un hematoma o pseudoaneurisma del paquete vascular cervical. Tambin se ha descrito como complicaciones de procedimientos invasivos como canalizacin venosa para va central o angiografa axilar.

Ciruga torcica: como reduccin mamaria, simpatectoma o ciruga de lesiones intratorcicas. idioptica

Por posicin mantenida: dada la superficialidad del paquete nervioso es especialmente susceptible y puede lesionarse por compresin directa en cirugas prologadas, intoxicacin por alcohol o drogas y coma. Tambin est descrito este mecanismo en pacientes con polineuropata por susceptibilidad a la presin, con episodios de plexopata braquial recurrente.

Tumoral: en la que distinguimos cinco mecanismos; en tumores primarios de plexo, en neoplasias prximales como en el pex pulmonar (Pancoast), por infiltracin directa, y con ms frecuencia, en enfermedad metastsica o secundario a tratamiento radioterpico.

Infecciones: como la lepra y la tuberculosis, la enfermedad de Lyme, VIH, y familia herpes son las ms frecuentes.

Toxico/farmaco: aunque determinados frmacos y txicos suelen producir lesin nerviosa generalizada tipo polineuropata, tambin se ha descrito afectacin focal como es la plexopata braquial.

Autoinmune/inflamatorio: en el seno de conectivopatas como el Lupus eritematoso sistmico, o de otras enfermedades autoinmunes con afectacin exclusivamente de sistema nervioso perifrico como la polineuropata desmielinizante crnica (CIDP) o la neuropata por bloqueos de la conduccin.

Lesin del plexo braquial al nacimiento

El plexo braquial se puede daar por traccin lateral excesiva de la cabeza con los hombros en posicin fija durante un parto difcil o por una traccin excesiva hacia abajo sobre los hombros cuando la cabeza esta fija en un parto con presentacin de nalgas. Estas dos maniobras generan un incremento del ngulo entre el hombro y la cabeza y ejercen presin sobre las races del plexo braquial.

Caracterstica clnica Se pueden presentar tres tipos de lesin: Lesin de las races de C5 y C6 (parlisis de Erb). Lesin de las races de C8 y T1 (parlisis de Klumpke). Lesin radicular combinada superior e inferior (parlisis de Erb-Duchenne-klumpke).

Parlisis Erb

Se reconoce por la prdida de la fuerza muscular del deltoides (abduccin); bceps, braquial y supinador (flexin del codo); y supraespinoso e infraespinoso (rotacin externa).

El nio no muestra movimiento del brazo afectado ni hay desarrollo muscular y el brazo y hombro asumen la postura tpica de la abduccin, rotacin interna, pronacin del antebrazo y mano algunos meses despus del nacimiento. Hay prdida de los reflejos bicipital y braquiorradial y un rea pequea de anestesia sobre la cara superolateral del brazo.

Tratamiento

Se mueven todas las articulaciones del brazo en toda su extensin varias veces al da. Se feruliza la extremidad superior en abduccin con el brazo flexionado a 90 y el antebrazo en supinacin media. Las medidas ortopdicas quirrgicas que deben considerarse en los nios que no se recuperan incluyen la seccin parcial de los msculos pectoral mayor y pronador redondo. La recuperacin ocurre en el 50% de los casos.

Parlisis de klumpke

Este tipo de trastorno es raro. Se distinguen por paresia de la mueca, flexores de los dedos y pequeo msculos de la mano. Los dedos se pueden extender, pero el codo esta flexionado. Se observa una alteracin sensorial en la cara interna del antebrazo y mano y aparece el sndrome de Horner en caso de avulsin de las races de los nervios cervicales.

Parlisis combinada

La combinacin de los dos tipos de parlisis superior (Erb) e inferior (klumpke), es muy rara. Se caracteriza por perdida de la fuerza muscular del hombro y mano. El brazo sufre una disminucin de su volumen y esta frio, con edema dependiente, y se presente el sndrome de Horner.

Parlisis Erb-Klumpke

Lesin traumtica del plexo braquial

Este tipo de trastorno es comn en las heridas de bala o cuchillo, deportes competitivos y accidentes automovilsticos, sobre todo de motocicleta. El plexo se puede estirar y daar al cargar objetos muy pesados sobre los hombros o por un pronunciado desplazamiento de los hombros hacia atrs durante el estado de coma y en ocasiones durante la anestesia general.

Neuritis braquial

Se reconoce por parlisis sbita de los msculos inervados por el plexo braquial y a menudo se presenta disestesia (alteracin generalizada de la sensibilidad) dolorosa del brazo.

Ocurre en infecciones virales conocidas (herpes zoster, Epstein-Barr), despus de la inyeccin de toxoide tetnico en probable infeccin virales y como un trastorno autoinmunitario posterior a un procedimiento quirrgico.

Caracterstica clnica Aparece en forma aguda o subaguda dolor que se extiende por el hombro, porcin superior del brazo, o antebrazo, seguido por debilidad, atrofia muscular y anestesia correspondiente a los nervios, cordones, troncos o races nerviosas afectados. Puede haber lesin de la porcin superior (C5, C6), inferior (C8, T1) o la totalidad del plexo braquial.

Procedimiento diagnostico Se deben excluir otras causas de dolor intenso como la hernia de un disco cervical. La electromiografa demuestra denervacin multifocal.

Neuropata heredada del plexo braquial

Esta neuropata autosmica dominante es infrecuente y se presente en episodios recurrentes de parlisis de una extremidad superior. Los sntomas surgen dentro de los siguientes siete das tras la infeccin sistmica, inmunizacin o nacimiento. El sujeto se queja de dolor en el hombro y extremidad superior, adems de debilidad y, luego de un periodo de dos semanas, atrofia.

La recuperacin muchas veces es satisfactoria y a menudo completa. No se detectan sntomas ni signos neurolgicos, con excepcin de la afeccin del plexo braquial.

La electromiografa demuestra lesiones multifocales en el plexo braquial con degeneracin axonal. No ha evidencia de neuropata generalizada.

Tendencia heredada a la parlisis por presin

Esta rara anormalidad autosmica dominante, tambin conocida como neuropata tomaculosa, se relaciona con parlisis episdica por presin, a menudo precipitado por traumatismo relativamente menores.

Los estudios de conduccin nerviosa muestran lenificacin de la conduccin y bloqueo multifocal de la conduccin consistente con una neuropata desmielizantes.

Los cambios patolgicos incluyen desmielizacin segmentaria e hipertrofia. La irregularidad gentica y la tendencia heredada a la parlisis por presin se atribuyen al cromosoma 17.

Tratamiento

Se recomienda la fisioterapia. No hay respuesta a los corticoesteroides.

Afeccin neoplsica del plexo braquial

Este padecimiento es efecto de la extensin directa de un carcinoma bronquial desde el pex del pulmn, extensin directa de un carcinoma de la glndula mamaria a travs de la axila y presin de linfonodos neoplsico.

Caracterstica clnica

Por lo general, hay infiltracin o presin sobre el tronco inferior o cordn medial del plexo braquial. Esto causa dolor intenso en el hombro y axila y se extiende hacia abajo en la cara medial de la extremidad superior con atrofia de los msculos pequeos de la mano y sndrome de Horner.

Tratamiento

La alteracin es muy dolorosa y el sujeto necesita dosis adecuadas de analgsicos opoides. Se debe realizar un intento por controlar el proceso neoplsico por medio de radiacin y quimioterapia.

Dao por radiacin al plexo braquial

La radioterapia en el rea de la axila, para el tratamiento del carcinoma de la glndula mamaria, se acompaa de fibrosis y traccin sobre el plexo braquial. Adems, los vasa nervoum se daan y provocan una neuropata isqumica. Los sntomas son similares a los de la afeccin neoplsica del plexo braquial y el diagnostico diferencial es muy difcil. Se puede necesitar el tratamiento quirrgico para liberar los nervios afectados del tejido cicatrical.

Sndrome de la apertura torcica

Es el resultado de la presin sobre el plexo braquial y la arteria subclavia. Las estructuras neurovasculares de la abertura torcica, los nervios del plexo braquial y la arteria subclavia son comprimidos entre la clavcula y la primera costilla o reciben una presin por debajo de una banda fibrosa, costilla cervical o primera costilla superior.

Caracterstica clnica

La presin sobre la arteria subclavia produce cianosis intermitente de las manos, la cual suele vincularse con parestesias dolorosas. Pueden presentarse sbitamente reas muy dolorosas en las puntas de los dedos debido a los mbolos que se originan en la arteria subclavia. Se identifican adormecimiento y hormigueo en el territorio de distribucin ulnar cuando se comprime el cordn medial del plexo braquial. Hay dolor en la mano, sobre todo por las noches y debilidad y atrofia de los dedos pequeos msculos de la mano.

El paciente se puede quejar de la incapacidad de trabajar con las manos elevadas por arriba del nivel de los hombros debido al dolor y debilidad. Cuando se ejerce presin sobre el brazo para traccionar el hombro hacia abajo y atrs, se oblitera el pulso radial.

Lesiones individuales de los nervios del plexo braquial

Nervio torcico largo Este nervio procede de las races ventrales de los nervios C5-C7 y se distribuye en los msculos serrato anterior. El nervio se daa por traumatismo o por cargar objetos pesados. En ocasiones de afecta durante la neuritis aguda y se puede seccionar durante la mastectoma.

La lesin del nervio provoca aleteo de la escapula. Esta ltima sufre rotacin mientras que la articulacin acromioclavicular se desplaza en direccin posterior durante los movimientos del miembro superior de empuje o levantamiento.

Lesin del supraescapular

Este nervio se origina en el tronco superior del plexo braquial C4-C6 y pasa a travs de la escotadura supraescapular a la cara posterior de la escapula para inervar los msculos supraespinoso e infraespinoso.

Puede ocurrir el atrapamiento del nervio al pasar a travs de la escotadura supraescapular por debajo del ligamento supraescapular. La lesin del nervio se caracteriza por dolor en la cara posterolateral del hombro y atrofia y debilidad de los msculos supraespinoso e infraespinoso, lo que ocasiona paresia durante la abduccin y rotacin externa del brazo. El diagnostico se confirma con electromiografa.

Lesin del nervio musculocutneo

Este nervio proviene del cordn lateral del plexo braquial C5-C6 e inerva los msculos bceps, braquial y coracobraquial. La distribucin sensitiva incluye las caras anterior posterior de la porcin lateral del antebrazo desde el codo hasta la mueca.

La distribucin sensitiva incluye las caras anterior y posterior de la porcin lateral del antebrazo desde el codo hasta la mueca. El nervio musculocutneo se lesiona en los traumatismos del rea del hombro o despus del ejercicio intenso como el canotaje.

La lesin de este nervio se caracteriza por: Atrofia de los msculos flexores de la porcin superior del brazo y debilidad para la flexin del codo. Debilidad para la supinacin del antebrazo. Perdida sensitiva de un rea pequea en la cara lateral del antebrazo. Perdida del reflejo bicipital.

Lesin del nervio axilar

Se origina en el cordn posterior del plexo braquial C5-C6 e inerva los msculos deltoides y redondo menor. La distribucin sensitiva se localiza en una pequea rea cuadriltera en la cara superolateral del brazo.

El nervio se lesiona en los traumatismos directos a la axila, por heridas penetrantes y fracturas del cuello del humero. No es rara la neuritis aislada. El individuo desarrolla debilidad y atrofia del deltoides con aplanamiento del contorno del hombro. Existe incapacidad para abducir el brazo y debilidad en la rotacin externa.

Lesin de radial e interseo posterior

El nervio radial se afecta con frecuencia por la presin sobre la axila al quedarse dormido con los brazos colgados sobre el respaldo de una silla (parlisis del sbado por la noche), presin de muletas, heridas penetrantes de la axila o dislocacin de la cabeza del humero. La fractura del humero puede daar el nervio radial en el surco espiral.

El nervio interseo posterior esta sujeto a presin al pasar a travs del musculo supinador justo por debajo del codo. El nervio queda atrapado en el mismo sitio en el musculo supinador y se lesiona en fracturas del antebrazo cuando pasa sobre la membrana intersea.

Caracterstica clnica
Depende de la localizacin de la lesin: Nervio radial: cuando se daa este nervio sobreviene la cada del carpo (parlisis dele extensor) junto con parlisis de la extensin del codo (trceps), debilidad para la flexin del codo (braquiorradial), debilidad de la supinacin (supinador) y parlisis de la extensin de los dedos, pulgar y carpo.

Interrupcin del nervio radial justo por debajo de la rama para el braquiorradial. Es igual que en el caso anterior, salvo porque se conserva la extensin del codo y existe la posibilidad de supinar el antebrazo.

Nervio interseo posterior: la lesin de este nervio se distingue por atrofia progresiva y debilidad de los msculos extensores del antebrazo. Se observa perdida de la extensin de los dedos, pero no se colapsa el carpo por la preservacin del extensor radial del carpo. El atrapamiento del nervio se relaciona con dolor y sensibilidad en la cara lateral del codo y es una de las causas del codo del tenista

La prdida de la sensibilidad esta restringida a menudo a la superficie dorsal del pulgar y la mitad radial adyacente de la cara dorsal de la mano.

Tratamiento

Se debe ferulizar la mueca en extensin. Es importante la fisioterapia para evitar las contracturas de los dedos.

Lesin del nervio ulnar

En el codo Fractura del epicndilo medial del humero. Deformidad progresiva en valgo del codo despus de la fractura del epicndilo lateral, lo que produce estiramiento del nervio ulnar por detrs del epicndilo medial y parlisis que se presenta muchos aos despus de la lesin original del codo (parlisis ulnar tarda).

Presin sobre el nervio ulnar en el surco ulnar por detrs del epicndilo medial, lo cual ocurre en la forma de un problema ocupacional (manejar camiones o apoyar el codo en labores sedentarias.

Presin sobre el nervio ulnar durante los procedimientos quirrgicos prolongados bajo anestesia general. Atrapamiento del nervio ulnar al pasar entre las aponeurosis que conectan las dos cabezas del musculo flexor ulnar del carpo, justo distales al epicndilo medial (sndrome del tnel cubital).

En el brazo En la mueca por el traumatismo repetido sobre esta es ciertas tareas industriales, compresin del nervio ulnar en los ciclistas o motociclistas en largas distancias o fracturas de la mueca. Las causas raras de afeccin del nervio ulnar en la mueca incluyen arteritis de la arteria ulnar, hemorragia secundaria a hemofilia o uso de anticoagulantes y tumores de mueca.

Caracterstica clnica
La parlisis del nervio ulnar se distingue: Atrofia de los msculos de la regin hipotenar. Atrofia de los interseos. Desarrollo de la mano de garra con extensin de las articulaciones metacarpofalngicas del segundo y tercer dedo y flexin de las articulaciones metacarpofalngicas (parlisis del tercero y cuarto lumbricales) y las articulaciones interfalngicas de los dedos cuarto y quinto.

Parlisis del flexor ulnar del carpo, cuando el nervio ulnar est afectado por arriba del tercio medio del antebrazo y provoca una desviacin radial de la mano durante la flexin del carpo y debilidad durante la desviacin ulnar de la mano.

La compresin del nervio ulnar en el codo se demuestra por el registro del retraso de la conduccin nerviosa en el segmento del codo del nervio. La compresin del nervio ulnar en la mueca produce un incremento de la latencia distal registrada en el abductor del quinto dedo y el primer musculo interseo dorsal.

Lesin del nervio mediano

El nervio se lesiona en los traumatismos directos a la axila, por heridas penetrantes y fractura del cuello del humero. No es rara la neuritis aislada.

Lesiones del nervio interseo anterior El nervio proviene del nervio mediano en la fosa cubital, pasa entre las cabezas del pronador redondo y desciende por la membrana intersea hasta el carpo. Inerva el flexor largo del pulgar, flexor profundo de los dedos y pronador cuadrado.

En ocasiones este nervio se daa en las lesiones traumticas del antebrazo, incluyendo levantamiento extensivo, fracturas combinadas altas del cubito y radio o despus de la cateterizacin cardiaca a travs de la fosa antecubital.

Los sntomas consisten en dolor en la porcin anterior del codo, que se irradia hacia abajo por el antebrazo y debilidad del flexor largo del pulgar y flexor profundo de los dedos ndices. No hay cambios sensitivos porque el nervio interseo anterior no lleva fibras aferentes de la piel.

La presin sobre el nervio mediano en la fosa cubital exacerba el dolor. Esta anomala se confunde a menudo con el codo del tenista, en particular cuando hay atrapamiento del nervio interseo anterior entre las dos cabezas del pronador redondo. Se debe explorar la fosa cubital con descompresin por neurlisis del nervio desde el codo a travs del tercio superior del antebrazo.

Sndrome del tnel carpiano

Se reconoce por entumecimiento fluctuante, parestesias y dolor en la mano debido a compresin del nervio mediano en el carpo.

Caracterstica clnica

Los primeros sntomas consisten en adormecimiento y parestesias en el territorio de distribucin sensitiva del nervio mediano en la mano (pulgar, dedo ndice, medio y mitad lateral del anular).

Ms adelante se desarrolla un dolor mal definido, que afecta la mano y el carpo que tambin se extiende hacia el antebrazo y a menudo tan arriba como el nivel del hombro. La debilidad es un suceso tardo y se caracteriza por la incapacidad para desenroscar las tapas de las botellas o apretarlas con firmeza. La exploracin muestra ligera atrofia de la eminencia tenar.

La anestesia est confinada al rea de distribucin cutneo del nervio mediano. Es ocasiones esta rea incluye los dedos anular y meique cuando el paciente padece la anomala conocida como la la mano todo mediano, en la que la distribucin cutnea del nervio mediano incluye todos los dedos.

Diagnostico

La electromiografa revela fibrilaciones de los msculos de la eminencia tenar. La latencia distal del nervio mediano es prolongada, lo que indica interferencia con la conduccin a nivel del carpo. Las velocidades de conduccin nerviosa sensitiva y la latencia distal sensitiva estn prolongadas durante la estimulacin de los nervios del dedo ndice. Se deben obtener pruebas del funcionamiento tiroideo ya que no es raro el hipotiroidismo en el sndrome del tnel carpiano.

Distrofia simptica refleja (DSR)

Causalgia, sndrome de hombro-mano, atrofia de sudeck. Se origina por el aumento de la reaccin a la lesin de una sobreactividad simptica debido a la estimulacin descontrolada a nivel de la medula espinal.

Patogenia El traumatismo da lugar a la estimulacin de las fibras del dolor (alfa, delta y C), las cuales hacen sinapsis en el asta dorsal de la sustancia gris de la medula espinal. Existe un relevo secundario a travs del tracto espinotalmico hacia el tlamo, pero tambin hay axones que hacen sinapsis con eferentes simpticas.

La estimulacin excesiva de estas fibras eferentes induce una reaccin inflamatoria perifrica con la aparicin de dolor, lo que produce sustancia como el pptido relacionado con el gen de la calcitonina, neurocinimas A y B, sustancia P e histamina. Esto suscita mayor estimulacin de las fibras aferentes alfa, delta y C y se establece la actividad refleja.

Caracterstica clnica

El traumatismo es el factor predisponente ms comn en la DSR. Sin embargo, se han relacionado otras alteraciones con la DSR, como el infarto al miocardio, infarto cerebral, infartos del tallo cerebral, lesin de la medula espinal, procedimientos quirrgicos de la medula espinal, espondilosis cervical, radiculopatas lumbar y neoplasias, en particular de la medula espinal.

El DSR tiene tres signos:

Etapa I: dolor intenso, por lo general despus de traumatismo, tal vez ligero; el dolor se incrementa con el estrs emocional. Es caracterstico de esta alteracin la presencia de alodinia (dolor al tacto simple o contacto con la ropa) e hiperpata (aumento de la sensibilidad a los estmulos normales)

Se puede advertir moteado oscuro o cambios cutneos eritematosos. La piel esta fra. Muchas veces se observa hinchazn y edema del rea afectada, seguidos por cambios cutneos distrficos y uas quebradizas. Otros rasgos son hiperhidrosis e hipertricosis.

Etapa II: los cambios cutneos incluyen una piel delgada que es brillante y reluciente, fra y de aspecto oscuro. Sobrevienen temblores involuntarios, espasmos musculares, distona e incapacidad para iniciar movimientos.

Etapa III: en el rea afectada se presenta atrofia progresiva de la piel y tejidos subcutneos y el desarrollo de una mano de garra.

Diagnostico

Los estudios de conduccin nerviosa suelen ser normales pero pueden estar muy lentificados en los nervios daados cuando existe una situacin de atrapamiento de los nervios digitales de la mano, lo cual puede semejar el dolor de la distrofia simptica refleja. En muchos casos el boqueo del ganglio simptico estrellado suprime el dolor.

Estudios neurofisiolgicos

VCN Permite confirmar la existencia de una lesin del plexo y diferenciarla de una lesin radicular o del nervio perifrico.

Estudio de las velocidades de conduccin: Los potenciales de accin sensitivos y motores estn reducidos o ausentes, de manera indirectamente proporcional al grado de lesin axonal.

El potencial sensitivo es un indicador ms sensible de degeneracin axonal que el potencial de accin motor, aunque es preciso que transcurran, aproximadamente, 10-11 das para que se vea alterado; las alteraciones en el potencial motor son ms precoces. En las lesiones preganglionares con arrancamiento de races el potencial es normal.

PLEXO LUMBAR

El plexo lumbar est formado por las ramas anteriores de los cuatro primeras nervios lumbares; el primero de ellos da origen a tres nervios sensitivos para las regiones abdominal inferior e inguinal: nervio iliohipogstrico, lioinguinal y genitofemoral.

Del segundo y tercer nervio espinales se origina otra gruesa rama sensitiva, el nervio cutneo femoral lateral, que inerva la regin anteroexterna del muslo.

De los nervios lumbares segundo, tercero y cuarto se originan dos nervios, el femoral o crural y el obturador, que inervan los msculos de la regin anterior e interna del muslo. El nervio femoral da asimismo inervacin sensitiva a la cara anterior e interna del muslo, de la pierna y del pie.

Nervio femoral o crural (L2-3-4)

Es la mayor rama del plexo lumbar. En la pelvis inerva el psoasiliaco y en el muslo las distintas porciones del cudriceps y el sartorio. Ya que los msculos psoas y cudriceps son los flexores del muslo sobre la pelvis, se comprende la dificultad para la marcha que provocaran sus lesiones.

Este nervio origina tambin dos ramas sensitivas, el nervio femoral cutneo anterior, que se distribuye por la cara anterior del muslo y el nervio safeno, que da la sensibilidad a la cara interna de la pierna y el pie.

Nervio femoral cutneo lateral (L2-L3)

Es una gruesa rama sensitiva que inerva la regin anterolateral del muslo. Sale de la pelvis por dentro de la espina iliaca anterosuperior y por debajo del ligamento ilioinguinal; su compresin en esta regin origina un cuadro doloroso, quemante, en su zona de distribucin, conocido como meralgia parestesia, para el tratamiento de la cual muchas veces es necesaria la seccin del nervio en el sitio de su emergencia de la pelvis.

Nervio obturador (L2-L3-L4)

Inerva los msculos obturadores y recto interno. Su lesin produce debilidad en la aduccin del muslo: aunque sin prdida de este movimiento porque el aductor mayor recibe tambin inervacin del nervio citico, y dolor en la cara interna del muslo, que puede alcanzar hasta la rodilla como su manifestacin principal.

Lesin del plexo lumbar

Las lesiones del plexo lumbar son relativamente raras porque los nervios estn bien protegidos dentro del psoas. Se presenta con debilidad para la flexin de la cadera, extensin de la rodilla, rotacin externa y aduccin del muslo. Se acompaa de hiporreflexia rotuliana y de aductores. El dficit sensitivo implica a la cintura plvica y la cara anterolateral del muslo.

Fisiopatologa

La plexitis lumbrosacra tiene causas similares a las de la plexitis braquial; sin embargo, la plexopata por radiacin es infrecuente y la plexitis idioptica es menos probable. En ocasiones se considera la amiotrofia diabtica como una forma de plexopata, pero realmente es una polirradiculopata.

Etiologa

La ntima relacin entre el plexo lumbar y sacro hace que frecuentemente se afecten de forma conjunta y compartan etiologa, entre las que destaca: Traumatismos: la pelvis confiere proteccin al plexo, por lo que la patologa traumtica es menos frecuente que a nivel cervical.

Neoplasias: son la causa de lesin ms frecuente. Embarazo: puede producirse en los ltimos estadios del mismo o durante el parto, especialmente si es prolongado o no tiene un canal amplio. Hematomas a nivel del psoas iliaco: en pacientes con leucemias, diseminacin intravascular diseminada, hemofilias, o de forma yatrgena en anticoagulados.

Abscesos: como los producidos por discitis tuberculosas o los quistes hidatdicos plvicos. Aneurismas de la aorta abdominal: tanto por compresin, isquemia o en la ciruga reparadora. Radioterapia: Se produce en el tratamiento de neoplasias testiculares en hombres, ginecolgicas en mujeres, o linfomas en ambos.

Plexopata lumbrosacra diabtica: se caracteriza por debilidad de cudriceps y abolicin del reflejo rotuliano. Se produce por un proceso de microvasculitis.

Lesiones del nervio iliohipogastrico

Este nervio tiene su origen en los ramos primarios ventrales de L1. El nervio puede lesionarse al perforar el musculo oblicuo interno justo por arriba de la espina iliaca anterior. Tambin se han descrito durante el atrapamiento en este lugar.

El paciente presenta dolor, parestesias y un rea pequea de dficit sensitivo en la pared abdominal por arriba de la snfisis del pubis. El atrapamiento se trata con la inyeccin del nervio con un anestsico local y un corticosteroide en el punto donde el nervio penetra el musculo oblicuo interno.

Lesiones del nervio ilioinguinal

El nervio procede de los ramos primarios ventrales de L1 y atraviesa la pared abdominal entre los msculos oblicuo transverso e interno para emerger a travs del anillo inguinal superficial. El nervio proporciona ramas musculares a los msculos abdominales y ramas cutneas a la piel localizada sobre el canal, pared abdominal inmediatamente por arriba de la snfisis del pubis, raz del pene, parte superior del escroto y un rea pequea en la cara medial adyacente del muslo.

El nervio se puede comprimir por el agrandamiento de los linfonodos en el rea inguinal y ocasiones se corta durante la herniografa. No es rara la afeccin por herpes zoster. El sujeto presenta dolor o anestesia en la distribucin anatmica del nervio. Se pueden desarrollar vesculas en la misma distribucin en los casos de herpes zoster. La parlisis del musculo oblicuo interno predispone a una hernia inguinal indirecta.

Lesiones del nervio genitofemoral

El nervio se forma dentro del musculo psoas por la unin de las dos ramas provenientes de los ramos primarios ventrales de L1 y L2. Acompaa los vasos iliacos a nivel del ligamento inguinal y se divide en una rama genital y otra femoral.

La rama genital entra al anillo inguinal profundo, atraviesa el canal inguinal y se distribuye en el musculo cremasteriano, el escroto y la piel de la parte adyacente del muslo.

La rama femoral entra al muslo bajo la parte media del ligamento inguinal y proporciona la sensibilidad del triangulo femoral. Este nervio tambin se comprime cuando se agrandan los linfodos o se corta durante la herniografa. Puede haber dolor o anestesia en la distribucin anatmica del nervio genitofemoral.

Lesiones del nervio cutneo lateral del muslo

Este nervio se origina en los ramos primarios ventrales de L2 y L3, penetra el msculos psoas y cruza el iliaco hasta la espina iliaca superior anterior. Entra al muslo entre las dos inserciones del ligamento inguinal, penetra la fascia y se divide en dos ramas cerca de 10mm por debajo del ligamento inguinal.

La rama anterior proporciona sensibilidad a la porcin lateral de la cara ventral del muslo hasta la rodilla. La rama posterior inerva los dos tercios superiores de la cara lateral del muslo y la cara lateral del glteo.

El nervio es susceptible de compresin al pasar entre las dos inserciones del ligamento inguinal o donde perfora la fascia lata. Esta alteracin parece ocurrir con ms frecuencia en los diabticos o individuos que en forma brusca aumentan o bajan de peso.

Caracterstica clnica

La compresin del nervio cutneo lateral del muslo ocasiona lo que se ha denominado meralgia parestesica. El paciente se queja de dolor, parestesia y adormecimiento en el territorio de distribucin del nervio.

Lesiones del nervio obturador

Este nervio se forma por la unin de las ramas de L2-L4. Emerge del borde medial del musculo psoas y desciende a travs del agujero obturador para entrar al muslo, donde se divide en las ramas anterior y posterior. El nervio obturador distribuye ramas musculares al aductor largo, grcil, aductor breve, obturador externo, aductor magno y en ocasiones el pectneo.

El nervio obturador se puede lesionar por traumatismo, incluyendo fracturas del fmur y heridas de bala o despus de un trabajo de parto difcil. Tambin pueden afectar el nervio obturador un carcinoma del crvix, recto o vejiga urinaria. El paciente se presenta con debilidad para la aduccin del muslo con una tendencia a la abduccin de este durante la marcha. Se observa anestesia en el rea de distribucin anatmica del nervio.

Lesiones del nervio femoral

La lesin del nervio femoral debilita la flexin del muslo (cuando se lesiona el psoas iliaco y el recto anterior), debilita la pierna en los movimientos de extensin de la rodilla (msculo cudriceps) siendo mas evidente al subir y bajar las escaleras. La sensibilidad se afecta en la cara anterior e interna del muslo, el lado interno de la pierna y del pie hasta el dedo gordo con hormigueo o entumecimiento

PLEXO SACRO

Se forma por el tronco lumbrosacro (L4-5) y las ramas anteriores de los cuatro primeros nervios sacros. El plexo origina una serie de ramas para los msculos de la cadera y un ramo perforante para la piel de la regin gltea.

Tambin es el origen de tres nervios que salen de la pelvis: el nervio citico, que se distribuye en el muslo, la pierna y el pie; el nervio femoral cutneo posterior, que da inervacin sensitiva a la regin posterior del muslo, y el nervio pudendo, que inerva los msculos y la piel del perin, as como los rganos genitales externos.

Los msculos inervados por el plexo sacro tienen que ver, por una parte, con la esttica del organismo en la estacin erguida y en la marcha y por otra, a travs del nervio pudendo, con la regulacin de loes esfnteres anal y vesical.

Nervio glteo superior (L4-L5S1)

Inerva los msculos glteos menor y mediano, esenciales para la marcha; al elevarse una extremidad inferior para avanzar o retroceder, se contraen los msculos glteos meno y mediano del lado opuesto con el fin de hacer recaer el peso del cuerpo sobre la extremidad que asienta sobre el suelo.

Esta accin, tan importante en el mantenimiento del equilibrio del cuerpo durante la marcha, se complementa con la funcin de los msculos aductores que se comportan como antagnicos de los glteos. La lesin del nervio glteo superior se traduce entonces en una marcha inestable y tambaleante.

Nervio glteo inferior (L5-S1-S2)

Inerva el musculo glteo mayor. Las lesiones de este nervio interfieren con la extensin de la cadera (muslo sobre pelvis), lo cual dificultad la propulsin del cuerpo hacia adelante durante la marcha, o subir escaleras o planos inclinados; tambin ocasiona dificultad o imposibilidad para levantar el cuerpo desde la posicin sentada o en cuclillas.

El nervio citico y sus ramas peroneo y tibial (L4-L5-S1-S2-S3)

El nervio citico es el mayor nervio del organismo; est formado por dos troncos, uno lateral; el nervio peroneo, y otro medial, el nervio tibial. El nervio sale de la pelvis pro la escotadura citica mayor e ingresa al compartimiento muscular posterior del muslo para extender hasta la regin popltea.

Las dos divisiones del nervio se separan generalmente en el ngulo superior de la fosa popltea, aunque en ocasiones se encuentra individualmente en ramas separadas desde su origen en el plexo.

En la pelvis, la rama tibial inerva los msculos gemelos de la cadera, cuadrado crural y obturador interno, en el muslo, la misma rama tibial inerva la porcin larga del bceps, el semimembranoso y el semitendinoso, y las ramas para el obturador interno y el aductor mayor, que tambin reciben inervacin del nervio obturador.

Nervio pudendo

Est formado por las races S2-S3-S4, y tiene componentes motores y sensitivos tanto de naturaleza sonatica como visceral, que intervienen en el control esfinteriano y en el funcionamiento genital.

Sale de la pelvis contorneando la espina citica para dirigirse hacia adelante e ingresar al espacio perineal, donde da sus tres ramas principales: el nervio hemorroidal inferior, que inerva el esfnter externo del ano, la mucosa del canal anal y la piel que lo circunda; el nervio perineal, con ramas motoras para los msculos uretral, y el nervio dorsal del pene o del cltoris, para la inervacin sensitiva de estos rganos.

Lesin del plexo sacro

Da lugar a un cuadro de debilidad para la extensin de la cadera y la flexin de la rodilla, as como de los flexores y extensores del pie y de los dedos del pie. Se acompaa de la hipoestesia/anestesia en la cara posterior del muslo, en toda la pierna y el pie.

Lesiones del nervio glteo superior

El nervio se lesiona en las heridas de las nalgas y algunas veces se ve afectado en fracturas de la pelvis y tumores metastasicos localizados en el interior de la pelvis. La afeccin produce parlisis del glteo medio y menor, lo cual provoca la rotacin lateral de la extremidad inferior en el reposo y flexin del tronco hacia el lado afectado al caminar.

Lesiones del nervio glteo inferior

Este nervio entra a la nalga por debajo del musculo piriforme e inerva el glteo mayor. El musculo se encarga de la extensin de la cadera y su parlisis produce dificultad para levantarse desde la posicin sedente y subir escaleras. Se advierte una marcada atrofia de la nalga afectada.

Lesiones del nervio cutneo posterior del muslo

Proporciona sensibilidad a la posterior del muslo hasta la fosa popltea y a menudo se ve lesionado en las heridas de bala que penetran el muslo y en ocasiones se afecta durante las inyecciones de un material irritante. El dao al nervio produce un dficit sensitivo en la regin posterior del muslo, porcin lateral del perineo e inferior de la nalga.

Lesiones del nervio pudendo

Este nervio sale de la pelvis a travs del agujero citico mayor por debajo del musculo piriforme y pasa por la fosa isquiorrectal. A veces el nervio se lesiona en las fracturas de la pelvis. El dao causa anestesia en el perineo y escroto del lado de la lesin. Las anomalas bilaterales ocasionan trastornos vesicales con incontinencia urinaria y sobreflujo.

Lesiones del nervio citico

Las lesiones compresivas del nervio citico producen dolor citico, que se extiende hacia abajo en la cara posterior del muslo, a menudo con irradiacin hacia la pantorrilla y el pie. La causa ms comn es la herida de un disco lumbar localizado entre L4-L5 o entre L5-S1.

La causa ms comn es la herida de un disco lumbar localizado entre L4-L5 o entre L5-S1. El nervio citico se lesiona en las heridas penetrantes de las nalgas, muslo o fosa popltea. La parlisis del nervio citico tambin se describe en relacin con fractura del fmur o la dislocacin posterior de la cabeza femoral.

La interrupcin completa del nervio citico produce la inutilidad del miembro inferior con prdida de la capacidad deflexionar y extender el pie a nivel del tobillo, perdida de la flexin y extensin de los dedos e inversin y eversin del pie. El movimiento de la extremidad inferior provoca una sacudida del pie a nivel del tobillo.

Adems hay alteracin de la flexin en la rodilla debido a la parlisis del bceps femoral, semitendinoso y semimembranoso, aunque es posible realizar algunos movimientos por la contraccin del sartorio y grcil inervados por le femoral y obturador, respectivamente. Se conserva la extensin de la rodilla.

Hay una marcada perdida sensitiva por debajo de la rodilla excepto en la cara medial de la pierna y tobillo, los cuales son inervados por le safeno. Las heridas en la porcin media de la cara posterior del muslo producen perdida de la funcin confinada a los nervios en los tendones de la corva. En estos casos se conserva la flexin de la rodilla.

Lesiones del nervio peroneo comn

El peroneo comn se lesiona en las heridas penetrantes de la porcin inferior de la cara posterior del muslo o en la fosa popltea. Algunas veces se daa en las fracturas de la seccin inferior del fmur o la cabeza del peron.

Los sntomas consisten en la cada del pie con una tendencia a invertir debido a la falta de oposicin para la accin del tibial posterior. Se presenta una marcha con pasos altos, atrofia de los msculos del compartimiento anterior de la pierna y anestesia que se extiende en la cara lateral de la pierna y dorso del pie.

Lesiones del peroneo superficial

Las lesiones del nervio peroneo superficial producen parlisis de los msculos peroneos con prdida de la eversin del pie y tendencia a invertirlo durante la dorsiflexin. La perdida sensitiva es variable sobre la cara lateral inferior de la pierna y dorso del pie.

Lesiones del peroneo profundo

Por lo regular este nervio se afecta por presin sobre la cabeza del peron, muchas veces por estar sentado con la piernas cruzadas por un periodo prolongado. La parlisis del nervio peroneo profundo causa debilidad de los dorsiflexores del pie y extensores de los dedos, lo cual provoca la cada del pie, marcha de estepaje, debilidad de los msculos del compartimiento de la pierna dficit sensitivo confinado a la superficie con contiguas del primer y segundo dedo.

Lesiones del nervio tibial

Son infrecuentes, pero en ocasiones el nervio se lesiona o comprime por quites o hematomas de la fosa popltea. Se presenta debilidad de la flexin plantar y aduccin del pie con anestesia de la planta del pie.

Sndrome del tnel tarsiano

Este nervio est sujeto a compresin al pasar bajo retinculo flexor, el cual forma el techo del tnel tarsiano en el tobillo. El nervio suele dividirse en este lugar en la rama plantar medial y lateral y los sntomas de la compresin depende del grado de afeccin de estos dos nervios.

Los datos clnicos consisten en dolor y parestesias de la planta del pie, la cuales de agravan al caminar y al estar de pie por periodos prolongados. No hay debilidad, pero es posible la atrofia del abductor del dedo gordo. El dolor se agrava durante la presin del nervio tibial posterior justo por debajo del malolo medial.

Nervio plantares e interdigitales

Estos nervios se ven en ocasiones afectados por alteraciones inflamatorias como la tenosinovitis. Los nervios interdigitales estn sometidos a compresin al cruzar las cabezas de los huesos metatarsianos. El nervio interdigital para el tercero y cuarto dedo es el afectado con ms frecuencia por el desarrollo de un neuroma traumtico. Los sntomas incluyen dolor episdico intenso que se propaga a la superficiales contiguas de los dedos tercero y cuarto.

Estudios electrofisiolgicos
Estudios electrofisiolgicos VCN Permite establecer el diagnostico topogrfico de lesin del plexo y su extensin, diferenciando entre lesiones de races o troncos nerviosos perifricos.

El patrn caracterstico es la presencia de la reduccin de la amplitud de los potenciales sensitivos y motores y signos de denervacin (fibrilaciones y ondas positivas) y un patrn de reclutamiento reducido en el registro electromigrafico, implicando los msculos de la extremidad inferior inervados al menos por dos races lumbrosacras y dos nervios perifricos diferentes.