FIMOSIS, HIDROCELE Y CRIPTORQUIDEA

ANDREA PAOLA RODRIGUEZ M. RII PEDIATRIA

CRIPTORQUIDIA

CRIPTORQUIDIA
Testculos no ha descendido a la bolsa escrotal, estando retenido en algn punto de su trayecto normal de descenso. En una gran parte de los casos, el testculo se localiza dentro del conducto inguinal; es intraabdominal en el 10 % En algunas oportunidades puede estar asociada a sndromes que tienen su origen en alteraciones cromosmicas o del eje hipfiso-hipotalmico TESTICULO RETRACTIL TESTICULO ECTOPICO

INCIDENCIA
14 % de los casos hay un familiar con esta afeccin Afecta al 3 a 4 % de los RNT y a 33 % de RNPT. Menos del 1 % en nios mayores de 1 ao. 30 % de los casos es bilateral En el 70 % es unilateral, predominando en el lado derecho . El testculo estar ausente en el 4 %.

DESCENSO TESTICULAR
La migracin transabdominal del testculo comienza a partir de la quinta semana de gestacin Hasta la semana 24 se inicia el trnsito transinguinal, que se prolonga hasta la semana 28 El epiddimo parece preceder al testculo en el escroto. Normalmente, el conducto peritoneo-vaginal se oblitera previamente al nacimiento. El gubernaculum, que es una estructura que contribuye al descenso testicular, se atrofia y se convierte en el ligamento gubernacular.

FACTORES QUE INFLUYEN

FACTORES MECANICOS La pared del abdomen y la presin intraabdominal El gubernaculum El epiddimo El nervio gnito-femoral, que inerva el msculo cremster. FACTORES HORMONALES La testosterona y la dihidrotestosterona La sustancia inhibidora mulleriana (MIS) La descendina (que estimula el crecimiento de las clulas del gubernaculum testis) El factor de crecimiento epidermal Los estrgenos maternos

CUADRO CLINICO
Una o ambas bolsas escrotales vacas debiendo precisarse si es de modo permanente o de forma intermitente (testculo retrctil). En la gran mayora de los casos, es posible palpar el testculo en la regin inguinal. En el 20 % de los casos, el testculo no se palpar, dependiendo de factores como obesidad, localizacin intraabdominal o ausencia. De no palparse en los lugares habituales, debern examinarse las regiones femoral, perineal y pubopeneana.

DIAGNOSTICO
La exploracion fisica es el unico metodo de diferenciar entre testiculos palpables e impalpables. Larealizacion de una ecografia, tomografia computarizada (TC), resonancia magnetica (RM) o angiografia carece de efectos beneficiosos adicionales. Es ms frecuente el hallazgo de un rudimento testicular, que es la anorqua por atrofia, debida a la torsin intrauterina del cordn espermtico, que la ausencia total por falta de formacin, que es la agenesia; EL testculo contralateral suele estar aumentado de tamao por hipertrofia compensadora. Si ambos testculos no se palpan, debe hacerse la prueba de estimulacin hormonal con gonadotropina corinica para tratar de demostrar la presencia de tejido testicular funcionante.

TRATAMIENTO
Durante el primer ao de vida, la conducta es expectante. El tratamiento debe hacerse a partir del primer ao y siempre terminarlo antes de los 2 aos de edad. El tratamiento hormonal se basa en la evidencia experimental de que algunos casos de criptorquidia estn en relacin con un mal funcionamiento del eje hipfiso-hipotalmico-gonadal. Con este criterio, actualmente se utiliza la gonadotropina corinica humana (HCG) y la LHRH (hormona liberadora de LH). El tratamiento quirrgico tradicional es la orquidopexia, que es separar el cordn espermtico del saco herniario presente en el 90 % de los casos, el cual se liga lo ms alto posible fijando el testculo despus de liberado de los restos del gubernaculum. Si se encuentra el testculo intraabdominal de aspecto disgentico, estar indicada la orquidectoma , si el testculo contralateral es normal.

ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO

Testculo fuera de saco escrotal (Nio de 1 ao o mayor)

Palpable

No palpable

Retrctil

No retrctil

Ciruga Ecografa

Prueba de HCG/GHrH

Expectante

Orquidopexia

Conservado

Atrfico

Positiva: Ciruga

Negativa: Agenesia gonadal

Eventual orquidopexia

Orquidopexia

Orquidectoma

Orquidopexia

COMPLICACIONES
Infertilidad: un 10 a 20 % de los pacientes con criptorqudea tratada oportunamente son infrtiles Se produce principalmente por el calor abdominal (2 3 grados ms que en el escroto), lo que determina atrofia del epitelio germinativo y, en menor medida, del tejido intersticial Malignizacin: es 4 veces ms frecuente en pacientes con criptorquidia que en la poblacin general. entre un 20 y 40 % de las criptorqudeas no tratadas. En los casos no operados, el tumor que predomina es el seminoma, mientras que en los operados es el carcinoma embrionario Torsin testicular: mayor riesgo por movilidad de testculo no descendido Hernia inguinal: casi la totalidad de las criptorqudeas presentan Hernia Inguinal Indirecta Psicolgicos y estticos: adolescente con escroto vaco

HIDROCELE

HIDROCELE
Se debe a una persistencia del conducto peritoneo-vaginal Hay una acumulacin de liquido entre las capas parietal y visceral de la tunica vaginal Si la comunicacin llega solo al cordn, sin incluir al testculo, se denomina hidrocele comunicante del cordn Hidroceles no comunicantes son secundarios a traumatismo menor, torsion testicular, epididimitis u operacion de varicocele o como recidiva tras la reparacion primaria de un hidrocele comunicante.

ANOMALIAS DEL CONDUCTO PERITONEO VAGINAL

Hidrocele no comunicante Hidrocele comunicante Quiste de Cordn Hernia inguinal

CUADRO CLINICO
El motivo de consulta es un aumento de uno o ambos hemiescrotos, que aumenta por el da con la actividad fsica y se atena o desaparece con el reposo nocturno. Al examen fsico, se apreciar una tumoracin ovoidea, que puede prolongarse hacia el anillo inguinal externo, lisa, renitente, con mayor o menor tensin. La transiluminacin siempre es positiva, aunque esta no es imprescindible para realizar el diagnstico. La regin inguinal puede estar deformada, sobre todo en los hidroceles de gran tamao y tensin. En el hidrocele comunicante del cordn, la tumoracin es siempre supratesticular.

DIAGNOSTICO
Evaluar la historia clinica Cuando existen dudas sobre la naturaleza de una masa intraescrotal, ha de efectuarse una ecografia escrotal, cuya sensibilidad es casi del 100 % para detectar lesiones intraescrotales. La ecografia Doppler ayuda a distinguir hidroceles de un varicocele y una torsion testicular.

TRATAMIENTO
El hidrocele comunicante puede curar espontneamente por obliteracin del conducto peritoneo-vaginal durante los 2 primeros aos de vida. Tratamiento quirrgico a travs de una inguinotoma: se realiza la ligadura alta del conducto persistente. La cirugia precoz esta indicada cuando existe sospechade una hernia inguinal concomitante o una enfermedad testicular subyacente

TRATAMIENTO
Indicaciones para ciruga: Aumento de tamao sucesivo en los controles Importante tensin escrotal o dolor testicular Persistencia del hidrocele despus del ao de vida

FIMOSIS

PREPUCIO NORMAL
Todos los nios al nacer tienen un prepucio redundante que cubre totalmente el glande, Entre los 3 y 4 aos de edad, en el 90 % de los casos, el glande ya se ha descubierto por efecto de las erecciones y manipulaciones espontneas. Persistiendo todava ocultos la corona del glande y el surco balano-prepucial, los que quedarn expuestos en la medida en que se acerque a la pubertad.

CUIDADOS DEL PREPUCIO

Al nacer y durante los 3 4 primeros aos de vida, vigilar que el orificio prepucial permite expulsar la orina sin dificultad La higiene debe realizarse por la piel del pene sin pretender hacer dilataciones forzadas,, produciendo fisuras que pueden retraerse y desencadenar fmosis adquirida por fibrosis. Recordemos que el esmegma del nio es eminentemente celular y protector Causas que justificaran una separacin temprana de las adherencias balano-prepuciales seran: balanitis, infeccin urinaria recurrente, reflujo vesico-ureteral y algunos casos de diabetes mellitus. A partir de la crisis puberal, en que el pene crece ms que el prepucio, este debe quedar completamente libre al permitir su rechazamiento por detrs de la corona del glande y del surco balano-prepucial.

FIMOSIS CONGENITA
Es el estrechamiento congnito del anillo prepucial, el cual no debe confundirse con la adherencia balanoprepucial fisiolgica Hasta el ao de edad los lactantes presentan una fimosis fisiolgica

EPIDEMIOLOGIA
Al final del primer ao de vida, la retraccion del prepucio por detras del surco del glande tan solo es posible en cerca del 50 % de los nios 89 % a los 3 aos de edad. La incidencia de fimosis es del 8 % en los nios de 6-7 anos y tan solo del 1 % en los varones de 16-18 aos

FIMOSIS
Parcial: el prepucio permite descubrir el glande con dificultad, formando un anillo constrictor por detrs de l, que se incrementa con la ereccin Total: cuando el anillo prepucial estrecho no permite descubrir el glande.

CUADRO CLINICO
El nio puede ser trado porque es "cerradito Dificultad para orinar con chorro fino Balanitis aguda o crnica Parafimosis. Al examen fsico, se encuentra el anillo prepucial estrecho y, en ocasiones, signos de balanitis. Hay que cerciorarse de que no sea una adherencia balano-prepucial fisiolgica Meato uretral est amplio, pues a veces se oblitera a causa de la balanitis crnica.

COMPLICACIONES

PARAFIMOSIS
Situacin en la que el prepucio queda retrado hacia atrs y es imposible volver a retraerlo a su posicin normal, provocando inflamacin, edema y compromiso vascular del glande. Es una urgencia quirrgica. Se realiza la reduccin manual y de no ser posible realizarla, se debe realizar ciruga a la brevedad.

COMPLICACIONES
Balano-postitis aguda o crnica: Formacin de exudados que pueden llegar a ser purulentos El tratamiento consistir en el lavado y arrastre de la secrecin del saco prepucial con suero fisiolgico, aplicacin de compresas fras y el uso tpico de ungentos o cremas antibacterianas o antimicticos. Administracin de antibiticos por va oral o parenteral. Otras complicaciones La obstruccin urinaria que se produce por estenosis del meato uretral debido a la balano-postitis crnica El traumatismo del prepucio Carcinoma epidermoide del pene, que se relaciona con lesiones de balano-postitis crnica; tambin se ha sealado el efecto carcingeno del esmegma tipo sebceo caracterstico de esta edad.

TRATAMIENTO
Tratamiento mdico
Crema a base de corticoides 3 veces por da 4 a 6 semanas Estetratamiento carece de efectos secundarios y las concentraciones sanguineas medias de cortisol no son significativamente diferentes de las de un grupo no tratado de pacientes

TRATAMIENTO
El tratamiento de la fimosis parcial o total, es la circuncisin que consiste en resecar el anillo prepucial estenosado y la creacin de uno nuevo, ms amplio, por sutura de la piel y la mucosa seccionadas.

TRATAMIENTO
Indicaciones para ciruga (menor 1 ao)
Infecciones urinarias Balanopostitis Parafimosis Fimosis puntiforme Razones religiosas

GRACIAS