TRASTORNOS EXTRAPIRAMIDALES

Dr. Csar Castaeda

FORMAS CLINICAS

Corea:
Aguda:

Corea de Sydenham Corea gravdica

Crnica:

Enfermedad de Huntington

Parkinson:
Enfermedad

de Parkinson (idioptico) Asociado a otras enfermedades degenerativas Parkinson secundario

Tics:
Sindrome

de Gilles de la Tourette

Distonas:
Parcial:

Espasmo facial, blefarospasmo Distona cervical Distona larngea De las extremidades: espasmo del escribiente

Generalizada:

Enfermedad de Hallervorden Spatz Atetosis (globus pallidus)

Hemibalismo (ncleo subtalmico) Discinesia

COREA DE SYDENHAM

Descrita en 1686 Mayor incidencia entre 5 y 15 aos Predomina sexo femenino: 2:1 Etiologa: probable autoinmunidad en el curso de Fiebre Reumtica (sobre el neoestriado) Dura una semana a varios meses Recidiva en el 20%

Clnica: insidioso, movimientos coreicos en raz de miembros, cuello y cara, alteraciones de conducta, hemicorea, corea blanda, signo de puo de ordeador, ROT pendulares Laboratorio: estreptococo A, serologa negativa en el 20%, cultivos farngeos negativos en el 90% Tratamiento:

Manejo de actividad reumtica Fenotiazinas, haloperidol, cido valproico, corticoides ?

COREA DE HUNTINGTON
Descrita en 1872 Hereditaria: autosmica dominante, alta penetrancia Clnica:
edad

: 30 50 aos (5-10 % antes de los 20 aos) movimientos coreicos, coreoatetsicos trastornos psquicos: ansiedad, psicosis, alucinaciones demencia progresiva

Patologa:
prdida

neuronal de clulas espinosas que son el 70 % del neoestriado (neuronas de proyeccin al plido y la porcin reticular del locus niger) prdida de neuronas corticales (apoptosis) Inclusiones intranucleares: ubiquitina Gen en cromosoma 4

Tratamiento:
fenotiazinas,

haloperidol consejo gentico

ENFERMEDAD DE PARKINSON

Formas clnicas
1. Parkinson idioptico 2. Parkinson asociado a otras enfermedades degenerativas:
Atrofia multisistmica: - Atrofia olivo-ponto-cerebelosa - Degeneracin estro-ngrica - Enfermedad de Shy Drager - Parlisis supranuclear progresiva Parkinson-Demencia-ELA

3. Parkinson secundario:
EVC: infartos mltiples, enfermedad de Binswanger Tumores del tronco o ganglios basales Frmacos: neurolpticos, reserpina, litio, tetrabenacina, metoclopramina, metildopa, flunarizina, cinarizina Intoxicaciones: CO, Mn, metanol Encefalitis Traumatismos Hidrocefalia normotensiva

Prevalencia:
2%

entre las personas de 65 aos (50 65) Excepcional antes de los 30 aos Todas las razas, ambos sexos

Clnica:
Temblor

de reposo, rigidez y bradicinesia Otros: alteracin de reflejos posturales, desequilibrio, facies inexpresiva, disartria, disgrafia, marcha festinante, depresin, disautonoma, demencia

Etiopatogenia:
Apoptosis

(muerte celular programada) Estrs oxidativo (trastorno mitocondrial) Excitotoxicidad: glutamato Citotoxicidad mediada por calcio Sustratos txicos de transporte dopaminrgico (exgenos o endgenos): isoquinolina, beta-carbolina Mecanismo inmunolgico Deficiencia de factores de crecimiento neural Gentico:
Autosmica dominante: gen en 4q21-23 sintetiza protena sinptica alfa-sinuclena Autosmica recesiva: sintetiza protena llamada parkina

Patologa:
prdida

neuronal en sustancia negra y disminucin de dopamina en el estriado Atrofia del locus coeruleus, corteza cerebral y ncleos autonmicos del tronco cerebral Inclusiones citoplasmticas: cuerpos de Levy (tpicos) que contienen alfa-sinuclena, ubiquitina y subunidades proteosomales. Tambin estn presentes en la Demencia por Cuerpos de Levy

Fisiopatologa:
Disfuncin

de los grupos celulares A8 y A9 de la porcin compacta del locus niger Disminucin de la actividad dopaminrgica del sistema nigroestriado Carencia de ms del 80% de dopamina en los receptores D1 y D2 Hiperactividad funcional colinrgica del estriado Puede haber deficiencia de: noradrenalina, sustancia P, somatostatina, vasopresina, acetilcolina, serotonina

Tratamiento integral: social, nutricinal, laboral,

farmacolgico

Farmacolgico:
Agentes

dopaminrgicos: Levodopa, Amantadina Inhibidores de la MAO: Selegilina Agonistas dopaminrgicos: bromocriptina, lisuride, pergolide, pramipexole Anticolinrgicos: trihexifenidil, biperideno Antidepresivos tricclicos: amitriptilina Inhibidores de la COMT: tolcapone, entacapone

Quirrgico:
Ablativo:

Talamotoma VL Palidotoma Ligadura de arteria coroidea anterior

Transplante

implante:

Mdula adrenal Tejido mesenceflico fetal

Estimulacin

cerebral profunda:

Ncleo VL del tlamo Segmento interno del Pallidus Ncleo subtalmico

Medicina fsica

Mtodos farmacolgicos en investigacin

BLOQUEO DE RECEPTORES DE ADENOSINA

Adenosina: nucletido pirimidnico con actividad en diferentes tejidos (adiposo, cardiaco, nervioso, renal) Receptores de adenosina: A1 y A2 Receptores A2 en el estriado:
Aumentan

el AMPc Son de 2 tipos: A2a, A2b El bloqueo de A2a tiene efecto antiparkinsoniano

Estimulacin Cerebral Profunda

Implante de microelectrodos en tlamo, globo plido o ncleo subtalmico Tipos de estimulacin:

Monopolar:

cuando el nodo est muy lejano, las lneas elctricas van en todas direcciones ctodo y nodo cercanos, el ctodo es la fuente de corriente y el nodo un receptor, las lneas elctricas van en una direccin, a mayor cercana mayor densidad

Bipolar:

Enfermedad de los Tics

Sindrome de Gilles De la Tourette Formas clnicas:

Tic

motor simple Tic motor complejo Distnico Tic fnico Tic sensitivo

Se ha demostrado herencia autosmica dominante

Clnica:
El

paciente siente un empuje premonitorio de realizar el tic y una sensacin desagradable si no lo realiza (acto compulsivo), inicio alrededor de los 7 aos, 70 % mejora con la edad, predomina en el sexo masculino Cambian de forma y localizacin, se alternan o asocian Pueden ser inhibidos, aumentan con las emociones Pueden aparecer en el sueo

Tratamiento: haloperidol, antidepresivos

Distona

Generalizada
Distona

progresiva Enfermedad de Hallervorden Spatz

Focal
Blefarospamo Espasmo

hemifacial Distona cervical Distona de torsin Distona de las extremidades: espasmo del escribiente

Distona de torsin

Herencia autosmica dominante, con baja penetracin del gen El 80 % inicia antes de los 15 aos Consulta por dificultad para escribir, para la marcha o distona cervical Progresa por 5 a 10 aos y se estabiliza produciendo deformaciones y contractura musculares Se puede asociar temblor postural, disfona o disfagia

Diagnstico:

Movimientos y actitudes distnicas Historia perinatal y desarrollo psicomotor normal Ausencia de afectacin piramidal, sensitiva o cerebelosa Exclusin de causas conocidas (medicamentos) Exmenes auxiliares normales

Tratamiento:

Levodopa Pimozide Ciruga estereotxica Toxina botulnica

Toxina botulnica

Toxina botulnica tipo A: neurotoxina de 900 kDa Inhibe localmente a la neurona colinrgica por bloqueo de liberacin de aceticolina (denervacin qumica) Efectos centrales ausentes Tambin tiene efecto en cefalea tensional y migraa Duracin de efectos: 3 a 4 meses

Estructura qumica de la fraccin neurotxica

COMPOSICION:
Protena

neurotxica Hemaglutinina (HA) Protena no txica no hemaglutinnica (HTNH)

TOXINA ACTIVADA
Subunidad

pesada: 85-105

Mecanismo de accin
BLOQUEO DE TERMINALES AXONICAS COLINERGICAS: 1. Unin presinptica e internalizacin 2. Reduccin y translocacin: ruptura de puentes disulfuro y liberacin de fraccin neurotxica 3. Inhibicin de la liberacin de acetilcolina por