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El paciente es una persona No un problema mdico a resolver

El registro de la historia clnica constituye un documento


principal en un sistema de informacin hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa y constituye el registro completo de l atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su

trascendencia como documento legal.

Nombres y apellidos
Edad Sexo

Ocupacin
Procedencia- tiempo de

residencia
Direccin telfono
Fecha de ingreso Persona responsable

Religin
Estado civil Tiempo de convivencia Grado de instruccin

GENERALES:

Grado de instruccin Historia laboral Vivienda Residencias anteriores Vestimenta Alimentacin Crianza de animales Hbitos nocivos Medicacin habitual

INFECTO-CONTAGIOSO
Contacto con enfermos Viajes a zonas endmicas

Contacto con grupos de riesgo

GINECO-OBSTTRICOS:

Menarqua FUM Regin catamenial Dismenorrea Inicio de vida sexual Frecuencia de RS - dispareunia Nmero de parejas sexuales (tiempo de convivencia)

Uso de anticonceptivos
PAP cervical DTC

ETS
Frmula obsttrica FUP

Detallar gestaciones (CPN- producto-parto-

complicacioneslactancia materna)

Inmunizaciones Enfermedades Alergia a frmacos Traumatismos Intervenciones quirrgicas Transfusin de hemoderivados Hospitalizaciones previas

HTA Diabetes mellitus Hipotiroidismo Cncer: mama, estmago, coln, pulmn, ovario, pncreas, hgado

SIGNOS Y SNTOMAS PRINCIPALES EN GINECOLOGIA

MOTIVO DE INGRESO
TIEMPO DE ENFERMEDAD FORMA DE INICIO CURSO DE ENFERMEDAD DESCRIPCIN CRONOLGICA Y EVOLUCIN DE ENFERMEDAD

Sx y Sg ms fctes

DOLOR SANGRADO TUMORACIN

FLUJO VAGINAL

DOLOR

GENITAL DIGESTIVO

URINARIO
NERVIOSO

ESQUELETO

DOLOR AGUDO
Intenso Debut repentino Incremento rpido Corta duracin

DOLOR CICLICO DOLOR CRONICO


>6 meses Localizado en pelvis anatmica Intensidad suficiente para provocar incapacidad funcional NO ASOCIADO A RSPTA AUTONOMA

Asociada a ciclo menstrual DISMENORREA

VALORACION:
Fechas y caractersticas de ltimas

menstruaciones Sangrado o secrecin anormal Historia del dolor: inicio (cundo cmo), presencia de otros sntomas (GI, GU, signos de infeccin) Buscar antecedentes mdicos quirrgicos.

APARATO REPRODUCTOR
Gestacin anormal embarazo ectpico Triada : amenorrea + sangrado + dolor Dolor + defensa en cuadrantes inferiores Hemoperitoneo distensin abdominal + rebote (+) + RHA disminuidos Dolor a la movilizacin de crvix + hipersensibilidad anexial

Rotura o perforacin de quiste ovrico:


Los quistes funcionales son los ms frecuentes y se rompen ms fcilmente. Dolor periovulatorio mitad de ciclo. En fase ltea del ciclo menstrual pueden aparecer quistes lteos hemorrgicos sangrado intraperitoneal o hemorragia franca, hemoperitoneo y prdida importante de sangre. Neoplasias benignas (teratoma qustico cistoadenoma), endometriomas . Quiste ovrico doloroso torsin, crecimiento rpido, infectado, perforado. Dolor sbito creciente - con o sin sntomas de hipovolemia.

Torsin anexial Torsin del pedculo vascular ovrico, trompa y del quiste paraovrico, provoca isquemia y dolor abdominal agudo. Teratoma qustico benigno + frecuente Sx dolor intenso y constante , coincide con esfuerzo o RS, asociado a respuestas autnomas. Sx abdomen muy sensible , rebote, masa plvica unilateral.

Salpingo-ooforitis aguda: EPI por gonococo inicio agudo del dolor , aumenta con movimiento, fiebre, secrecin vaginal purulenta, nusea-vmito. Sx hipersensibilidad a la movilizacin cervical y a la palpacin de anexos, leucocitosis + vsg elevada.

Abscesos tubo-ovricos: Secuela de la salpingitis aguda, (bilaterales o unilaterales) Dolor y fiebre ms de 1 semana Masa palpable, slida, dolorosa, bilateral, fija, palpables en el fondo de saco de douglas.

Miomas uterinos: Tumores de msculo liso uterino (intramural, fndico, encastrado sobre vejiga, recto, ligamentos de soporte) Dispareunia, dismenorrea o dolor plvico no cclico. Dolor agudo mioma degenera o se torsiona. Sx tumoracin, irregular, slida, que surge del tero, hipersensibilidad (degeneracin).

Endometriosis Dismenorrea, dispareunia Sangrado en fase ltea e infertilidad Dolor agudo en etapa premenstrual y menstrual Dolor agudo no menstrual = endometrioma roto.

APARATO GASTROINTESTINAL
Apendicitis aguda Dolor abdominal difuso tpico, dolor periumbilical, anorexia, nuseas y vmitos. Migracin del dolor al cuadrante inferior derecho, fiebre, escalofros, vmito y estreimiento. Sx mc burney, rebote, tumoracin derecha, dolor a la exploracin rectal, psoas, obturador.

Diverticulitis aguda Dolor intenso en cuadrante inferior izquierdo, posterior a historia de sntomas de intestino irritable (distensin, estreimiento, diarrea). Se asocia fiebre, escalofros, estreimiento., poco frecuentes los vmitos y prdida de apetito. Sx distensin con hipersensibilidad a la palpacin directa del cuadrante inferior izquierdo y rebote localizado.

m m

Inspeccin de genitales externos:


Perfil vaginal:
( )( ) ( )( ) ( )( ) Labios mayores y menores: forma tamao pigmentacin Uretra, introito vaginal, himen:

Tacto vaginal:
Glndulas de bartholino Conducto vaginal, varices, quistes, granulomas, lesiones

Examen bimanual:
superficie Anexos:

condilomatosas, fondos de saco Cuello uterino

tero: posicin, tamao, forma, sensibilidad, movilidad,

Qu?
Cmo? Cundo? Dnde? Porqu?

Qu hizo?

URINARIO
Que problema tiene? Molestia urinaria Dnde? Hipogstrio Fosa iliaca Cmo?: Clico vscera hueca Opresivo EPI, Endometriosis Quemazn ITU a repeticin, EPI Peso Retencin urinaria Hay: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dispareunia, lumbago. Aqu el dolor es opresivo, o tambin clico.

URINARIO

Cundo? Fecha de inicio, a q hora, relacionado o no a alguna actividad (rel. Sexuales, orinar, caminar, asearse) Periodicidad Frecuencia

URINARIO Porqu? Porqu cre que le duele?: x tener relaciones, x retencin de orina. Q ha hecho? Fue: al mdico, farmacia, etc. Tomo medicamentos: desde q tiempo, cuanto, como. Ex. de orina con sedimento y urocultivo con antibiograma

GENITAL Tipo? Opresivo, disconfort, quemazn Dnde? Hipogstrio Cmo? Opresivo o quemazn, es o no incapacitante? Cundo? Tiene relaciones dispareunia Retiene orina Estreimiento

GENITAL

Porqu? por infeccin, leucorrea crnica, DIU, AC de depsito Q hizo? Tomo o toma medicamentos

DIGESTIVO

Preguntar por estreimiento: Cada que tiempo Que toma Si toma algo mejora o no Si no mejora I/Con gastro Si tiene diarreas: I/C gastro Preguntar por hemorroides y vrices

NERVIOSO

Discopatas EIP severa Ambas dan lumbago que puede ir hasta la punta del pie (neuritis) Preguntar por: lordosis, escoliosis, acortamiento de un miembro, obesidad.

SORDO

OPRESIVO

ARDOR

DOLOR PELVIANO
HINCADA QUEMAZON

CLICO

ARDOR

OPRESIVO

VULVITIS VAGINITIS URETRITIS CISTITIS DERMATOSIS

VEJ. LLENA PROLAPSO UTERINO, VESICAL ESTREIM.


HINCADA

SALPINGITIS CLCULO URETRAL EPI

COLICO

OPRESIVO

SALPINGITIS METRITIS C. URETRAL RECTO MENSTRUAL

EPI VARICOCELE PELVIANO CISTITIS SECUELA Rt


SORDO

P VEJIGA ANEXITIS OOFORITIS Q DE OVARIO

SANGRADO

GENITAL

URINARIO

DIGESTIVO

Qu?
Cmo? Cundo? Dnde? Porqu?

Qu hizo?

DIGESTIVO

Nias D/C Violacin (1ro), luego enf. de colon o trast. Hemorrgicos. Joven, adulta y anciana pensar en hemorroides, luego en Ca. de colon

URINARIO

Litiasis Renal Mujer joeven Carncula uretral menopausicas, post menopusicas (sangra tan solo con el roce de la ropa) Cistitis intersticial Cistitis hemorrgica ancianas

GENITAL
Puede ser: Fisiolgica, hormonal u orgnica HORMONAL: - Fisiolgica Menstruacin Reg. Catamenal - Hemorragia Uterina Anormal: puede ser disfuncional o patolgica (orgnica) Disfuncional: por poliquistosis ovrica, quiste lteo, quiste funcional, alt. H-H, hiperprolactinemia, hiperestronismo.

GENITAL

HORMONAL: - Tx. Hormonales: por iatrognia ORGNICA: Tumores de ovario Hiperplasia del endometrio Poliposis del endometrio Ca. De endometrio Miomatosis uterina Mola Ca. De cervix Ca. De vagina Traumatismos: Desgarros vaginales, manipulacin, cuerpo extrao

TUMORACIN
Toda masa abdominopelvica es una tumoracin, luego se D/c cncer. En la pelvis: Distopas o prolapsos: Uretrocele Cistocele Rectocele Douglacele Histerocele Puede haber tambin miomas abortados uterinos y vaginales. Cncer

Mioma intraligamentario

Tumor ovarico

Mioma pediculado

Quiste ovarico

FLUJO VAGINAL
Descensos, leucorrea. Puede ser: Normal o patolgico.

NORMAL: Claro, transparente o blanco almidonado, no hay mal olor y con el ciclo ovulatorio

FLUJO VAGINAL
PATOLGICO: - baja en cualquier momento - Color (verde, marrn, pardusco, sanguinolento) - Olor (mal o no) - Consistencia (grumoso o lquido)

Funcin Hormonal Insuf Cuerpo Lteo

Gentico-Congenito Malf Uterina

Anatmicas Tabique vaginal Hipoplasia Uterina

ABORTO RECURRENTE
Idioptico Inmunolgicas Sd Antifosfolpido

Infeccin TORCH

Traumticas Asherman, LU Histeroscopas

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