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Nombres y apellidos
Edad Sexo
Ocupacin
Procedencia- tiempo de
residencia
Direccin telfono
Fecha de ingreso Persona responsable
Religin
Estado civil Tiempo de convivencia Grado de instruccin
GENERALES:
Grado de instruccin Historia laboral Vivienda Residencias anteriores Vestimenta Alimentacin Crianza de animales Hbitos nocivos Medicacin habitual
INFECTO-CONTAGIOSO
Contacto con enfermos Viajes a zonas endmicas
GINECO-OBSTTRICOS:
Menarqua FUM Regin catamenial Dismenorrea Inicio de vida sexual Frecuencia de RS - dispareunia Nmero de parejas sexuales (tiempo de convivencia)
Uso de anticonceptivos
PAP cervical DTC
ETS
Frmula obsttrica FUP
complicacioneslactancia materna)
Inmunizaciones Enfermedades Alergia a frmacos Traumatismos Intervenciones quirrgicas Transfusin de hemoderivados Hospitalizaciones previas
HTA Diabetes mellitus Hipotiroidismo Cncer: mama, estmago, coln, pulmn, ovario, pncreas, hgado
MOTIVO DE INGRESO
TIEMPO DE ENFERMEDAD FORMA DE INICIO CURSO DE ENFERMEDAD DESCRIPCIN CRONOLGICA Y EVOLUCIN DE ENFERMEDAD
Sx y Sg ms fctes
FLUJO VAGINAL
DOLOR
GENITAL DIGESTIVO
URINARIO
NERVIOSO
ESQUELETO
DOLOR AGUDO
Intenso Debut repentino Incremento rpido Corta duracin
VALORACION:
Fechas y caractersticas de ltimas
menstruaciones Sangrado o secrecin anormal Historia del dolor: inicio (cundo cmo), presencia de otros sntomas (GI, GU, signos de infeccin) Buscar antecedentes mdicos quirrgicos.
APARATO REPRODUCTOR
Gestacin anormal embarazo ectpico Triada : amenorrea + sangrado + dolor Dolor + defensa en cuadrantes inferiores Hemoperitoneo distensin abdominal + rebote (+) + RHA disminuidos Dolor a la movilizacin de crvix + hipersensibilidad anexial
Torsin anexial Torsin del pedculo vascular ovrico, trompa y del quiste paraovrico, provoca isquemia y dolor abdominal agudo. Teratoma qustico benigno + frecuente Sx dolor intenso y constante , coincide con esfuerzo o RS, asociado a respuestas autnomas. Sx abdomen muy sensible , rebote, masa plvica unilateral.
Salpingo-ooforitis aguda: EPI por gonococo inicio agudo del dolor , aumenta con movimiento, fiebre, secrecin vaginal purulenta, nusea-vmito. Sx hipersensibilidad a la movilizacin cervical y a la palpacin de anexos, leucocitosis + vsg elevada.
Abscesos tubo-ovricos: Secuela de la salpingitis aguda, (bilaterales o unilaterales) Dolor y fiebre ms de 1 semana Masa palpable, slida, dolorosa, bilateral, fija, palpables en el fondo de saco de douglas.
Miomas uterinos: Tumores de msculo liso uterino (intramural, fndico, encastrado sobre vejiga, recto, ligamentos de soporte) Dispareunia, dismenorrea o dolor plvico no cclico. Dolor agudo mioma degenera o se torsiona. Sx tumoracin, irregular, slida, que surge del tero, hipersensibilidad (degeneracin).
Endometriosis Dismenorrea, dispareunia Sangrado en fase ltea e infertilidad Dolor agudo en etapa premenstrual y menstrual Dolor agudo no menstrual = endometrioma roto.
APARATO GASTROINTESTINAL
Apendicitis aguda Dolor abdominal difuso tpico, dolor periumbilical, anorexia, nuseas y vmitos. Migracin del dolor al cuadrante inferior derecho, fiebre, escalofros, vmito y estreimiento. Sx mc burney, rebote, tumoracin derecha, dolor a la exploracin rectal, psoas, obturador.
Diverticulitis aguda Dolor intenso en cuadrante inferior izquierdo, posterior a historia de sntomas de intestino irritable (distensin, estreimiento, diarrea). Se asocia fiebre, escalofros, estreimiento., poco frecuentes los vmitos y prdida de apetito. Sx distensin con hipersensibilidad a la palpacin directa del cuadrante inferior izquierdo y rebote localizado.
m m
Tacto vaginal:
Glndulas de bartholino Conducto vaginal, varices, quistes, granulomas, lesiones
Examen bimanual:
superficie Anexos:
Qu?
Cmo? Cundo? Dnde? Porqu?
Qu hizo?
URINARIO
Que problema tiene? Molestia urinaria Dnde? Hipogstrio Fosa iliaca Cmo?: Clico vscera hueca Opresivo EPI, Endometriosis Quemazn ITU a repeticin, EPI Peso Retencin urinaria Hay: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dispareunia, lumbago. Aqu el dolor es opresivo, o tambin clico.
URINARIO
Cundo? Fecha de inicio, a q hora, relacionado o no a alguna actividad (rel. Sexuales, orinar, caminar, asearse) Periodicidad Frecuencia
URINARIO Porqu? Porqu cre que le duele?: x tener relaciones, x retencin de orina. Q ha hecho? Fue: al mdico, farmacia, etc. Tomo medicamentos: desde q tiempo, cuanto, como. Ex. de orina con sedimento y urocultivo con antibiograma
GENITAL Tipo? Opresivo, disconfort, quemazn Dnde? Hipogstrio Cmo? Opresivo o quemazn, es o no incapacitante? Cundo? Tiene relaciones dispareunia Retiene orina Estreimiento
GENITAL
Porqu? por infeccin, leucorrea crnica, DIU, AC de depsito Q hizo? Tomo o toma medicamentos
DIGESTIVO
Preguntar por estreimiento: Cada que tiempo Que toma Si toma algo mejora o no Si no mejora I/Con gastro Si tiene diarreas: I/C gastro Preguntar por hemorroides y vrices
NERVIOSO
Discopatas EIP severa Ambas dan lumbago que puede ir hasta la punta del pie (neuritis) Preguntar por: lordosis, escoliosis, acortamiento de un miembro, obesidad.
SORDO
OPRESIVO
ARDOR
DOLOR PELVIANO
HINCADA QUEMAZON
CLICO
ARDOR
OPRESIVO
COLICO
OPRESIVO
SANGRADO
GENITAL
URINARIO
DIGESTIVO
Qu?
Cmo? Cundo? Dnde? Porqu?
Qu hizo?
DIGESTIVO
Nias D/C Violacin (1ro), luego enf. de colon o trast. Hemorrgicos. Joven, adulta y anciana pensar en hemorroides, luego en Ca. de colon
URINARIO
Litiasis Renal Mujer joeven Carncula uretral menopausicas, post menopusicas (sangra tan solo con el roce de la ropa) Cistitis intersticial Cistitis hemorrgica ancianas
GENITAL
Puede ser: Fisiolgica, hormonal u orgnica HORMONAL: - Fisiolgica Menstruacin Reg. Catamenal - Hemorragia Uterina Anormal: puede ser disfuncional o patolgica (orgnica) Disfuncional: por poliquistosis ovrica, quiste lteo, quiste funcional, alt. H-H, hiperprolactinemia, hiperestronismo.
GENITAL
HORMONAL: - Tx. Hormonales: por iatrognia ORGNICA: Tumores de ovario Hiperplasia del endometrio Poliposis del endometrio Ca. De endometrio Miomatosis uterina Mola Ca. De cervix Ca. De vagina Traumatismos: Desgarros vaginales, manipulacin, cuerpo extrao
TUMORACIN
Toda masa abdominopelvica es una tumoracin, luego se D/c cncer. En la pelvis: Distopas o prolapsos: Uretrocele Cistocele Rectocele Douglacele Histerocele Puede haber tambin miomas abortados uterinos y vaginales. Cncer
Mioma intraligamentario
Tumor ovarico
Mioma pediculado
Quiste ovarico
FLUJO VAGINAL
Descensos, leucorrea. Puede ser: Normal o patolgico.
NORMAL: Claro, transparente o blanco almidonado, no hay mal olor y con el ciclo ovulatorio
FLUJO VAGINAL
PATOLGICO: - baja en cualquier momento - Color (verde, marrn, pardusco, sanguinolento) - Olor (mal o no) - Consistencia (grumoso o lquido)
ABORTO RECURRENTE
Idioptico Inmunolgicas Sd Antifosfolpido
Infeccin TORCH