Dipresentasikan Oleh: Leecarlo Millano

Kata pembedahan berasal

dari kata Yunani yang hanya berarti "pekerjaan tangan". Pekerjaan tangan ini berdasarkan ilmu diseksi yang dikenal sebagai anatomi

Tujuan presentasi ini adalah

dasar anatomi pembedahan

untuk membahas tumor Wilms

Dua tujuan utama

pembedahan: 1. Penentuan stadium, 2. Reseksi tumor komplit tanpa sisa

Masalah pembedahan tumor

Wilms dapat berhubungan dengan penentuan stadium dan pengambilan nefroblastoma itu sendiri, serta pendarahan dan trauma pada vasa dan struktur di sekitarnya

Istilah anatomi yang

digunakan dalam artikel ini mengikuti rekomendasi dari Federative Committee on Anatomical Terminology

Tumor Wilms merupakan

tumor ginjal yang berlokasi di rongga retroperitoneal Menurut Farthmann dkk (1989), rongga retroperitoneal dapat dibagi menjadi tiga zona dan empat bagian

Rongga retroperitoneal

didefinisikan sebagai rongga di antara peritoneum parietalis posterior dan fascia transversalis.

Ruang anatomi ini

bertanggung jawab terhadap adanya penyebaran kelainan patologis yang berasal dari organ-organ retroperitoneum, dan merupakan lapisan jaringan ikat

Fascia Gerota sering

digunkan sebagai istilah untuk menjelaskan fascia ginjal. Pada 1883, Zuckerkandl menjelaskan fascia posterior ginjal namun tidak mengetahui adanya lapisan

Di tulisannya, Gerota

mendokumentasikan adanya fascia anterior dan secara spesifik menyebutkan fascia Zuckerkandl merupakan fascia posterior

Tiga kompartemen dari

rongga retroperitoneal yang berhubungan dengan ginjal: rongga perirenal dan rongga anterior dan posterior pararenal (Gambar 1).

Gambar 1. Menunjukkan kompartemen peri- dan pararenal. (ap= anterior; pp= posterior pararenal

Rongga perirenal merupakan

lokasi ginjal. Fascia renal, jaringan ikat kolagen yang berasal dari mesodermal melapisi ginjal, dan bertanggung jawab untuk kompartementalisasi

Ginjal dilapisi oleh lamina

anterior dan posterior fascia renalis dan jaringan lemak yang berada di dalam dan di luar fascia. Terdapat fiksasi medial dan pelapisan vasa renalis dan aorta atau vena cava inferior

Sebagai contoh, Gambar 2

menunjukkan kasus ruptur ginjal. Distribusi darah dan urin perirenal menunjukkan adanya tiga kompartemen renalis pada anak.

Gambar 2. Ruptur pada bagian bawah ditunjukkan dengan pengumpulan darah di rongga perirenal dan kedua rongga pararenal

Kejadian infiltrasi

nefroblastoma ke perirenal tidak jelas. Untuk mendapat batas yang tegas, pinggiran jaringan yang sehat termasuk jaringan fibrosa dan lemak harus direseksi bersama tumor

Reseksi ginjal yang

mengandung tumor (radikal uretero-nefrektomi) juga membutuhkan reseksi fascia Gerota dan Zuckerkandl fascia yang menutupi ginjal. Prosedur ini dikenal sebagai

nefrektomi perifascial

Gambar 3. Spesimen uretero-nefrektomi Menunjukkan adanya tumor yang diambil dengan lapisan lemak dan fascia perirenal. Tampak pole atas tumor ditutup oleh fascia Gerota

Secara umum, terdapat tiga

vasa yang harus diperhatikan: arteri, vena, dan pembuluh limfatik. Teknik radiologi yang modern menunjukkan batas tegas aspek sistem vasa dari organ.

Aorta dan cabang-cabangnya

cukup kecil pada bayi dan balita; sehingga dapat dianggap arteri renalis Pada anak usia 3 tahun, aorta setinggi ginjal memiliki diameter 6-7 mm, dan arteri renalis berdiameter 2,8 mm

Kejadian trauma vaskuler

mencapai 1,5% (berdasarkan laporan NWTS-3 dan 4). Perdarahan yang berat memiliki kejadian yang tinggi dan menjadi penyebab mortalitas pasca bedah

Vena renalis sinistra biasanya

melintasi anterior dari aorta pada kebanyakan individu. Arteri renalis dekstra mencapai ginjal di posterior vena cava inferior. Namun demikian, dapat terjadi variasi

Pengikatan dan pemotongan

vasa besar renalis merupakan langkah penting dalam nefrektomi. Ligasi vena dari awal memiliki keuntungan untuk mencegah penyebaran hematogenus

Ligasi primer arteri

direkomendasikan untuk mencegah pembengkakan tumor dan ruptur Protokol SIOP 2001 merekomendasikan ligasi arteri sejak awal

Aorta, arteri mesenterika

superior, dan arteri renalis dekstra pernah dilaporkan dapat terjadi kerusakan, karena berada dekat pada proksimal massa tumor.

Apabila aorta dan vena cava

inferior dipisahkan oleh tumor atau terjadi infiltrasi limfatik, vasa-vasa tersebut riskan ruptur dalam pengangkatan ginjal kiri Vena renalis sinistra harus diidentifikasi terlebih dahulu

Disimpulkan bahwa ligasi

vasa hilar di pangkal tidak boleh dilakukan sampai semua vasa renalis diidentifikasi

Vasa yang paling berisiko

pada eksisi tumor renalis dekstra adalah vena cava inferior dan vena renal kontralateral

Pada tumor yang besar, vena

cava inferior memasuki massa tumor dan tersembunyi. Pada kondisi tersebut, arteri renalis dekstra berada dekat dengan vena renalis sinistra, dan dapat terjadi trauma

Apabila tidak dikenali,

kerusakan tersebut dapat berujung pada infark vena dan kehilangan fungsi ginjal

Gambar 5
Gambar tersebut

menunjukkan trunkus celiakus (Coe T) dan arteri mesentarika superior yang berasal dari aorta berada dekat dengan arteri renalis. Jarak antara vasa ini hanya 1 cm

Laserasi pada arteri mesentarika

superior membutuhkan koreksi. Cedera pada proksimal arteri kolika mediana membutuhkan koreksi segera, sedangkan cedera pada bagian distal dapat ditoleransi tanpa iskemia

Diseksi pada arteri mesentarika

inferior banyak ditoleransi tanpa menimbulkan konsekuensi yang berat. Secara umum, arteri marginalis, atau dikenal sebagai lengkung Riolan (arteri marginalis Drummond), menghubungkan arteri mesentarika superior dan

Gambar 6

Arkade marginal dan AALCA (Ascending Arch of the Left Colic Artery= Lengkung ascenden arteri kolika sinistra), menghubungkan arteri mesenterika superior dengan arteri mesenterika inferior

Namun demikian, hanya

terdapat kolateral yang sedikit pada fleksura lienalis. Ditambah, lengkung ascenden arteri kolika sinistra hanya ada pada dua pertiga kasus.

Ginjal kanan dan kiri

menunjukkan perbedaan drainase vena. Pada kasus nefroblastoma di kanan dengan trombus pada cava, melakukan ligasi dan diseksi vena renalis sinistra masih memungkinkan

Pada sebagian besar pasien,

terdapat kolateral vena melalui vena frenikus, adrenal, hemiazigos, testikuler, lumbalis, dan ureteralis (gambar 7). Sebaliknya, anatomi ginjal kanan tidak memungkinkan prosedur ini

Gambar- 7 Drainase vena ginjal kanan

Pada manusia, embriogenesis

vena cava inferior segmen renal dan segmen pascarenalis secara berurutan tampak pada tiga buah saluran vena yang berpasangan: vena kardinal posterior, vena subkardinal, dan vena suprakardinal

Kelainan dari vena cava

inferior mencakup duplikasi, vena berada di sisi kiri, dan terputusnya vena cava inferior oleh sambungan vena azigos/hemiazigos

Tidak dilakukan identifikasi

anomali vena retroperitoneal berpotensi terjadi konsekuensi yang berat karena anomali struktur vena seringkali berdilatasi.

Laserasi intraoperatif dapat

menyebabkan perdarahan yang mengancam jiwa

Pengambilan contoh noduli

secara random di tiap area harus dilakukan, karena sedikit metastasis mempengaruhi stadium dan terapi Tidak mengambil contoh noduli limfatikus akan berujung pada prognosis lebih buruk.

Chylous ascites seringkali

terjadi pasca nefrektomi tumor Wilms Penyebab tersering adalah limfadenektomi radikal dan cedera pada chyli sisterna atau vasa yang masuk ke sana