MENINGITA

MENINGITA: ACTUALITATEA

Meningita - Urgen medical!

- ntrzierea tratamentului poate duce la deces - rata de mortalitate 25% (meningita bacterian) - potenial foarte mare de a cauza distrucia SN Una din cele mai tratabile boli ale SNC

Provocare diagnostic
- debutul poate fi fulminant sau insidios - semnele clinice pot fi atipice Incidena: 2,5 - 6 caz / 100 000 populaie/ an

Meningita este o inflamaie a leptomeningelui

(arahnoida, pia mater) cu infectarea lichidului cefalorahidian n spaiul subarahnoidian al creierului, mduvei spinrii i n sistemul ventricular.

ANATOMIE

MENINGITA: ISTORIC
Hippocrate (aa. 460-370 .e.n.), Avicenna (aa. 980-1037)

1768 Sir Robert Whytt (Edynburg) dropsy in the brain (Tbc??)

Cele mai vaste epidemii: 1805 Geneva, 1840 Africa, 1905-1908 Nigeria i Ghana 1887 Anton Weichselbaum (Austria) descopera meningococul

1906 antiser la cai Ac ctre ageni cauzali Simon Flexner

1944 demonstrat eficiena penicilinei 1980 vaccinul Hib (Haemophylus inluenzae tip b) 2002 recomandat utilizarea corticosteroizilor n
tratamentul meningitei bacteriene

MENINGITA: CLASIFICARE A. Caracterul inflamaiei:

meningit purulent meningit seroas (aseptic)

B. Criteriu patogenic:
meningit primar meningit secundar

C. Criteriu etiologic:
bacterian, viral, micotic, protozoic, micoplasmic, amebian..

MENINGITA: CLASIFICARE D. Criteriu evolutiv:

meningit fulminant meningit acut meningit subacut meningit cronic

E. Gravitatea bolii:
forma uoar forma de gravitate medie forma grav forma extrem de grav

CAZ CLINIC
Pacient O., 35 ani, internat la 15.09.2010 n secia Neurourgene.
Acuze: cefalee intens, difuz, persistent, febra 38,5 C, fonofobie, greuri, slbciune general. Maladia a debutat cu 2-3 sptmni pn la internare cu dureri in urechea stang, hipoacuzie stanga. Consultat de medic ORL, stabilit d-c de otit medie, administrat tratament antibacterian 5 zile. Starea s-a agravat dupa 3 zile de la finisarea tratamentului prin cefalee, greuri, vom, febra 39,5C, dezorientare. Internat in spital la locul de trai. Ob-v: frecvena respiraiei - 18/min, tahicardie 100 bat/min Semne meningiene pozitive: redoarea cefei, Kernig, Brudzinskii Examen LCR: tulbure, proteina 2,64 g/l, citoza: 3000 cel, neutrofile 90%, limfocite 10%, Glucoza - 2,30 mmol/l (glicemia 5,9 mmol/l). Analiza general snge: Hb 101 g/l, Er 3,2, Leuc 25,9, nesegm 6, segm -88, limf -6, VSH 48 mm/ora. IRM cerebral:

MENINGITA SEPTIC: ETIOLOGIE

MENINGITA BACTERIAN: POARTA DE INTRARE

1. HEMATOGEN 2. DISEMINARE DIN FOCARE PARAMENINGIENE: sinusuri paranazale, urechea medie, mastoida 3. PRIN DEFECTE OSOASE: - congenitale: defecte de inchidere a tubului neural, mai frecvent la nivel de coloan cervical sau lombo-sacrat - achiziionate: fracturi ale bazei craniului, iatrogen

Microorganism
Neisseria meningitidis

Poarta de intrare
Nazofaringe

Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes

Haemophilus influenzae

Nazofaringe sau extensie direct prin fractur de craniu Tract gastro-intestinal, placenta
Nazofaringe

Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis

Bacteremie, piele sau corp strin Piele sau corp strin

P A T O G E N I E

MENINGITA SEROAS: ETIOLOGIE

Virusuri:
enterovirusuri: ECHO, Coxackie virus urlian herpetice: VHS-2, 1, CMV, EBV virusul coreomeningitei limfocitare HIV

Parazii:
Acanthamoeba Taenia solium

Fungi:
Criptococcus neoformans Candida, Aspergillus

Bacterii:
M. tuberculosis Mycoplasma pneumoniae T. pallidum B. burgdorferi

Carcinomatoza cerebral

MENINGITA SEROAS: ETIOLOGIE

Calea de contaminare
neptur Contact Aerogen Ingestie Sexual

Agent cauzal
Borrelia Burgdorferi, virus West Nile HSV, virusul coreomeningitei limfocitare Virus urlian, HSV, criptococul, micobacteria tuberculozei Enterovirusuri, parazii HIV SIDA, HSV-2

MENINGITA: MANIFESTRI CLINICE

Triada meningitic:
1. Semne i smptome generale de infecie: febr, cefalee, foto-, fonofobie, greuri, vom 2. Prezena sindromului meningian: redoarea cefei semnul Kernig semnul Brudzinski superior, mediu, inferior 3. Modificri specifice ale lichidului cefalo-rahidian: sindrom licvorean meningitic: creterea att a numrului
de celule, ct i a coninutului de proteine

Manifestri clinice
febr cefalee nausee, vom alterarea contienei
(letargie, confuzie)

Meningita aseptic
++ ++ + rar ocazional Tbc, borelioza, sifilis, carcinomatoz Tbc + HSV-1,2, VZV, enterovirus

Meningita purulent
+++ +++ + +++ (75%) ++ (40%) ++

accese convulsive afectare de n.cranieni (nn. VI, III, VII, VIII, II) Hemipareza, afazie sindrom HIC erupii cutanate

+ +++ meningococ, stafilococ, streptococ

The patient, Charlotte Cleverley-Bisman, survived the disease and became a poster child for a meningitis vaccination campaign in New Zealand.

SEMNE MENINGIENE

Redoarea cefei

MENINGITA: DIAGNOSTIC

Examen LCR crucial! Confirm diagnosticul! Identific agentul cauzal! Permite testarea la sensibilitatea antibacterian!

Astfel ajut la administrarea tratamentului corect!

Indicaiile pentru un CT cerebral anterior punciei lombare: Deficit neurologic de focar (hemiparez, afazie)

Accese epileptice de novo

Edem papilar la examen oftalmoscopic Stare de contien alterat (scor Glasgow <10) Statut imun sever compromis Orice patologie a SNC anterior suportat Vrsta > 65 ani

Caracteristica LCR
Culoarea
Transparena Presiunea(mm H2O) Proteine (g/l) Celule (1 ml)
-limfocite -neutrofile

Norma

Meningita viral
incolor

Meningita bacterian
galben-verzuie
tulbure 400 1,0 - 5,0 100025 000 15% 85%

Meningita Tbc
incolor
xantocrom 250-300 1,0 - 4,0 200-700 60-70% 30-40%

incolor

transparent transparent 80-200 0,15 0,33 5-7 5 2 250-300 0,66 - 1,0 300 900 80% 20%

Glucoza (mmol/l)

50% glicemie

norma

<50% glicemie

<50% glicemie 2,0 3,0

Cloruri (g/l)

7,0-7,5

7,0

7,0

Meningism

MENINGISMUL - excitarea meningelor prin diverse procese patologice non infalamatorii (hemoragia subarahnoidian), edem cerebral, septicemii n cadrul proceselor purulente i al.)
LCR - normal

Meningita poate avea prezentri atipice!

1. Meningita bacterian poate evolua fulminant spre letalitate Caz clinic: Pacienta A., 16 ani, elev,
perfect sntoas pn n ziua internrii, cand a aprut o cefalee usoar i s-a culcat. A fost adus la spital peste 3 ore, pe motivul alertrii prinilor care nu au reuit s o trezeasc la cin. Examen obiectiv: rigiditatea cefei, pupile fixate, areactive, edem papilar oftalmoscopie. IRM cerebral: edem cerebral extins cu angajare cerebral. Msurile de diminuare a edemului cerebral au fost fr succes. La 6 ore de la internare deces. Necropsia: nsmnarea LCR a pus n eviden meningococi.

Meningita bacterian e una din puinele condiii care poate ucide o persoan anterior sntoas n decurs de ore!!!

Meningita poate avea prezentri atipice!

2. Meningita poate fi silenioas la alcoolici, persoane n vrst i imunocompromise (DZ, Cr, boli autoimune)!
Meningita se va suspecta ntotdeauna la alcoolici cu statut mental alterat La persoane n vrst unicul simptom al meningitei poate fi confuzia La btrni, alcoolici, copii mici pn la efectuarea punciei lombare se va recurge la TC cerebral Pacienii pot fi: eutermici sau hipotermici, eupneici sau tahipneici pot fi convulsii care nu ntotdeauna au aspect clasic mortalitatea i sechelele au o rat nalt

3. n meningita la nou-nscui pot lipsi semnele tipice ale bolii:

Toi pacienii febrili cu cefalee, letargie sau confuzie brusc instalate, chiar cu febr moderat crescut, trebuie supui punciei lombare singur examinare ce permite diagnosticul cert al meningitei bacteriene.

MENINGITA: COMPLICAII
Hidrocefalie comunicant

MENINGITA: COMPLICAII Infarcte cerebrale (arterite)

MENINGITA: COMPLICAII
Caz clinic:
Pacient H., 35 ani, internat in stare de somnolen, obnubilare, febr 39,4C, hemiplegie stang, rotirea globilor oculari spre dreapta. Debutul bolii cu 2 sptmni pn la internare cu cefalee sever, greuri, vom. Ps 100 bat/min, FR -27. Spitalizat la locul de trai. Starea cu continu agravare, Peste 10 zile dezvolt hemiplegie, pareza privirii, devine obnubilat.

Neurologic: globii oculari rotii spre dreapta, pupile miotice, reflex cornean diminuat bilateral, reflexe S>D, pozitiv s-l Babinskii stanga, redoarea cefei 4 degete, Kernig bilateral
Examen LCR: Tulbure, proteine 2 g/l, citoza 5000 celule, 98% - neutrofile, glucoza 2,2 mmol/l (sange 5,3) Hemograma: Hb 125 g/l, Er 3,9, Leuc 6,5, limf 10%, VSH 56 mm/or TC cerebral: hipodensiti n proiecia ganglionilor bazali dreapta, edem cerebral. n anamnez - paraproctit purulent cu 6-7 luni in urm, fistul rectal. Deces peste 7 zile de la internare. Cultura LCR postmortem: bacili gram negativi (E.Coli). Tbc pulmonar, a rinichilor,

MENINGITA: COMPLICAII
Empiem

MENINGITA: COMPLICAII
Abces cerebral

MENINGITA: COMPLICAII Tromboze septice a sinusurilor venoase Sindrom HIC cu risc major de angajare cerebral Afectarea nervilor cranieni Hipoacuzie sensorineural

Septicemie secundar

MENINGITA: TRATAMENT
A. Tratament antibacterian

MENINGITA: TRATAMENT

MENINGITA: TRATAMENT
B. Tratamentul edemului cerebral

Corticosteroizii (meningita bacterian!):

Dexametazona: 10 mg i/v cu 20 min pn sau concomitent cu prima doz
de antibiotice fiecare 6 ore primele 4 zile

Hiperventilaia Diuretice osmotice C. Tratamentul infeciei localizate: abces / empiem D. Tratmentul consecinelor metabolice ale infeciei:
- ocul septic - sindrom CID - hipoNa-emia / hiperNa-emia

E. Simptomatic: febra, cefaleea, nauseea, convulsiile.

Particularitile evolutive ale meningitei tuberculoase

Prototipul meningitei cronice E o meningit bazilar Debut insidios (rar acut) Evoluie lent progresiv Debuteaz prin subfebrilitate, astenie, anorexie, transpiraii nocturne cu instalarea treptat a cefaleei, greuri, vome Semne meningiene la debut - discrete Implicarea n procesul patologic al nervilor cranieni: II, VII, VIII Dezvoltarea hidrocefaliei Se dezvolt vasculit cu ocluzii arteriale sau venoase

MENINGIT TUBERCULOAS
FORME CLINICE:

1. Forma meningo-bazal (implicarea nn. cranieni) 2. Forma meningo-vascular (hemipareze, hemianestezii) 3. Forma meningo-medular (tetra- / parapareze inferioare)

Particularitile evolutive ale meningitei tuberculoase Modificri specifice LCR: aspect xantocrom proteinorahie: 1,0 - 4,0 g/l Pleocitoz limfocitar relativ: 200-500 celule, limfocite 60-70% Glucoza foarte joasa!!! (<50% glicemie) Cloruri - diminuate! 2,0 3,0 g/l Culturile LCR sunt pozitive n 80 % cazuri

CONCLUZII: Cele mai frecvente cauze ale meningitei bacteriene la adult

sunt Str. pneumoniae i N.meningitidis

Lipsa semnelor meningiene: redoare occipital, s-l Kernig, Brudzinski nu exclud diagnosticul de meningit
Primul pas n abordarea clinic a pacientului cu meningit este de a obine cultur din LCR i a iniia tratament cu dexametazon i antibacteriene n cazul lipsei semnelor de focar i de volum intracerebrale, a crizelor convulsive, a tulburrilor de contien sau a unui statut imun compromis este util efectuarea punciei lombare Pacieni cu meningit meningococic clinic suspect necesit a fi izolai pentru primele 24 ore din momentul iniierii tratamentului antibacterian