Ruptura prematura de membranas

Carlos lvarez Tamara Camilo Amaya Ariza Keyla Angel Reyes Jess Arrieta Arrieta Oriana Arroyo Ripoll Luis Camilo Arzuaga Daza

Definicin
Solucin de continuidad de las membranas corioamnioticas, que permite salida de liquido amnitico despus de la semana 20 de gestacin y antes del inicio del trabajo de parto.

Conceptos
Periodo de latencia: tiempo entre inicio RPM e inicio trabajo de parto (1 a 12h) RPM previable: antes de 22 sem RPM lejos del termino: 23 y 31 sem RPM cerca del termino: entre 32 y 36.6 sem RPM prolongada: periodo de latencia > 24 h Normalmente en forma espontnea al final del 1er periodo del TP

 Responsable de 1/3 de todos los partos pretrminos Generalmente hay inicio espontaneo del trabajo de parto dentro de las primeras 24 hrs. Depende de EG y peso fetal: 1. A termino - >2500 g: inicio 12 hrs. 79% 2. 28 36 sem. 1000-1500 g: inicio 24 hrs.51%. 3. 22 28 sem. 500-1000 g: el % es bajo (26%).

Membranas fetales
Amnios: deriva del citotrofoblasto
Epitelio de cel cuboidales Capa compacta Capa esponjosa

Corion: varias capas de cel. colgenas, adheridas a la decidua vascular

Membranas ovulares
Presiones hasta de 393 mmHg La membrana que se presenta al OCI tiene caractersticas que facilita su ruptura: >tensin y estiramiento por ausencia de pared uterina. Contacto directo con moco cervical. Contacto con elementos patgenos de la flora vaginal.

Zona de morfologa alterada

Adelgazamiento del citotrofoblasto y decidua Se rompe interconexiones amnios y corion Disminucin de colgena tipo I II y III Debilitamiento tensil cerca al OCI antes TP Contracciones >Presin intrauterina------ Ruptura

FACTORES ETIOLGICOS

1. Infeccin del tracto genital materno

CERVICOVAGINAL: Bcteroides, Tricomonas, Gonorrea, chlamydia

2. Aumento de la presin intrauterina

Embarazo mltiple, polihidramnios: EFECTO MECNICO FACILITANDO SU ROMPIMIENTO

3. Dilatacin cervical
4. Traumatismos

Hipercontractilidad, incompetencia cervical, tactos vaginales repetidos.

Amnioscopia, coito, procedimientos de dx prenatal.

5. Dficit de vit. y oligoelementos 6. Alteraciones fetales 7. Patologas maternas 8. Otros Malformaciones congnitas, anomalas en la presentacin. Sindrome de Ehlers-Danlons, abortos previos, hemorragia anteparto. Drogas, cigarrillo.

MMP
Sntesis
Invasin microbiana
Degradacin
>actividad colagenoltica

Disolucin de MEC Debilitamiento de las membranas

Aumenta inmunoreactividad a MMP Mo. Liberan proteasas, fosfolipasas. Citoquinas IL1 TNF: activa colgenasas y PG Activacin de apoptosis

INCIDENCIA
Entre un 1,6 - 2% de todos los embarazos, dependiendo de las poblaciones estudiadas. En promedio puede decirse, que un 10% de los embarazos son afectados por un cuadro de RPM. Alrededor de un 80% de los casos ocurre despus de las 37 semanas (RPM de trmino) El 20% restante se presenta en embarazos de Pretrmino. Es responsable de alrededor de un 10% del total de las muertes perinatales.
Camilo Andrs Amaya Ariza Estudiante.

 La RPM tambin se asocia a un aumento de la morbilidad materna, debido a un significativo incremento en la incidencia de corioamnionitis clnica e infeccin puerperal El nacimiento previo a las 37 semanas cumplidas debe planearse para que ocurra en centros terciarios, con el objeto de proporcionar un cuidado adecuado al recin nacido.

 La RPM suele ocurrir mas en horas de la noche que en el da, seguida del trabajo de parto en una proporcin variable, y el perodo de latencia variar de acuerdo a la edad gestacional Si la edad gestacional es > 36 semanas (Pesos fetales > 2500 gr.) el 79% de las pacientes inician trabajo de parto en las primeras 12 horas y entre el 85 - 95% en las primeras 24 horas. Con una edad gestacional entre 28 y 36 semanas (1000 - 2500 gr.) solo el 51% inician trabajo de parto en las siguientes 24 horas. Con gestaciones menores a 28 semanas, este porcentaje baja al 26%

MORBIMORTALIDAD MATERNOFETAL
La principal complicacin materna es la corioamnionitis El nmero de tactos vaginales, la menor EG y la va del parto son factores importantes, la cesrea aumenta en 10 veces la incidencia de infeccin con respecto al pacto vaginal.

 En el feto las complicaciones van depender de la EG, en los embarazos a trminos o cercano a este. Las infecciones con neumona o sepsis causada por E Coli, Streptococo fecalis, Streptococo no hemolitico y S betahemolitico. Cuando el peso al nacer es mayor de 2500gr la incidencia de sepsis neonatal en la RPM es del 2,0% Si el peso esta entre 2000-2500 gr es del 4,8% Si el peso es inferior a 2000 gr la incidencia se eleva hasta el 20%

 En el embarazo de Pretrmino la complicacin ms importante es la Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) la EMH es responsable directa o indirectamente del alrededor del 56% de la mortalidad perinatal. Otras causas de morbilidad son la mayor frecuencia de presentaciones de pelvis, prolapso de cordn o de partes fetales. Ocurre usualmente con el inicio de las contracciones uterinas con una frecuencia del 0,3 al 1,7% de todos los embarazos con RPM.

Historia clnica: salida abundante de liquido por canal vaginal, se confirmara mediante examen fsico y especuloscopia, evidenciando la amniorrea a travs de canal vaginal. Cuando el dx no es claro , cabe descartar otras causas : incontinencia urinaria, vaginitis, cervicitis, semen, moco cervica.

1. Durante la especulocopia se toma muestra del fondo de saco posterior 2. Se solicitara una prueba de cristalizacin en helecho. 3. La medicin del pH de dicha secrecin: tira de nitrazina (azul oscuro).

Teniendo presente que leucorreas debidas a microorganismos como la gardenella, tambin dan un pH de caractersticas alcalinas , asi mismo cuando hay sangre o antisepticos.

4. Prueba de Tarnier: presionar el fondo uterino y con la mano intravaginal elevar la presentacin. 5. Mtodo de Lanneta: se basa en el calentamiento de una muestra del lquido obtenida del fondo del saco vaginal se coloca en una laminilla si es positiva tendr un color blanco.

Hacer toser o realizar maniobras de Valsalva a la paciente si la sospecha clnica existe puede mejorar el diagnstico. ECOGRAFIA : sugerir existencia de RPM si se observa oligohidramnios.

As mismo sirve : evaluacin bienestar fetal ( verificar ILA), edad gestacional, peso estimado fetal y diagnstico de anomalas congnitas.

 Amnioinfusin
Complejo B (como colorante) diluyendo 2 ml en 8 ml de solucin salina o 1 ml de fluorescena diluido en 9 cc de ss. Se coloca posteriormente una compres estril en perin y se evala posteriormente si hay liquido con colorante en la compresa. Indicadores bioqumicos como la Fibronectina , PROM test. Permite la deteccin de IGFBP-1 (insulin-like growth factor binding protein-1.

Exploramos a la paciente en busca de signos de infeccin. Por riesgo de infeccin no esta indicado el tacto vaginal a menos que haya iniciado trabajo de parto.

Paraclnicos: Hemograma , PCR , urianalisis , entre otros.

La ruptura de membranas se clasifica segn la edad gestacional en la que ocurra: Ruptura de membranas menor de 22 semanas (previable ) Ruptura de membranas de 23 a 31 ( lejos del trmino ) Ruptura de membranas de 32 a 36 semanas ( cerca del trmino ) Ruptura de membranas de ms de 37 semanas (a termino).

CONDUCTA OBSTETRICIA EN LA RPM

DEPENDE DE DIVERSOS FACTORES:

Edad gestacional

Condicin fetal y materna existente al momento de la ruptura de las membranas

Tiempo de la RPM Recursos para la atencin del RN pretrmino (nivel de complejidad neonatal)

TRATAMIENTO:
PREVENTIVO:

Tratamiento de infecciones cervico-vaginales.

Evitar coito (incompetencia stmico - cervical, embarazo mltiple, etc) Suplemento dietario con cido ascrbico Cu Zn?

CURATIVO:
Interrupcin del embarazo dentro de las 12 horas (induccin - cesrea) Antibiticoterapia cefalosporina 1 metronidazol) (ampicilina, amoxicilina, 2 generacin -

CONDUCTA GENERAL CUANDO NO HAY SIGNOS CLNICOS DE INFECCIN OVULAR

Reposo absoluto en cama para prevenir prolapso de cordn

Higiene perineal con antispticos y apsitos esteriles cada 4 horas.

Proscribir TV, especuloscopa diagnstica Evaluacin de corioamnionitis) la dinmica uterina (signo indirecto de

Control y registro de temperatura y pulso cada 6 horas (La hipertermia, taquicardia y la fetidez del lquido amnitico son signos tardos)

Recuento y frmula leucocitaria (para la deteccin precoz de la infeccin) al ingreso y cada 48 72 horas
Antibioticoterapia: ampicilina 500 mg c/6 horas oral durante 7 das.

CONDUCTA SEGN LA EDAD GESTACIONAL

< 26 semanas Amoxicilina c/8 horas por 7 das DU (+) No frenar DU (-) Conducta Expectante

26 a 35 semanas Amoxicilina c/8 horas por 7 das

> 35 semanas

Antibitico (NO)

Maduracin pulmonar

Conducta Expectante

Induccin > 35 semanas y/o corioamnionitis

Induccin a las 12 horas

CONDUCTA ANTE LA INFECCIN OVULAR

Interrumpir la gestacin: dentro de las 24 horas, sin tener en cuenta la edad gestacional.
Vas de interrupcin: depende de las condiciones favorables de induccin o no (agotar los recursos por va vaginal). Extraccin de muestra para cultivo y antibiograma.

Administrar antibitico (ampicilina 2 g IM c/ 6 horas o 6 a 12 g/da IM durante 7 das + gentamicina 3 a 5 mg/Kg/da IM por 7 das)

CONDUCTA GENERAL PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO

Si las condiciones estn dadas induccin oxitocina o prostaglandina Mnimos TV o restringirlos.

Antibiticoterapia
Fracaso induccin operacin cesrea Nacimiento dentro de las 24 horas de decidida la interrupcin del embarazo.

TRATAMIENTO PROPUESTO
Uteroinhibicin:
Betamimticos, sulfato de magnesio, calcioantagonistas.

Indometacina 50mg cada 12hs o supositorios de 100mg cada 24hs durante

72 horas.

Maduracin pulmonar:
Betamentasona 12 mg c/12 horas por 2 das Dexametasona 6 mg c/12 por 2 das

Objetivo
* Disminuir morbi-mortalidad perinatal * Prolongar periodo de latencia.

Antibitico
* Penetrar en tejidos plvicos maternos. * Penetrar en compartimento fetal. * Ampicilina EV * Eritromicina 24 horas * Amoxicilina ms eritromicina *Duracin del tratamiento: controversial....

ANTIBITICO TERAPIA EN RPM

Profilaxis antibitica:
Cesrea: 2 g de cefalexina EV post clampeo de cordn. Trabajo de parto: 2 g de ampicilina EV en caso de: Antecedente de cultivo (+) para Streptococo del grupo B. Fiebre intraparto Antecedente de sepsis neonatal o Streptococo del grupo B Si el trabajo de parto se prolonga mas de 6 horas, continuar con ampicilina 1 g c/6 horas Agregar Gentamicina 160 mg IM c/24 horas Metronidazol 500 mg durante 3 a 5 das

Corioamnionitis:

TRATAMIENTO AB Ampicilina 2gr IV c/6hrss

Gentamicina 5mg/kg de peso corporal IVID

Metronidazol 500 mg IV c/8hrs.

Alternativas: Penicilina G 2 millones UI IV c/6hrss( o vancomicina 1gr IV c/12hrs) Gentamicina igual Clindamicina 900 mg IV c/8hrs( o Cloranfenicol 50 mg/kg IVID

Infeccin Profunda
Penicilina G 2 millones UI IV c/6hrs Gentamicina 5mg/kg de peso corporal IVID Metronidazol 500 mg IV c/8hrs.

Alternativos Penicilina G 6 millones UI c/6hrs + Clindamicina 900 mg IV c/8hrs

Ceftriaxona 2 gr. IV c/ 12 hrs.

CONDUCTA DURANTE EL PUERPERIO Control de signos vitales Involucin uterina y loquios Mantener antibioticoterapia Administrar contractores uterinos

interrumpir la gestacin sin tener en cuenta la edad gestacional

Presenta corioamnionitis malformacin fetal incompatible con la vida, procidencia del cordn muerte fetal.

CONDUCTA NEONATAL Diagnstico y tratamiento del RN pretrmino. Diagnstico y tratamiento de la infeccin neonatal.
a) Examen fsico detallado b) Exmenes complementarios:
Cultivo bacteriolgico de piel, conducto auditivo externo y faringe. Cultivo de sangre del cordn umbilical.

Recuento y frmula leucocitaria.

Rx de trax.