GUIA DE PRACTICA CLINICA

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS DE TUBERCULOSIS PULMONAR

DRA. MARIAN DEL R. YEE GASTELUM

LA TUBERCULOSIS PULMONAR ES UN PROBLEMA VIEJO Y PERMANENTE DE SALUD PUBLICA MUDIAL, DONDE SE CALCULA QUE EL 32% DE LA POBLACION HA TENIDOUNA INFECCION POR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

SU INCIDENCIA MUNDIAL ES DE 8 A 10 MILLONES DE CASOS X AO, Y 1.6 MILLONES DE DEFUNCIONES X AO. EN AFRICA LOS CASOS SE HAN CUADRUPLICADO DESDE 1990 DEBIDO A LA CO-INFECCION CON EL VIH.

EN MEXICO, SU INCIDENCIA VARIA DE ACUERDO A LA ENTIDAD FEDERATIVA: GUNAJUATO PRESENTA UNA TASA DE 5/100.000 HABITANTES Y TAMAULIPAS Y BAJA CALIFORNIA 38/100.000 HBT.

DEFINICION: La tuberculosis pulmonar (TBP) es una enfermedad infecto-contagiosa, producida por mycobacterias del complejo M. tuberculosis, que afecta el parnquima pulmonar con alto grado de contagiosidad, pero que sin embargo es prevenible y curable

La enfermedad se transmite mediante la forma pulmonar, la cual se da con ms frecuencia que las otras formas clnicas (85%).

GRUPOS DE RIESGO: Menores de 5 aos Diabticos Personas con antecedentes de haber consumido medicamentos inmunosupresores Embarazadas Personas con VIH+/SIDA

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR LA ENFERMEDAD ACTIVA

a) Personas que conviven en un ambiente cerrado y mal ventilado con alguien que tiene la enfermedad b) Personas inmunosuprimidas por enfermedades como VIH/SIDA, diabetes mellitus, desnutricin, cncer y/o por uso de medicamentos esteroides o inmunosupresores c) Residentes en asilos, albergues o instituciones penales

d) Indigentes, alcohlicos y adictos a drogas intravenosas

MANIFESTACIONES CLNICAS La sintomatologa ms frecuente es la tos seca o con expectoracin consistente de mas de 3 semanas, la cual puede estar acompaada de sangre (hemopticos), adems de: Fiebre intermitente (generalmente vespertina o nocturna) Diaforesis, astenia, adinamia y prdida de peso Disnea Se debe de realizar una Historia clnica completa

Aunque la exploracin fsica no muestra datos especficos, se debe hacer adecuadamente (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin).

Diagnstico Basilifero
Se debe realizar baciloscopas (serie de 3) en la expectoracin de toda persona que presente tos y expectoracin inexplicable durante dos semanas o ms

El diagnstico se realiza con al menos una baciloscopa positiva en serie de tres; sin embargo, un resultado negativo, no excluye el diagnstico de tuberculosis.

Aunque no existe un patrn radiolgico caracterstico, los hallazgos en la telerradiografa de trax ms frecuentes son: Cavernas en lbulos superiores Condensaciones pulmonares [neumnicas] Derrame pleural Imagen miliar o de mijo Ensanchamiento mediastinal Cavernas en lbulos inferiores (frecuentes en inmunosuprimidos)

Tratamiento El principal objetivo del tratamiento es curar al enfermo e interrumpir la cadena de transmisin.
El tratamiento acortado de la TBP Incluye los siguientes frmacos DOTBAL*: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y Etambutol (E), los cuales debern administrarse durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas. Fase bactericida o fase intensiva: 60 dosis (de lunes a sbado con HRZE) Fase esterilizante o de continuacin: 45 dosis (intermitente, 3 veces a la semana, con HR,

LA IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ES EL PUNTO CLAVE PARA LLEVAR A LA CURACIN AL PACIENTE, YA QUE LAS CONSECUENCIAS DE SU ABANDONO PUEDEN SER:

1. EL PACIENTE TENDRA UNA POBRE OPORTUNIDAD DE CURAR

2. EL PACIENTE PERMANECERA INFECCIOSO Y PODRA TRANSMITIR LA INFECCIN 3. EVOLUCIONARA HACIA LA MULTIRRESISTENCIA.

FACTORES DE RIESGO PARA EL ABANDONO DEL TRATAMIENTO

TIEMPO DE TRASLADO A LA CLINICA
ALCOHOLISMO Y/O DROGADICCIN. FALLA DE ADERENCIA AL TRATAMIENTO EN OTRAS ENFERMEDADES CRONICAS

DISCAPACIDAD FISICA/MENTAL
FALTA DE REDES DE APOYO TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE O PERSISTENTE

FACTORES SOCIALES Y ECONOMICOS

DEL SISTEMA DE SALUD Y DEL PERSONAL DE SALUD PACIENTES ASINTOMATICOS ESQUEMA TERAPEUTICO COMPLEJO AISLAMIENTO DEBIDO A ESTIGMATIZACION

ATENCION EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

1. ENFERMO CON TOS DE >2 SEMANAS CON TOS PRODUCTIVA. 2. SOLICITAR BACILOSCOPIA (EN MENORES DE 10 AOS SOLICITAR LAVADO GASTRICO CON 20 ML SOLICION SALINA) Y RX DE TORAX 3. SI LA BACILOSCOPIA EN NEGATIVA, PERO RX CON IMAGEN SUGETIVA A TB, Y LA CLINICA PERSISTE SE DX COMO TB.

4. ESTUDIO DE CONTACTOS BASILOSCOPIAS 1 MUESTRA.

5. INCAPACIDAD HASTA POR 30 DAS, HASTA REPORTE DE BACILOSCOPIA NEGATIVA O MEJORIA DE CLINICA. 6. ENVIO A EPIDEMIOLOGIA PARA NOTIFICACION DEL CASO Y A MEDICINA PREVENTIVA PARA INICIAR CON TRATAMIENTO. 7. CITAS MENSUALES PARA DETERMINAR SU ESTADO CLINICO, APEGO AL TRATAMIENTO Y DETERMINAR FACTORES DE RIESGO PARA ABANDONO DE TRATAMIENTO.

ATENCION EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

8. ES INDISPENSABLE EFECTUAR EL SEGUIMIENTO CLINICO Y RADIOLOGICO EN FORMA ESTRECHA, PARA DETECTAR EN FORMA OPORTUNA COMPLICACIONES O FRACASO TERAPEUTICO QUE REQUIERAN DE OTRO TIPO DE INTERVENCIONES. 9. REFERENCIA A 2DO NIVEL EN EVIDENCIA DE FALTA DE RESPUESTA CLINICA Y PERSISTENCIA DE POSITIVIDAD BACTERIOLGICA EN LAS MUESTRAS DE ESPUTOS A PESAR DE TRATAMIENTOFARMACOLOGICO ADECUADO. PACIENTES CON VIH O SIDA Y COINFECCIN CON TBP 10. MONITORIZAR MENSUALMENTE, BACTERIOLOGICAMENTE PARA EVALUAR LA RESPUESTA TERAPEUTICA DE PERSISTIR POSITIVIDAD EN MAS DE 4 MESES SE CONSIDERA FRACASO TERAPEUTICO Y SE DEBERA DE EVALUAR EL TRATAMIENTO ANTIFIMICO O SOLICITUD DE CULTIVO DE ESPUTO (EPIDEMIOLOGIA)

ATENCION EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

11. MONITORIZAR PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO BIMENSUAL 2, 4 Y 6 MES. 12.AL TERMINO DEL TRATAMIENTO NO SE DARA DE ALTA AL PACIENTE, SE DEBERA DE REALIZAR CONTROL SEMESTRAL POR 1 AO. 13.SOLICITAR LA INTERVENCION DEL DEPTO. DE EPIDEMIOLOGIA CUANDO UNO DE LOS CONTACTOS RESULTEN POSITIVOS, CUANDO SE MANTEGA POSITIVO POR MAS DE 4 MESES, DE FALLA TERAPEUTICA.